月班組級(jí)培訓(xùn)事故反思與案例分析

1、事故反思與案例分析 （一） 連 云 港 港 口 集 團(tuán) 2019年5月安全教育系列教材之 前 言 安全生產(chǎn)是企業(yè)永恒的主題。近年來(lái)，集團(tuán)發(fā)生了多起亡人事故，尤其是2019年安全生產(chǎn)形勢(shì)更加嚴(yán)峻，先后發(fā)生了6起亡人事故，給港口發(fā)展造成了嚴(yán)重的影響，付出了沉痛代價(jià)。這里將從事故的致因理論入手，對(duì)2019年以來(lái)集團(tuán)范圍發(fā)生的7起亡人事故進(jìn)行分析反思，旨在通過(guò)這些發(fā)生在身邊的血淋淋的教訓(xùn)，進(jìn)一步教育警醒廣大干部職工，切實(shí)提高安全生產(chǎn)意識(shí)和防范事故的能力，結(jié)合工作實(shí)際落實(shí)好防范措施，遏制各類事故的發(fā)生，堅(jiān)決打贏今年安全生產(chǎn)的翻身仗。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸人身傷害事故致因理論人的不安

2、全行為（違章）物的不安全狀態(tài)（隱患）構(gòu)成事故的兩大因素隱患觸發(fā)性違章事故結(jié)論：安全為天 警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸時(shí) 間人的運(yùn)動(dòng)軌跡物的運(yùn)動(dòng)軌跡空間距離傷害事故的“軌跡交叉理論”傷害事故安全為天 請(qǐng)共同思考一下：要想避免傷害事故的發(fā)生應(yīng)該怎樣做呢？1、控制人的不安全行為（杜絕違章）防范事故2、控制物的不安全狀態(tài)（消除隱患）3、防止人、物發(fā)生時(shí)空交叉（人機(jī)物分離）警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天 這下就可以理解，安全管理過(guò)程中為什么要嚴(yán)歷打擊“三違”行為，為什么要深入持久地進(jìn)行隱患排查治理，為什么要進(jìn)行人機(jī)分離、區(qū)域封閉的管控。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天案例分析警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天智者用教訓(xùn)避免鮮血愚者

3、用鮮血驗(yàn)證教訓(xùn) 案例一 2019年1月8日22時(shí)15分，新陸橋公司34泊位“天空”輪2艙吊裝載機(jī)下艙，裝卸勞務(wù)公司裝卸二隊(duì)東2班工人高某（男，29歲）和另一名工人負(fù)責(zé)下艙摘鉤，當(dāng)準(zhǔn)備下艙時(shí)，發(fā)現(xiàn)未帶防護(hù)繩，于是這名工人回去拿防護(hù)繩，而高某卻獨(dú)自一人下艙，并站在艙內(nèi)貨物坡面上。這時(shí)，身后礦砂突然坍塌將其掩埋，當(dāng)班其他工人發(fā)現(xiàn)后立即施救，約20分鐘后將高某扒出，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。 警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天礦砂坡面人礦砂坡面警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天“1.08”事故示意圖警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天事故原因分析事故的直接原因： 高某在未采取防護(hù)措施的情況下擅自進(jìn)入船艙，且站在貨物坡面上（人的不安全

4、行為）事故的間接原因： 艙內(nèi)貨物留有致人傷害的高頭（物的不安全狀態(tài)）。事故的其他原因： 應(yīng)急救援措施不及時(shí)、不到位，失去了最佳救援時(shí)機(jī)。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天事故反思一、班組派工前是否根據(jù)工作任務(wù)有針對(duì)性地布置了安全措施？舉一反三 你的班組是否根據(jù)不同工作性質(zhì)和作業(yè)內(nèi)容保證每個(gè)工班作業(yè)前都進(jìn)行了安全防范措施的布置？是否進(jìn)行了過(guò)程的檢查和動(dòng)態(tài)控制？警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天二、為什么下艙作業(yè)前工人沒(méi)有及時(shí)配備防護(hù)繩？ 你的班組每個(gè)人、每項(xiàng)作業(yè)是否都按操作規(guī)程和制度標(biāo)準(zhǔn)采取了防護(hù)措施？舉一反三事故反思 你的班組成員是否都掌握了相關(guān)作業(yè)的安全操作規(guī)程？班組成員是否還存在其他違章

