功能性腹痛綜合征

1、第一節(jié)概述功能性腹痛綜合征(Functionalabdominalpainsyndrome,FAPS)是一類持續(xù)的或近乎持續(xù)的腹部疼痛疾病，癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月并伴有部分日?；顒?dòng)能力的喪失，1為功能性胃腸病中的一種，由羅馬工作組定義。2同其他功能性胃腸病一樣，尚無引起這些癥狀器質(zhì)性或生化方面異常的客觀證據(jù)。FAPS是羅馬診斷系統(tǒng)中唯一獨(dú)立為一類的功能性胃腸病。FAPS的病理生理機(jī)制之所以特殊，是因?yàn)樘弁粗饕烧?nèi)臟輸入信號(hào)在中樞感覺系統(tǒng)放大引起，而非來自腹腔臟器或其他器官增強(qiáng)的外周刺激。的出現(xiàn)與內(nèi)源性疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)的改變密切相關(guān)包括下行性疼痛調(diào)節(jié)功能障礙及皮質(zhì)疼痛調(diào)節(jié)回路。FAPS病人很少或沒有

2、胃腸道功能的紊亂，其癥狀與食物攝入及排便等生理活動(dòng)同樣無關(guān),并常合并精神疾病，事實(shí)上是“正常腸道功能的知覺異常”。因此，雖然疼痛發(fā)生在腹部，但疼痛的本質(zhì)及程度主要由認(rèn)知及情感中心控制。明確這一概念是理解FAPS的臨床表現(xiàn)、病理生理、診斷和治療的核心。的診斷以陽性癥狀標(biāo)準(zhǔn)、長(zhǎng)期存在的癥狀史及無報(bào)警征象為基礎(chǔ)，并根據(jù)報(bào)警征象的存在與否決定是否做進(jìn)一步的診斷評(píng)估。成功的治療方法是基于良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系基礎(chǔ)上的社會(huì)-心理-生物模式。治療方法包括非藥物治療及藥物治療，這些治療方法可以通過不同方式聯(lián)合以取得強(qiáng)化治療效果。FAPS病人很多方面與重度IBS患者相似。重度IBS相比一般IBS顯示出較多的中樞神經(jīng)

3、系統(tǒng)障礙、更多受社會(huì)心理因素的調(diào)節(jié)、與精神病理因素及軀體癥狀和綜合征的關(guān)系更大。由于有關(guān)FAPS的文獻(xiàn)資料極少，在很多方面，具有社會(huì)心理障礙的嚴(yán)重疼痛的IBS可視為FAPS的替代情況。沒有專門針對(duì)FAPS的流行病學(xué)研究，能夠區(qū)分FAPS和IBS的有關(guān)流行病學(xué)的功能性胃腸病的相關(guān)研究也很少。一份早期的由Drossman等人利用羅馬I診斷標(biāo)準(zhǔn)完成的美國(guó)家庭流行病學(xué)研究報(bào)道美國(guó)全國(guó)患病率為1.7%。一份加拿大的利用羅馬II標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告的患病率為0.5%,般認(rèn)為羅馬II標(biāo)準(zhǔn)比羅馬I標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格，3這可能部分解釋了這些研究結(jié)果的差別。由于這些調(diào)查問卷并沒有納入FAPS的所有診斷標(biāo)準(zhǔn)，如與疼痛相關(guān)聯(lián)的日常活動(dòng)能

4、力的喪失，所以這些數(shù)據(jù)可能被高估。在一個(gè)具有代表性的成人猶太人口研究中，F(xiàn)APS的患病率僅為0.1%，但FAPS連同非特異性腹痛的患病率為0.8%FAPS的性別分布同樣不清楚。美國(guó)的研究中男女比例為1：1.5，而加拿大的研究則發(fā)現(xiàn)男女比例無差別。在以色列的研究中，幾乎所有的有功能性腹痛綜合征或非特異性功能性腹痛的受訪者均為女性。雖然假設(shè)FAPS同IBS及許多其他慢性綜合征在女性中更常見比較合理，但還沒有證明這一假設(shè)的數(shù)據(jù)資料。國(guó)內(nèi)尚無有關(guān)FAPS的流行病學(xué)資料。功能性腹痛綜合征具有很咼的醫(yī)療服務(wù)利用率包括門診、內(nèi)鏡檢查及腹部/盆腔手術(shù)。同時(shí)他們具有較高的曠工率，F(xiàn)APS對(duì)衛(wèi)生資源的利用可能類似

5、于重度IBS。第二節(jié)病因與發(fā)病機(jī)制FAPS病因及及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為中樞敏感化所致的正常傳入信號(hào)的易化放大起主導(dǎo)作用。慢性疼痛是一種涉及感覺、情感和認(rèn)知的多重體驗(yàn)，可能存在在傳入神經(jīng)、脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)水平的神經(jīng)生理功能異常。大部分的功能性疾病如IBS,存在腸道異?；蛟鰪?qiáng)的外周輸入信號(hào)，這些信號(hào)可能與食物、早期生活事件、應(yīng)激、腸道黏膜炎癥、月經(jīng)、既往手術(shù)史和急性腸道感染相關(guān)。輸入信號(hào)在脊髓和大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)放大，并受遺傳及社會(huì)心理因素的調(diào)節(jié)和強(qiáng)化，從而導(dǎo)致中樞過敏和警覺過度，這為病人痛苦體驗(yàn)的核心。有兩種說法可解釋對(duì)疼痛的感知。其一，機(jī)械敏感性主要腸道傳入通路對(duì)各種刺激做出反應(yīng)并以過高

