(完整)肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷ppt

1、(完整)肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷ppt(完整)肺部感染和非感染疾病的鑒別診斷ppt重視病史的采集和物理檢查一、宿主免疫功能狀態(tài)的評估高危因素糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病長期機械通氣、應(yīng)用抗生素、應(yīng)用激素患者留置各種導(dǎo)管易引起機會性感染 誤吸或易致誤吸因素高齡2重視病史的采集和物理檢查一、宿主免疫功能狀態(tài)的評估43重視病史的采集和物理檢查二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評價 如建筑裝修工、油漆、塑料加工、牲畜養(yǎng)殖等，環(huán)境質(zhì)量差的從業(yè)人員容易患原發(fā)性真菌感染，很多環(huán)境粉塵可以導(dǎo)致職業(yè)肺病，外源性過敏性肺泡炎也多與吸入有機粉塵和某些致病原有關(guān)。三、既往用藥情況 輸血相

2、關(guān)性肺損傷、各種抗腫瘤藥（博來霉素）和化療藥物導(dǎo)致的肺損傷、抗心律失常藥（胺碘酮）、抗風(fēng)濕藥（金制劑）、靶向治療藥等。四、仔細分析患者的癥狀特點 發(fā)熱（熱型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒癥狀5重視病史的采集和物理檢查二、患者職業(yè)或生活環(huán)境的評價肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項目顯微鏡檢查 革蘭染色濕片檢查分枝桿菌檢查肺孢子菌檢查（BAL）肺組織標(biāo)本培養(yǎng)：細菌與真菌普通菌，厭氧菌，結(jié)核菌，真菌定量/半定量培養(yǎng)免疫學(xué)方法抗原：尿可溶性抗原，GM，隱球菌抗體：肺吸蟲。組織病理學(xué)結(jié)核與其他分枝桿菌真菌（曲霉，隱球菌）分子生物學(xué)核酸檢測其他4肺部感染病原學(xué)診斷有哪些項目顯微鏡檢查 免疫學(xué)方法65關(guān)于咳痰標(biāo)本在

3、抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;標(biāo)本采集后12h內(nèi)必須立即進行實驗室處理；咳痰標(biāo)本應(yīng)用最早且廣泛，但也是最受爭議的標(biāo)本 ;取標(biāo)本前應(yīng)摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);無痰可用35NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰；對于細菌性肺炎，痰標(biāo)本送檢每天1次，連續(xù)23天。不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變；懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢7關(guān)于咳痰標(biāo)本在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本;6細胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本應(yīng)是從下呼吸道咳出的痰，內(nèi)含頰部鱗狀上皮細胞少，而白細胞較多不合格標(biāo)本指唾液或唾液嚴重污染的痰標(biāo)本

4、，含鱗狀上皮細胞多，而白細胞少8細胞學(xué)篩選標(biāo)本合格標(biāo)本在細胞因子IL-6家族誘導(dǎo)下，CRP在肝中合成迅速。實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可表現(xiàn)為實變影。把握好經(jīng)驗性/試驗性治療的技巧作為呼吸機相關(guān)性肺炎的早期診斷。4-6 h即可產(chǎn)生，每8 h增加1倍，36-50 h達到高峰。C反應(yīng)蛋白的生理和生化把握好經(jīng)驗性/試驗性治療的技巧糖尿病、慢性腎衰、血液病、結(jié)締組織病、腫瘤、COPD等基礎(chǔ)疾病血清生物標(biāo)志物的評價價值CRP 正常人血清：（兒童、孕婦不同）指唾液或唾液嚴重污染無痰可用35NaCl 5ml霧吸約5min導(dǎo)痰；客觀評價實驗室檢查結(jié)果深咳，采