5、情況？每一次的違章是否及時(shí)進(jìn)行了制止和考核？三、死者為什么會(huì)擅自獨(dú)自下艙？警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天舉一反三 “三違”行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%以上的事故都是由違章造成的，可見(jiàn)其危害性。所以，要想搞好安全生產(chǎn)，避免事故發(fā)生，必須從杜絕違章做起。幫助理解事故反思舉一反三 你的班組是否貫徹了“四不傷害”的原則？班組工作范圍是否存在“單兵作業(yè)”情況？如果存在怎樣采取防范措施？四、配合作業(yè)的人員是否進(jìn)行了提醒？什么是“四不傷害”原則？自己不傷害自己自己不傷害他人自己不被他人傷害保護(hù)他人不被傷害新的要求警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天 駕馭安全生產(chǎn)不僅需要良好的安全意識(shí)，還需要過(guò)硬的操作技能

6、和辨識(shí)、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急處置的能力，就象三駕馬車，需要齊頭并進(jìn)才能安全到達(dá)。安全意識(shí)是前提、操作技能是基礎(chǔ)、辨識(shí)和應(yīng)急能力是保障，這三方面內(nèi)容綜合起來(lái)就是“安全素質(zhì)”，抓素質(zhì)提升才能從根本上防范事故。事故反思舉一反三 你的班組成員是否具備針對(duì)不同作業(yè)項(xiàng)目和環(huán)境進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急處置的能力？是否能結(jié)合工作性質(zhì)組織進(jìn)行經(jīng)常性的應(yīng)急救援知識(shí)的交流學(xué)習(xí)或演練？五、人員是否具備風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和應(yīng)急處置的能力？警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天幫助理解防范措施 1、熟悉所從事作業(yè)（工作）的流程、方法、規(guī)章、崗位職責(zé)、操作規(guī)程等內(nèi)容，不能減化工作程序、省略工作步驟（須按章操作）。 2、任何情況下對(duì)所處的環(huán)境進(jìn)行自覺(jué)、主動(dòng)地

7、確認(rèn)（包括過(guò)程、動(dòng)態(tài)的確認(rèn)），盡可能處于安全位置。確需在危險(xiǎn)環(huán)境下作業(yè)時(shí)，要提前掌握應(yīng)急處置和逃生的方法。 3、盡可能減少“單兵作業(yè)”的情況，配合作業(yè)的人員間要保持“默契”，相互監(jiān)護(hù)和提醒。確需一個(gè)人完成的工作，一是在布置工作任務(wù)時(shí)要督促和提醒，二是提高自我防護(hù)意識(shí)，三是進(jìn)行過(guò)程中的檢查督促。 4、在工作過(guò)程中，須做到上道工序?yàn)橄碌拦ば颉胺?wù)”，盡可能消除事故隱患，把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天案例二 2019年3月28日17時(shí)，騰翔車隊(duì)駕駛員吳某某駕駛云港B0011號(hào)重型自卸貨車沿港口58泊位南北通道由南向北行駛至兩航貨場(chǎng)路口處向右轉(zhuǎn)彎時(shí)，該車右前側(cè)與由南向北行駛的蘇GGT087

8、兩輪摩托車車頭相撞，致摩托車駕駛員周某（男，1985年出生，東源公司門(mén)機(jī)隊(duì)職工）摔倒，重型自卸車的右后輪碾壓摩托車及周某身體致其當(dāng)場(chǎng)死亡。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天自卸車摩托車鋼板電纜溝傷害事故“3.28”事故模擬示意警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天事故原因分析事故的直接原因 周某違反規(guī)定騎摩托車進(jìn)行作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)道路環(huán)境確認(rèn)不到位，未提前采取避讓措施。事故的間接原因 自卸車行駛過(guò)程中對(duì)道路車輛情況未了解掌握清楚，存在盲目轉(zhuǎn)向情況。事故的其他原因 東源公司用鋼板覆蓋電纜溝，替代損壞的溝蓋板，造成摩托車打滑失控。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天反思與防范 1、嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，不

9、使用港區(qū)禁止的交通工具進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。 2、任何情況下對(duì)所處的環(huán)境進(jìn)行自覺(jué)、主動(dòng)地確認(rèn)（包括過(guò)程、動(dòng)態(tài)的確認(rèn)），盡可能處于安全位置。確需在危險(xiǎn)環(huán)境下作業(yè)時(shí)，要提前掌握應(yīng)急處置和逃生的方法。 3、對(duì)問(wèn)題、隱患整改時(shí)必須保證措施的科學(xué)合理有效，不得采取臨時(shí)應(yīng)付性措施，防止“在整改隱患的同時(shí)又制造了隱患”的情況發(fā)生。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天案例三 2019年4月1日21時(shí)30分，東源公司裝載機(jī)司機(jī)趙某（男，21歲，興港人力資源公司勞務(wù)派遣工）通過(guò)直梯下到58泊位“烏索爾11”輪2艙艙底，駕駛14#裝載機(jī)進(jìn)行清艙作業(yè)。22時(shí)30分，現(xiàn)場(chǎng)人員發(fā)現(xiàn)無(wú)法聯(lián)系到趙某后，立即組織人員尋找，于22時(shí)40分，搜救人