6、的頻率傳入，這解釋為中央傷害性感受；其二，精確信息由正常功能性傳入通路傳入，在脊髓和大腦中樞被錯(cuò)譯而引起痛覺。第一種解釋反應(yīng)了痛覺的外周部分，而第二種解釋反應(yīng)了痛覺的中樞部分。至今仍無明確的關(guān)于FAPS方面的神經(jīng)生理學(xué)研究結(jié)論，但中樞敏感化導(dǎo)致的神經(jīng)性疼痛為最可能的發(fā)病機(jī)制。中樞敏感化以對(duì)刺激的感覺閾值降低、反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)及強(qiáng)度增加為特征，并且背角神經(jīng)元的機(jī)械敏感性感受區(qū)域擴(kuò)大。外周情況如腹部手術(shù)、妊娠和分娩所致的盆腔神經(jīng)叢損傷、病毒感染等導(dǎo)致的各種類型的神經(jīng)損傷能向脊髓提供持續(xù)的傳入信號(hào)，從而保持持續(xù)狀態(tài)的中樞敏感化。4患者癥狀為持續(xù)性的且與生理事件無關(guān)及低劑量的三環(huán)類抗抑郁藥即可明顯改善的癥

7、狀同樣表明中樞神經(jīng)性疼痛為可能的病理生理學(xué)過程。常合并有焦慮、抑郁和軀體化障礙等精神疾病及重度抑郁癥患者常半有慢性腹痛這一事實(shí)說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)在疼痛調(diào)節(jié)改變中的主導(dǎo)作用。但這并不排除在其他神經(jīng)性疼痛的情況下，外周因素起啟動(dòng)或維持慢性疼痛狀態(tài)作用的可能，但還沒有科學(xué)證據(jù)支持這一機(jī)制。下行性疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)（阿片類、5-羥色胺和去甲腎上腺素通路）起源于不同的腦干區(qū)域并調(diào)節(jié)脊髓的興奮性。據(jù)推測(cè)患者的各種慢性疼痛綜合征包括纖維肌痛和等通過傷害性刺激以激活內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)或表現(xiàn)出一種易化和抑制系統(tǒng)之間的不平衡。最近進(jìn)行的利用功能性腦成像技術(shù)證實(shí)患者存在腦皮層系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)和腦干活動(dòng)異常，這些發(fā)現(xiàn)與患者特征

8、性的認(rèn)知和復(fù)制功能異常是一致的。疼痛抑制和去抑制穩(wěn)態(tài)的受損可能與內(nèi)側(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)至背角的環(huán)路的5-羥色胺、去甲腎上腺素、內(nèi)啡肽和其他神經(jīng)肽的活性下降有關(guān)。我們最近報(bào)道的因非疼痛婦科疾病行擇期婦科手術(shù)的婦女術(shù)后3到12月發(fā)生腹痛的例數(shù)顯著比非手術(shù)對(duì)照組要多，5沒有與手術(shù)相關(guān)的變量或生理變量來預(yù)測(cè)這種腹痛的發(fā)生，唯一的可預(yù)測(cè)這種腹痛發(fā)生的變量為心理因素。雖然這些婦女沒有診斷為FAPS，但研究的結(jié)果提示新發(fā)的腹痛同F(xiàn)APS一樣，與認(rèn)知和情感信號(hào)的傳入在中樞放大有關(guān)，而非外周因素引起。腦成像研究表明性虐待和受心理應(yīng)激變化調(diào)節(jié)的疼痛傳入信號(hào)的去抑制有關(guān)。雖然FAPS與IBS有很多類似的臨床特征，如難以解

9、釋的慢性腹痛，但FAPS和IBS的發(fā)病機(jī)制是不同的。應(yīng)激誘導(dǎo)的內(nèi)臟感覺改變是IBS發(fā)生的重要機(jī)制，而FAPS在應(yīng)激前后內(nèi)臟痛覺感覺域無變化。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRF）在應(yīng)激時(shí)在外周及中樞釋放,刺激肥大細(xì)胞脫顆粒并促進(jìn)5-羥色胺的釋放、激活腦干藍(lán)斑，提高內(nèi)臟敏感性，在內(nèi)臟疼痛閾值的下降中發(fā)揮重要作用，但由于內(nèi)臟疼痛刺激和CRF同時(shí)作用才能降低內(nèi)臟疼痛閾值，所以它是IBS發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)因素，但在FAPS中可能不起作用。FAPS患者對(duì)無害性直腸生理性擴(kuò)張敏感性降低，進(jìn)一步說明FAPS有著與IBS不同的發(fā)病機(jī)制。大部分的輕至中度IBS患者有相當(dāng)程度的外周信號(hào)傳入，而FAPS患者癥狀均較嚴(yán)重，