5、集標(biāo)本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo);粘稠或膿性痰液賦分值一、宿主免疫功能狀態(tài)的評估CRP在細菌感染發(fā)生后68h即開始升高，2448h達到高峰，在感染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。如建筑裝修工、油漆、塑料加工、牲畜養(yǎng)殖等，環(huán)境質(zhì)量差的從業(yè)人員容易患原發(fā)性真菌感染，很多環(huán)境粉塵可以導(dǎo)致職業(yè)肺病，外源性過敏性肺泡炎也多與吸入有機粉塵和某些致病原有關(guān)。7咳痰標(biāo)本質(zhì)量評估：細胞學(xué)篩選出處細胞學(xué)檢查（每低倍視野）質(zhì)量判定Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999SEC10合格中華呼吸病學(xué)會.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999SEC25合格SEC/ WBC1:2

6、.5合格衛(wèi)生部醫(yī)政司全國臨床檢驗操作規(guī)程（第二版），1997SEC25合格SEC25合格Bartlett法*總分13合格蔡文城臨床微生物診斷學(xué)，1996SEC25適當(dāng)SEC=1025，WBC25可接受SEC25，WBC25可接受* SEC:鱗狀上皮細胞 SEC25，分別賦分0、-1和-2；WBC25，賦分0、1和2；粘稠或膿性痰液賦分值在細胞因子IL-6家族誘導(dǎo)下，CRP在肝中合成迅速。9咳痰標(biāo)8客觀評價實驗室檢查結(jié)果痰培養(yǎng)結(jié)果： 污染菌？定植菌？致病菌？單純感染？混合感染？臨床意義：確定意義：痰液或BAL液找到抗酸桿菌或找到肺孢子菌（包囊、滋養(yǎng)體）；粒缺患者（血液?。┨蹬囵B(yǎng)出曲霉菌。參考意義

7、：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+或107CFU或保護性毛刷103CFU；長期應(yīng)用激素者，痰培養(yǎng)出曲霉菌（20%30%）無參考意義：痰菌培養(yǎng)結(jié)果+，痰液培養(yǎng)出念珠菌。10客觀評價實驗室檢查結(jié)果痰培養(yǎng)結(jié)果：9客觀評價實驗室檢查結(jié)果血培養(yǎng)： 盡管肺部感染患者中僅10%會發(fā)生菌血癥，仍推薦凡懷疑肺部感染者均應(yīng)留取至少兩次血培養(yǎng)。如果血培養(yǎng)陽性并排除了其他部位的感染，將有助于確定肺部感染的致病菌。11客觀評價實驗室檢查結(jié)果血培養(yǎng)：10其 他加強影像學(xué)鑒別診斷能力 重點是實變影、結(jié)節(jié)影、空洞影、彌漫性肺泡滲出影的鑒別診斷。 實變影多是細菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不張、機化性肺炎等均可表現(xiàn)為實變影。

8、磨玻璃影最多見于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水腫、彌漫性肺泡出血、肺泡損傷、間質(zhì)性肺炎等。 胸片對區(qū)分細菌性與非細菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鑒別不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特異性分別為45和92。 曲霉菌感染CT的特征性影像：暈輪征、空氣半月征、空洞征等。把握好經(jīng)驗性/試驗性治療的技巧12其 他暈輪征實變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學(xué)鑒別暈輪征實變征空氣半月征空洞征磨玻璃影影像學(xué)鑒別12其 他積極穩(wěn)妥行介入性檢查 對治療無反應(yīng)者經(jīng)氣管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 經(jīng)胸壁針刺吸引transthoracic needle

9、 aspiration, TNA 經(jīng)支氣管鏡采樣 支氣管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL經(jīng)支氣管鏡直接吸引防污染樣本毛刷protective specimen brush, PSB開胸肺活檢open-lung biopsy，OLB14其 他13血清生物標(biāo)志物的評價價值 C反應(yīng)蛋白（CRP） CRP是一種急性時相蛋白，一旦發(fā)生感染或創(chuàng)傷組織炎癥反應(yīng)，由IL-6、IL-1及TNF-刺激肝臟細胞合成CRP。 具有激活補體，增強淋巴細胞活性，促進吞噬細胞功能，抑制血小板凝集。 不受放療、化療、激素的影響。 CRP 正常人血清：（兒童、孕婦不同）15血清生物標(biāo)志物的評價價值