10、員發(fā)現(xiàn)趙某倒在該艙后部旋梯上，當(dāng)即送往紅十字醫(yī)院搶救，4月2日1時(shí)20分，醫(yī)院認(rèn)定趙某為煤氣中毒經(jīng)搶救無(wú)效死亡。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天“4.1”事故模擬示意船艙直梯層臺(tái)螺旋暗梯有毒有害氣體人中毒事故警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天反思與防范 1、任何作業(yè)要堅(jiān)持“原上原下、原進(jìn)原出”的原則，尤其是新的作業(yè)環(huán)境下更要注意，不得圖省事、怕麻煩而走“捷徑”（有時(shí)候這就是不歸路?。?。 2、進(jìn)入密封或陌生的空間、區(qū)域，在未檢測(cè)或確認(rèn)之前不得擅自進(jìn)入，防止有毒有害氣體傷害和其他意外。 3、配合作業(yè)的人員之間要保持經(jīng)常性的聯(lián)系溝通，做到互保共保，作業(yè)結(jié)束或中途離開(kāi)時(shí)要清點(diǎn)確認(rèn)人數(shù)，不要出現(xiàn)“落單”情況。警鐘長(zhǎng)鳴

11、 防微杜漸安全為天案例四 2019年7月23日，興港人力公司派遣司機(jī)張某某（男，1989年出生），駕駛東源公司36號(hào)裝載機(jī)在東天華貨場(chǎng)卸四線進(jìn)行清理作業(yè)，08：50，當(dāng)由東向西回空倒車過(guò)程中突然向左轉(zhuǎn)向，導(dǎo)致裝載機(jī)尾部撞到在卸四線邊上由西向東行駛的用于撿雜的工程斗車駕駛室，造成駕駛員于某某（女，1971年出生）頭部受傷，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天卸車線小斗車裝載機(jī)倒車碰撞事故警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天這就是忽視安全的代價(jià)。用生命換來(lái)的教訓(xùn)，不能再用鮮血去驗(yàn)證了。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天反思與防范 1、生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程要堅(jiān)持“生產(chǎn)指揮一個(gè)頭”的原則，做

12、到“三個(gè)必須”（即現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)必須納入調(diào)度計(jì)劃之中、任何形式的操作必須有調(diào)度的指令、一切生產(chǎn)必須覆蓋在安全監(jiān)管的范圍內(nèi)）。 2、各類作業(yè)均須進(jìn)行經(jīng)常性地檢查確認(rèn)，尤其是過(guò)程、動(dòng)態(tài)確認(rèn)。 3、人員和車輛不得進(jìn)入裝載機(jī)等大型流動(dòng)機(jī)械作業(yè)范圍（存在盲區(qū)）。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天案例五 2019年8月26日5時(shí)55分許，建安公司港作分公司一隊(duì)六班工人趙某（男，23歲）配合東泰港務(wù)分公司3#正面吊在24泊位后場(chǎng)吊運(yùn)出口火車箱作業(yè)過(guò)程中，趙某頭部被相鄰兩節(jié)火車箱體擠壓，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天 火車廂人警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天“8.26”事故模擬示意反思與防范 1、任何情況下對(duì)所處的環(huán)

13、境進(jìn)行自覺(jué)、主動(dòng)地確認(rèn)（包括過(guò)程、動(dòng)態(tài)的確認(rèn)），盡可能處于安全位置，不得站在死角位置。確需在危險(xiǎn)環(huán)境下作業(yè)時(shí)，要提前掌握應(yīng)急處置和逃生的方法。 2、人機(jī)配合作業(yè)時(shí)，指揮人員必須做到對(duì)作業(yè)過(guò)程和環(huán)境全面掌握，經(jīng)確認(rèn)安全后再實(shí)施指揮，不得憑經(jīng)驗(yàn)盲目指揮。 3、把“四不傷害”的要求真正落到實(shí)處，在自己遵章守紀(jì)的基礎(chǔ)上，提醒、監(jiān)督、制止他人的違章行為，杜絕習(xí)慣性違章現(xiàn)象。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天案例六 2019年11月8日12時(shí)40分，東聯(lián)公司汽運(yùn)隊(duì)駕駛員陳某（男，42歲）駕駛云港A0252號(hào)重型普通貨車（空載）沿東聯(lián)公司港前路由東向西行駛至二碼頭東側(cè)路口向右轉(zhuǎn)彎時(shí)，該車右側(cè)車身中部與沿港前路由東向