10、主要和中樞病理生理相關(guān).。和FAPS相關(guān)的中樞作用變量包括中樞去抑制作用、生活不良性應(yīng)激、軀體化、焦慮障礙、抑郁、較差的心理應(yīng)對(duì)技巧、適應(yīng)不良性認(rèn)知、虐待等。與IBS相比，F(xiàn)APS疼痛調(diào)節(jié)改變的主要機(jī)制在于抑制受損和改變的起源于前額葉皮層、扣帶回皮層和其他邊緣結(jié)構(gòu)的中樞門控機(jī)制介導(dǎo)的正常調(diào)節(jié)傳入信號(hào)的易化放大。6最近的一項(xiàng)小群體成年IBS患者和FAPS患者的對(duì)比的生理學(xué)研究支持這一機(jī)制。研究者發(fā)現(xiàn)IBS患者對(duì)較低的直腸球囊擴(kuò)張刺激閾值過敏，而FAPS對(duì)同一刺激感覺閾值并未降低。7第三節(jié)臨床表現(xiàn)FAPS類似于美國(guó)出版的精神神經(jīng)病診斷統(tǒng)計(jì)分冊(cè)第4版（DSM-W）中的精神病學(xué)診斷軀體形式疼痛障礙，同

11、重度IBS臨床表現(xiàn)也有很多相似之處，其中腹痛始終為FAPS最主要、最突出的臨床表現(xiàn)。1,13一、腹痛腹痛為持續(xù)的、近乎持續(xù)的或至少反復(fù)經(jīng)常出現(xiàn)，相當(dāng)部分的腹痛開始于童年時(shí)期。腹痛涉及區(qū)域較大而定位不準(zhǔn)確，通常與進(jìn)食、排便和月經(jīng)等生理事件無關(guān)或僅偶爾有關(guān)。腹痛同時(shí)伴有其他軀體化癥狀。二、日?；顒?dòng)能力部分喪失患者常因FAPS而導(dǎo)致曠工、曠課和某些家庭、社會(huì)活動(dòng)能力的限制。三、精神、心理疾病癥狀患者常合并有焦慮、抑郁和軀體化障礙等精神心理疾病，往往在慢性疼痛出現(xiàn)一段時(shí)間后出現(xiàn)或在腹痛發(fā)生前即已存在。四、癥狀相關(guān)性行為包括一下幾點(diǎn)：通過語言或非語言形式表達(dá)不同的疼痛強(qiáng)度，當(dāng)分散患者注意力時(shí)疼痛減輕，當(dāng)

12、討論心理應(yīng)激問題或接受檢查時(shí)疼痛加重；強(qiáng)烈的腹痛癥狀與臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的不相稱（如要求患者對(duì)腹痛進(jìn)行自我評(píng)分時(shí)，常將1-1的疼0痛等級(jí)始終評(píng)定為最嚴(yán)重的1）0；弱化或否認(rèn)社會(huì)心理因素的致病作用，弱化或否認(rèn)明顯的焦慮或抑郁狀態(tài)，或?qū)⑵錃w結(jié)于疼痛所致而非生活環(huán)境所致；要求各種診斷性檢查甚至手術(shù)探查以證實(shí)疾病為“器質(zhì)性”；關(guān)注于疾病的完全緩解而不能接受疾病是一慢性過程；頻繁就診；較為有限的自我調(diào)節(jié)而寄希望于醫(yī)生的治療以緩解癥狀；在其他治療措施有效的情況下仍要求使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。五、體征當(dāng)進(jìn)行腹部觸診時(shí)，F(xiàn)APS患者常訴有多部位壓痛或廣泛壓痛，但對(duì)壓痛的軀體反應(yīng)與表情反應(yīng)往往不一致；壓痛部位不固定

13、，在分散患者注意力后，壓痛并不明顯。檢查反跳痛也存在同樣的情形。當(dāng)有意使腹肌緊張如抬頭、抬軀干或下肢使腹痛增加，即征在中可引出。須注意的是患者表現(xiàn)征陽性與中樞過敏和警覺過度有關(guān)，而非腹壁方面的疾病。在這個(gè)具體的條件下，征用來鑒別中樞性疼痛和內(nèi)臟疼痛，而不是原先的用來鑒別內(nèi)臟疼痛和腹壁痛。體格檢查時(shí)其他特征如閉眼征、聽診器征等可幫助鑒別和其他急性腹痛，但不易被不熟悉疾病的醫(yī)生查找和識(shí)別?；颊咴诟共渴艿接|診時(shí)因驚恐而閉眼，即產(chǎn)生閉眼征，相反，急性腹痛病例往往在腹部觸診時(shí)因疼痛增大眼睛。對(duì)于急性腹痛患者，任何形式的腹部觸診都可能使患者腹痛加劇，而對(duì)于FAPS患者，利用聽診器觸診患者腹部反而使腹痛緩解