10、 C反應(yīng)蛋白（CRP）C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)C反應(yīng)蛋白結(jié)構(gòu)C反應(yīng)蛋白的生理和生化 4-6 h即可產(chǎn)生，每8 h增加1倍，36-50 h達到高峰。在細胞因子IL-6家族誘導(dǎo)下，CRP在肝中合成迅速。正常合成率為 l10 mgd，急性炎癥時每天合成超過 lg/d。在急性相反應(yīng)高峰時肝大量合成蛋白，其中20是合成CRP。當(dāng)IL-6刺激物缺乏時，在 24 h內(nèi)合成率降至正常。循環(huán)中CRP半衰期約19h，但一旦它與配體結(jié)合，可快速的被清除。肝外合成對血清水平影響作用很小。C反應(yīng)蛋白的生理和生化 4-6 h即可產(chǎn)生，每8 h增臨床意義感染的診斷與鑒別CRP在細菌感染發(fā)生后68h即開始升高，2448h達到高峰，在感

11、染消除后其含量急驟下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。CRP明顯升高（100 mgL）提示嚴重細菌感染，病毒感染基本不變。作為新生兒感染性疾病的早期診斷。作為呼吸機相關(guān)性肺炎的早期診斷。在風(fēng)濕性疾病、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤及急性冠脈綜合征均可升高。臨床意義感染的診斷與鑒別CRP在細菌感染發(fā)生后68h即開17血清生物標(biāo)志物的評價價值 降鈣素原（PCT） PCT是由甲狀腺C細胞合成的一種由115個氨基酸組成的多肽，炎癥激發(fā)PCT釋放主要有兩種途徑：一種取決于微生物釋放的毒素（內(nèi)毒素），另一種是促炎細胞因子（IL-16，IL-6）。 PCT檢測被認為是一種診斷細菌性醫(yī)院獲得性肺炎的有效輔助手段，亦可指導(dǎo)抗生素治療

12、減少用量、縮短療程等。19血清生物標(biāo)志物的評價價值 降鈣素原（PCT）PCT的臨床意義健康人群 。 且無明顯臨床癥狀，則不支持抗生素治療。 提示可能為細菌性感染，可給與抗生素治療。 則說明存在細菌感染，強烈建議給予抗生素治療 。其余非感染因素：手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、燒傷、ARDS等亦可引起PCT升高。PCT的臨床意義健康人群 。基于PCT水平的抗生素治療流程開始治療6-24 h后再次PCT測定也很有意義，如果PCT值下降到低于初始值80%-90%，則可以考慮停用原有抗生素。PCT持續(xù)處于高水平則提示肺部感染出現(xiàn)胸腔積液或者膿胸等并發(fā)癥。PCT水平較低多見于相對局限性肺部感染。 基于PCT水平的抗生

13、素治療流程開始治療6-24 h后再次PC20PCT與CRP的比較鑒別社區(qū)獲得性肺炎時PCT較CRP更為實用 以0.5 ug/L為界限值，PCT可用于鑒別典型的 細菌性肺炎和非典型肺炎，而CRP則無法鑒別這二者。 PCT在區(qū)分支原體和其他細菌性肺炎方面的作用強 于CRP。 2004 年的一項Meta 分析綜合了其中12 項研究結(jié)果：對住院病人的細菌性感染的診斷上，PCT 較CRP 更加敏感(88%:75%)，在區(qū)分細菌感染和非感染性炎癥方面更有特異性(81%:67%)。 Clin Infect Dis. 2004,39(2):206-217. 22PCT與CRP的比較鑒別社區(qū)獲得性肺炎時PCT較CRP更21血清生物標(biāo)志物的評價價值 可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1） TREM-1屬于免疫球蛋白家族，參考免疫應(yīng)答反應(yīng)，急性炎癥反應(yīng)時表達于中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞。 23血清生物標(biāo)志物的評價價值 可溶性髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sN Engl J Med 2004;350:451-458非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的 sTREM-1的比較N Engl J Med 2004;350:451-458非sTREM-1的臨床意義以BAL液中sTREM-1濃度200 p