14、西行駛的房某某所騎的自行車相刮，致房某某摔倒被該車碾壓，致當(dāng)場(chǎng)死亡。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天自行車汽車汽車碰撞事故警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天原因分析直接原因 陳某駕駛機(jī)動(dòng)車輛上道路行駛，違反交通法律法規(guī)，對(duì)道路環(huán)境確認(rèn)不到位，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。間接原因 1、東聯(lián)公司對(duì)事故隱患防范整改不力。云港A0252號(hào)重型普通貨車制動(dòng)系統(tǒng)不靈，且車輛側(cè)防護(hù)措施不到位，沒(méi)有得到及時(shí)整改。 2、東聯(lián)公司安全教育培訓(xùn)不到位，貨車駕駛員陳某安全意識(shí)不強(qiáng)，在機(jī)動(dòng)車輛行駛過(guò)程中確認(rèn)不夠。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天防范措施 1、按照“四不放過(guò)”原則，舉一反三，認(rèn)真、全面地分析事故原因，

15、剖析主觀上的問(wèn)題、查找客觀上的隱患、整改管理上的缺陷，深刻吸取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生。 2、認(rèn)真組織開(kāi)展隱患排查和危險(xiǎn)有害因素的辨識(shí)活動(dòng)，及時(shí)整改事故隱患，采取切實(shí)有效的措施，全面落實(shí)“四不傷害”的管理要求。 3、加強(qiáng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作，切實(shí)提高職工的安全生產(chǎn)意識(shí)，掌握并嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)及公司的各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度。 4、切實(shí)加強(qiáng)港區(qū)道路交通安全管理，合理安排作業(yè)機(jī)械、車輛、人員及車輛的行駛路線，理順現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)秩序，最大限度地減少交叉作業(yè)，有效控制現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)環(huán)境。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天案例七 2019年2月8日0:20分左右，新陸橋公司12道進(jìn)行鐵礦砂裝火車作業(yè)，流機(jī)隊(duì)司機(jī)姚某（男，25

16、歲）駕駛3號(hào)平車機(jī)，在12道西側(cè)由南向北平車至第三節(jié)車時(shí)，通過(guò)鉤車門(mén)方式處理該節(jié)車東側(cè)小車門(mén)外漲過(guò)程中，將裝卸勞務(wù)公司第二分公司工人吳某某（男，43歲）碰倒，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天火車廂大臂人“2.8”事故示意圖警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天原因分析直接原因勞務(wù)公司指揮手陳某某在指揮人、機(jī)配合作業(yè)中，未確認(rèn)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)是否安全的情況下，未要求平車機(jī)停止鉤門(mén)作業(yè)；吳某某違規(guī)操作。間接原因1、勞務(wù)公司班長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和指揮不當(dāng)，未意識(shí)到平車機(jī)鉤門(mén)作業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，未采取現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管措施。2、新陸橋公司指導(dǎo)員對(duì)工人的錯(cuò)誤請(qǐng)示未加制止；平車機(jī)司機(jī)在指導(dǎo)員未到現(xiàn)場(chǎng)的情況下，實(shí)

17、施了用平車機(jī)“鉤門(mén)”作業(yè)。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天防范措施1、全面查找管理上的缺陷，梳理、完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，進(jìn)一步加強(qiáng)全員安全知識(shí)和崗位操作技能培訓(xùn)，切實(shí)提高安全防范意識(shí)和能力。2、涉及勞務(wù)用工的裝卸單位，要針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的特殊性，加強(qiáng)溝通聯(lián)系，建立安全生產(chǎn)聯(lián)合管理、定期分析隱患治理工作機(jī)制。3、加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，落實(shí)“一崗雙責(zé)”制度和“三個(gè)必須”原則，從加強(qiáng)對(duì)管理人員的管理入手，延伸到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的每一個(gè)崗位，確保每一個(gè)區(qū)域、每一個(gè)環(huán)節(jié)都處于有效地安全監(jiān)管之中。4、按照“四不放過(guò)”的原則，舉一反三地深入進(jìn)行事故隱患排查和整改，修改完善各類作業(yè)的裝卸規(guī)程，嚴(yán)禁使用平車機(jī)鉤門(mén)作業(yè)和其他無(wú)操作規(guī)程的作業(yè)。5、要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，強(qiáng)化安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)和安全預(yù)控措施的落實(shí)。警鐘長(zhǎng)鳴 防微杜漸安全為天2019年發(fā)生的幾起事故特點(diǎn) 一是事故多發(fā)生在下班前期或臨近收工休息時(shí)段，這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)人員容易出現(xiàn)疲憊、大意和松懈。 二是事故多發(fā)生在節(jié)假日及夜間（夜班）作業(yè)期間，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管薄弱。 三是事故多造成外協(xié)工受到傷害，外協(xié)工是事故傷亡的主要群體，這也是近年