14、，即聽診器征陽性。第四節(jié)實(shí)驗(yàn)室與器械檢查基本的診斷檢查項(xiàng)目包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（CBC）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白、生化系列包括白蛋白和肝功能等和大便潛血?？陀^的病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的目的是發(fā)現(xiàn)可能的報(bào)警征象，包括體格檢查時(shí)的異常發(fā)現(xiàn)、體重下降、家族腫瘤史和實(shí)驗(yàn)室檢查異常如貧血、低蛋白血癥、肝功能異常、ESR或CRP增高、大便潛血陽性。如果確定有報(bào)警征象，則必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)臋z查以發(fā)現(xiàn)其他腹痛病因。在沒有報(bào)警征象的情況下，如果患者疾病符合FAPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則無必要進(jìn)行其他檢查。不幸的是，迄今為止許多病人在FAPS的癥狀及特征相當(dāng)?shù)湫偷那闆r下仍需接受大量的檢查，包括非侵入性檢查如腹部

15、超聲、腹部CT、腹部MRI和侵入性檢查如膠囊內(nèi)鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、食道超聲及ERCP等。這些檢查不僅是不必要的，而且增加了患者風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用，并促使患者認(rèn)為是否遺漏了其他疾病。另外，部分醫(yī)生缺乏診斷FAPS的經(jīng)驗(yàn)和信心，也是造成過度檢查的原因。因此，如果疾病符合FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)并且無報(bào)警征象存在，在排除疼痛為偽裝的情況下，F(xiàn)APS診斷即可成立。第五節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際認(rèn)同的羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)，如表一。表一功能性腹痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合一下所有條件:持續(xù)或近乎持續(xù)的腹痛疼痛與生理事件（如進(jìn)食、排便、月經(jīng)）無關(guān)或偶爾有關(guān)日?；顒?dòng)能力部分喪失疼痛并非偽裝（如詐?。┌Y狀不滿足能解釋疼痛的其他功能性胃腸道

16、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)*診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近三個(gè)月癥狀符合以上標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)FAPS診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的診斷流程圖示及解析如下：8是8咨詢精神衛(wèi)生專家以排除詐病腹痛是否與腸道活動(dòng)進(jìn)食壬月經(jīng)等有關(guān)？一FAP&日廠否是否為裝病7考慮IBS、EPS及其他疼痛的功能性胄腸疾病或腸系膜缺血，產(chǎn)生疼痛的婦科近蹙口子賞蹩異位遊針亦扌蕎正義排適當(dāng)檢查1患屛祜續(xù)或基常復(fù)鬼的腹痛至少E令月、：與已知的全身性疾病無關(guān)并伴有部分日?；顒?dòng)能力的喪失4L否從病史及悴格檢查等方面鑒別報(bào)警征象是否存在孑；圖一：FAPS診斷流程1、持續(xù)的或經(jīng)常復(fù)發(fā)的腹痛是指腹部疼痛為持續(xù)的，或近乎持續(xù)的，或至少經(jīng)常復(fù)發(fā)，疼痛或不適每天發(fā)生，存在至少6周。

17、疼痛與一些日常活動(dòng)能力的喪失有關(guān)，如曠工、曠課和社會(huì)活動(dòng)能力的喪失。目前還沒有與這種腹痛類型相關(guān)的全身性疾病。這種疾病包括一些臨床/社會(huì)-心理-生理特征，在病史采集時(shí)，癥狀相關(guān)性行為應(yīng)予注意。這些行為包括通過語言的或非語言方式表達(dá)不同的疼痛強(qiáng)度；強(qiáng)烈的腹痛癥狀；弱化或否認(rèn)社會(huì)心理生物因素的作用；要求各種診斷檢查；關(guān)注疾病的完全緩解；頻繁就診；較為有限的自我調(diào)節(jié)；要求使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。雖然這些行為信息不是診斷所必須，但經(jīng)?？捎^察到FAPS這些行為。2、由病史可得知疼痛特異性的特征，尤其需了解疼痛是否與與腸道活動(dòng)、進(jìn)食或經(jīng)期相關(guān)。3、需考慮和排除的疾病包括IBS、上腹痛綜合征（EBS）、膽囊綜合征

18、、Oddi括約肌綜合征、慢性腸系膜缺血及子宮內(nèi)膜異位癥或功能性子宮出血等婦科疾病。4、完整的體格檢查和詳細(xì)的病史詢問是必要的，連同最基本的實(shí)驗(yàn)室檢查辨別報(bào)警征象是否存在及決定下一步的診斷方向。5、如果通過病史、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室篩查項(xiàng)目確定報(bào)警征象的存在，應(yīng)考慮腹痛的其他來源。須辨別慢性腹痛起源于腹壁還是內(nèi)臟。腹壁疼痛通常較局限，當(dāng)有意識(shí)的繃緊腹部肌肉時(shí)腹痛加劇。有意識(shí)的繃緊腹部肌肉時(shí)疼痛或壓痛加重的Carnett征在腹壁疼痛有關(guān)的疾病和功能性疾病中可引出。在此征用來鑒別中樞性疼痛和內(nèi)臟疼痛。6、假裝疼痛或詐病涉及到外部動(dòng)機(jī)的驅(qū)使而有意的偽裝疾病或故意嚴(yán)重夸大生理或心理方面的癥狀。這些動(dòng)機(jī)可能為

19、逃避工作、獲得經(jīng)濟(jì)賠償或獲得成癮藥物等。如有以下幾種情況組合，應(yīng)高度懷疑為裝病：有明顯的裝病動(dòng)機(jī)和目的；法醫(yī)學(xué)背景的存在，如由律師推薦給醫(yī)生進(jìn)行檢查的病人，病人的癥狀與客觀檢查結(jié)果不相符；對(duì)軀體或精神檢查及制定的治療方案不合作；反社會(huì)人格障礙的存在；有偽造病史或疾病證明，或明顯夸大自身癥狀的證據(jù)等。7、普遍認(rèn)為偽裝疼痛是不易被識(shí)別的，因此，最好咨詢精神衛(wèi)生醫(yī)生證實(shí)這一猜疑。除非有明確的證據(jù)，否則不能推定它的存在。8在排除報(bào)警征象及實(shí)驗(yàn)室檢查異常之后，若癥狀長(zhǎng)期存在，并符合所有診斷標(biāo)準(zhǔn)，則的診斷基本成立，并應(yīng)在周內(nèi)應(yīng)進(jìn)行診斷及對(duì)癥治療的再評(píng)估。患者常見的社會(huì)心理因素包括嚴(yán)重抑郁或焦慮癥、軀體化障

20、礙、適應(yīng)不良，生活應(yīng)激包括身體虐待、性虐待或情感虐待等。這些疾病可通過社會(huì)心理病史或在某些情況下通過心理測(cè)試診斷出來。除此之外，通過回答以下幾個(gè)問題，醫(yī)生可有效的評(píng)估的臨床特征，鑒別致病的關(guān)鍵社會(huì)心理因素并增加疾病診斷的信心，如表二。表二評(píng)估臨床特征同時(shí)鑒別關(guān)鍵社會(huì)心理因素的提問患者的病史是什么?患者為什么就診？是否有創(chuàng)傷性生活事件史？患者對(duì)疾病的理解如何？疼痛對(duì)日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量的影響如何？是否存在精神疾病？家庭或文化背景所起的作用是什么？是否存在心理障礙及其原因？第六節(jié)鑒別診斷主要與引起腹痛的疾病相鑒別。一、腸易激綜合征如果腹痛與腸道活動(dòng)有關(guān)并伴有頻繁的稀便或偶爾的硬便，疼痛于便后緩解，此

21、病需考慮。9二、功能性膽囊綜合征或功能性O(shè)ddi括約肌綜合征如果疼痛發(fā)生在上腹部或右上1/4象限,嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)且腹痛不定期復(fù)發(fā)，需考慮以上兩種疾病。10三、上腹痛綜合征如果疼痛局限于上腹部，為間歇性腹痛并且不符合功能性膽囊綜合征或功能性O(shè)ddi括約肌綜合征，功能性消化不良,尤其是上腹痛綜合征（EPS）須考慮。11四、慢性腸系膜缺血如有進(jìn)食后腹痛加重，疼痛性質(zhì)為絞痛，腹痛癥狀與體格檢查不相稱，伴有血管疾病的新發(fā)腹痛并同時(shí)有惡心、嘔吐、腹痛、體重減輕等，慢性腸系膜缺血應(yīng)考慮。五、某些婦科疾病如果腹痛與月經(jīng)有關(guān)并在月經(jīng)期加重，可能提示婦科疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、功能失調(diào)性子宮出血，或其他婦科疾病

22、，應(yīng)進(jìn)行盆腔檢查評(píng)估、盆腔B超并咨詢婦科醫(yī)生。首先檢查陰道部盆腔結(jié)構(gòu)然后進(jìn)行雙合診，如有問題，由婦科醫(yī)生給出建議。第七節(jié)治療目前對(duì)患者的治療尚無嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)。治療根本在于基于良好醫(yī)患關(guān)系的綜合治療。一、醫(yī)患關(guān)系由于很多醫(yī)生并沒有接受社會(huì)-心理-生物模式的培訓(xùn)，在試圖了解和關(guān)心功能性胃腸疾病病人方面存在挑戰(zhàn)和不適應(yīng)。這些病人被視為難以應(yīng)付，但其原因在于疾病的本質(zhì)和醫(yī)生的知識(shí)及態(tài)度使得疾病難以處理。這可能涉及到醫(yī)生并不肯定疾病的診斷，從而感覺須做更多檢查，或病人對(duì)治療反應(yīng)差，或?qū)Σ∪说牟l(fā)癥包括焦慮、抑郁和軀體化癥狀的處理無把握。對(duì)的良好理解和適當(dāng)?shù)闹委煼椒芙档瓦@種疾病的處理難度。圖二：以

23、醫(yī)患伙伴關(guān)系為基礎(chǔ)的“治療樹”良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系是成功治療方案的基石，如圖二,其他治療策略包括藥物治療和心理治療都是以良好的醫(yī)患關(guān)系為基礎(chǔ)。13應(yīng)明確制定治療目標(biāo)并取得醫(yī)患雙方的認(rèn)同。在疾病無法治愈的情況下，應(yīng)把治療重點(diǎn)放在減輕癥狀及恢復(fù)功能、提高生活質(zhì)量上。重要的能影響醫(yī)患關(guān)系的患者相關(guān)性因素包括積極合理的治療期望、對(duì)進(jìn)入醫(yī)患伙伴關(guān)系的準(zhǔn)備及主動(dòng)進(jìn)行自我調(diào)節(jié)；能影響醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)生相關(guān)性因素包括培養(yǎng)醫(yī)患伙伴關(guān)系的能力、積極傾聽、富有同情心、鑒別和應(yīng)對(duì)問題、確認(rèn)疾病、教育患者、消除患者疑慮、提出治療方案并設(shè)置合理的治療目標(biāo)、限制患者頻繁就診、幫助患者主動(dòng)參與治療、治療方案的交流和持續(xù)不斷的治療。

24、二、患者期望如果患者的期望不合實(shí)際，如患者希望疾病完全被治愈，疾病的治療效果將會(huì)非常有限。醫(yī)生首要的目標(biāo)之一是幫助患者制定切合實(shí)際的治療期望。對(duì)于第一次會(huì)見的FAPS病人，了解一下問題對(duì)建立合理的治療期望非常有幫助：患者認(rèn)為自己所患何種疾?。炕颊哂惺裁磫栴}？患者對(duì)醫(yī)生或治療的期望如何？當(dāng)這三點(diǎn)充分闡明并且病人的期望也已了解，潛在的醫(yī)患伙伴關(guān)系已經(jīng)形成。三、患者對(duì)進(jìn)入醫(yī)患伙伴關(guān)系的準(zhǔn)備很多患者都習(xí)慣于比較快速的治療模式：患者向醫(yī)生提出主訴，醫(yī)生進(jìn)行檢查，然后做出診斷并提供治療。但對(duì)于慢性疼痛性疾病，重點(diǎn)在于對(duì)持續(xù)性癥狀的適應(yīng)，因?yàn)橹斡膊〉臋C(jī)會(huì)是渺茫的。很多患者在治療中較被動(dòng)的承擔(dān)很少的治療責(zé)任

25、，而使醫(yī)生來承擔(dān)這一治療責(zé)任，這些對(duì)于疾病的治療是不利的。尤其對(duì)于FAPS患者，主要治療責(zé)任需要共同承擔(dān),患者須積極的參與治療決策。四、醫(yī)生培養(yǎng)醫(yī)患伙伴關(guān)系的能力醫(yī)生在與病人發(fā)展并維持醫(yī)患伙伴關(guān)系中起關(guān)鍵作用。醫(yī)生需要知道如何傾聽、表現(xiàn)出同情心、承認(rèn)患者的主訴合乎情理和患者的痛苦是真實(shí)的。醫(yī)生還需要知道FAPS全程的治療步驟，包括各種方案的優(yōu)勢(shì)和局限。基于這方面的知識(shí)和各種治療手段，醫(yī)生應(yīng)該提出治療方案、治療目標(biāo)并幫助病人主動(dòng)參與治療。最后，醫(yī)生須預(yù)期長(zhǎng)期的治療計(jì)劃。具體治療方法包括非藥物治療及藥物治療，這些治療方法可以通過不同方式聯(lián)合以取得強(qiáng)化治療效果。一、心理治療認(rèn)知-行為療法能幫助患者正

26、確認(rèn)識(shí)自己的錯(cuò)誤想法、知覺和行為，并能發(fā)展新的途徑以增加對(duì)癥狀的控制。這一療法的良好療效在包括FAPS的功能性胃腸疾病的研究中得以體現(xiàn)。催眠療法在IBS患者中有著廣泛的研究并顯示在IBS的短期及長(zhǎng)期治療中都是有利的。其他有效的治療方法包括應(yīng)激治療，為行為治療方案和動(dòng)態(tài)或人際關(guān)系心理治療多元化方案一部分。某些治療模式，尤其是人際關(guān)系心理治療可能在很多治療中心是沒有的。FAPS患者進(jìn)行心理治療存在的一個(gè)問題就是患者可能極力弱化疾病心理方面的作用并否認(rèn)應(yīng)激或精神病理學(xué)的作用。因此，他們經(jīng)常拒絕任何心理治療能改善疾病的建議并堅(jiān)持藥物治療，但積極的醫(yī)患關(guān)系能夠克服這一困難。12二、藥物治療藥物治療以癥狀

27、為導(dǎo)向或根據(jù)疾病內(nèi)在的原因，如中樞性疼痛機(jī)制等。由于持續(xù)性的腹痛，很多患者要求應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛治療，使用的藥物常常是阿片制劑。這種藥物已成為極度勞累的急診室醫(yī)生在面對(duì)疼痛原因不明而又強(qiáng)烈要求止痛的患者的救命稻草。除了由于過度使用麻醉藥品引起的明顯的問題，還有一個(gè)不被認(rèn)可的潛在的問題，即麻醉性腸病綜合征(NBS)。這種綜合征以慢性或經(jīng)常復(fù)發(fā)的腹痛、于持續(xù)使用麻醉藥品或劑量加大時(shí)惡化為特征。14由于麻醉性腸病癥狀與FAPS相同，F(xiàn)APS引起的疼痛和麻醉性腸病綜合征造成的疼痛無法分辨，從而可能會(huì)加大麻醉性藥物的劑量來止痛，即使這種止痛效果是短暫的。最近有研究開始闡明長(zhǎng)期麻醉性藥物的使用通過一系列機(jī)制導(dǎo)致

28、的內(nèi)臟痛覺過敏。14,15最近動(dòng)物模型也用來研究這些機(jī)制。16成功治療FAPS的另外一個(gè)嚴(yán)重障礙在于患者傾向于在剛開始藥物治療時(shí)報(bào)告嚴(yán)重的不良反應(yīng)并終止治療。Thiwan等人17研究了57名接受三環(huán)類抗抑郁藥地昔帕明的婦女做為臨床實(shí)驗(yàn)的一部分以觀察她們報(bào)告的癥狀是藥物治療的副作用還是反映了一般的行為傾向。研究者發(fā)現(xiàn)大部分歸咎于藥物地昔帕明的副作用在藥物治療前已經(jīng)存在，證明大部分的認(rèn)為由藥物引起的癥狀與藥物本身無關(guān)。他們建議臨床醫(yī)生應(yīng)該考慮這些“副作用”相比藥物更可能由心理應(yīng)激引起的可能。抗抑郁藥治療是目前藥物治療的基石。原理為這些藥物能夠通過調(diào)控中樞調(diào)節(jié)機(jī)制和一定程度上通過調(diào)節(jié)內(nèi)臟高敏性來調(diào)節(jié)

29、痛覺。它們已經(jīng)成功應(yīng)用于慢性神經(jīng)性疼痛的治療。最近的一篇關(guān)于三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)和心理治療(認(rèn)知-行為療法)的系統(tǒng)回顧和meta分析顯示這些藥物合適的劑量和心理治療對(duì)疾病的治療都是有效的。18抗抑郁藥在慢性疼痛作用中的機(jī)制的新觀點(diǎn)19是基于神經(jīng)可塑性的概念。有證據(jù)表明神經(jīng)細(xì)胞可能死于虐待、戰(zhàn)爭(zhēng)引起的創(chuàng)傷后精神緊張性障礙、抑郁和慢性疼痛疾病。2021大腦來源的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子BDNF,為神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素生長(zhǎng)因子家族的一員，不僅維持著現(xiàn)有神經(jīng)元的生存，并促進(jìn)新神經(jīng)元和突觸的生長(zhǎng)及分化?？挂钟羲幠茉黾覤DNF的濃度

30、并且有證據(jù)表明BDNF濃度的增加能導(dǎo)致感染區(qū)域神經(jīng)元的再生以逆轉(zhuǎn)慢性疼痛對(duì)BDNF數(shù)量水平和活性的影響。20,22雖然所有的抗抑郁家族藥物對(duì)FAPS的治療均有效，但FAPS的起始治療使用三環(huán)類抗抑郁藥較為合理，因?yàn)檫@組藥物對(duì)慢性疼痛的治療尤其有效。另外一種可選藥物為5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)如度洛西汀，這種藥物已成功應(yīng)用于慢性神經(jīng)性疼痛的治療。表和表分別提供了主要的藥物和、藥物方面的信息，包括受體活性和劑量時(shí)間表。13必須注意的是用于功能性胃腸疾病的三環(huán)類抗抑郁藥的劑量通常比精神病學(xué)家用于臨床抑郁癥病人的處方劑量低得多。表3三環(huán)類抗抑郁藥受體活性和劑量藥物.NE受體活性劑

31、量5-HTAch起始全程阿米替林+2-+2+4+410-5025-150丙米嗪+2+2+4+210-5025-150地昔帕明+4+2+1+110-5025-150去甲替林+3+2+2+210-5025-150NE去甲腎上腺素5-HT品輕色胺也巴.組胺受體Ach乙酰膽磁劑量單位mg表4I和5NEI受體活性和劑量藥物受體活性割量NE5-HTAch起始全程氟西汀+4一10-2020-80氟伏沙明+4；25-5050-300帕羅西汀+4+110-2020-60舍曲林+4一25-5050-200文拉法辛+4+325-5025-150度洛西汀+4+4-20-4020-80NE去甲腎上腺素5-HT品発色胺A

32、ch乙酰膽堿劑量單位mg使用抗抑郁藥物治療功能性胃腸疾病的主要問題在于藥物的副作用及精神類藥物的使用造成患者認(rèn)為醫(yī)生診斷患者自身的全部問題在于大腦。為此，醫(yī)生應(yīng)該鼓勵(lì)病人嘗試抗抑郁藥物的使用并同時(shí)減少副作用的發(fā)生率?；颊呔芙^使用或不愿再使用抗抑郁藥的理由在于認(rèn)為自身無精神疾病、不想使用精神類藥物或藥物產(chǎn)生副作用或認(rèn)為藥物根本不起作用。針對(duì)以上問題，醫(yī)生應(yīng)該重塑患者對(duì)此類藥物的理解，解釋這種藥物有中樞止痛作用，不僅僅用于精神疾病，同樣用于許多其他疾病如偏頭痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛，糖尿病神經(jīng)病變等；使用劑量比精神病醫(yī)生的劑量要低得多；發(fā)揮效應(yīng)可能需要一定時(shí)間；副作用是小的、暫時(shí)的；開始選擇的藥物并不

33、總是有效。醫(yī)生還必須熟悉藥物的起始劑量、合適劑量、療程；藥物的不良反應(yīng)；停藥指征和用藥前準(zhǔn)備；了解不同中樞類藥物、外周藥物、非藥物治療方法等多種治療方式的聯(lián)合治療。臨床醫(yī)生在使用這些藥物時(shí)應(yīng)該清楚獲得療效需4-6周時(shí)間，如果出現(xiàn)副作用，則通常出現(xiàn)在治療的起始階段。治療可以以低劑量開始。第一周進(jìn)行隨訪并保持患者持續(xù)就診。錯(cuò)誤的做法是藥物劑量不當(dāng)或當(dāng)療效不顯著時(shí)并沒有加大劑量。最近Grover等人圧發(fā)表了非典型抗精神病藥物喹硫平治療重度難治性功能性胃腸病的初步報(bào)告。這種藥物使用的理由為它通過提供獨(dú)立的止痛作用、強(qiáng)化抗抑郁藥物作用和減疾病伴隨的焦慮和失眠障礙而使病人獲得療效。另外，喹硫平擁有相對(duì)安全

34、的副作用窗，尤其是低劑量使用時(shí)。對(duì)21名癥狀頑固的患者應(yīng)用喹硫平顯示低劑量使用即可促進(jìn)超過50%持續(xù)應(yīng)用其他藥物治療的患者的癥狀改善。因此，喹硫平的使用能夠改善既往其他方法治療失敗的患者的癥狀。三、強(qiáng)化治療另外一種借鑒精神科治療抑郁癥的方法用來治療重度功能性胃腸病的模式為強(qiáng)化治療，24這種方法是以強(qiáng)化為觀點(diǎn)，即一種藥物或一種治療模式加上另外一種作用機(jī)制不同的藥物或治療模式以發(fā)揮最大療效并使副作用降到最低。強(qiáng)化治療可能涉及到兩種類型抗抑郁藥的聯(lián)合、一種抗抑郁藥和一種抗焦慮藥如丁螺環(huán)酮的聯(lián)合、一種抗抑郁藥和一種非典型抗精神病藥物如喹硫平聯(lián)合、一種抗抑郁藥與心理療法結(jié)合，或中樞模式與一種外周模式聯(lián)合

35、或心理療法與胃腸道藥物如抗膽堿能藥物聯(lián)合等等。第八節(jié)展望自從最新一版的羅馬III標(biāo)準(zhǔn)修訂以來，對(duì)一直缺乏循證醫(yī)學(xué)的研究，各種診療方法的臨床療效及對(duì)患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響都需要評(píng)估。需要研究的具體領(lǐng)域包括以下幾方面、進(jìn)一步了解患者的臨床特征以完善診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷特異性；、進(jìn)一步明確癥狀產(chǎn)生的中樞神經(jīng)生理過程及各種治療措施對(duì)這些過程的影響；3根據(jù)患者呈現(xiàn)的不同臨床特點(diǎn)或通過鑒別臨床分型，更清晰的明確診療流程；4、提高認(rèn)識(shí)軀體化和軀體化障礙與患者臨床表現(xiàn)、處理及預(yù)后之間的關(guān)系；、評(píng)估醫(yī)生在病人治療中的作用及醫(yī)患關(guān)系對(duì)患者預(yù)后的影響；6進(jìn)一步研究抗抑郁藥在病人中合理應(yīng)用；、聯(lián)合治療增強(qiáng)療效的研究，包括多

36、種藥物聯(lián)合或藥物與非藥物療法聯(lián)合；8、深入明確非藥物治療，包括運(yùn)動(dòng)和補(bǔ)充替代治療在治療中的作用。參考文獻(xiàn)ClouseRE,MayerEA,AzizQ,etal.FunctionalabdominalpainsyndromeJGASTROENTEROLOGY2006;130:1492-1497DrossmanDA.ThefunctionalgastrointestinaldisordersandtheRomeIIIprocess.JGASTROENTEROLOGY2006Apr;130(5):1377-90.3.SperberAD,ShvartzmanP,FrigerM,FichA.Acompa

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