0～6歲兒童心理行為發(fā)育檔案

1、表5 06歲兒童心理行為發(fā)育復(fù)篩記錄表（此表一式兩份，一份由復(fù)篩機(jī)構(gòu)留存，一份交家長(zhǎng)）編號(hào)兒童姓名 性別 出生日期 年 月 日初篩醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 初篩結(jié)果 預(yù)警征篩查異常,注明未通過(guò)項(xiàng)目 語(yǔ)言功能障礙或倒退 社會(huì)交往功能障礙或倒退病史詢(xún)問(wèn)是否有以下癥狀（可多選） 無(wú) 語(yǔ)言障礙 交流障礙 行為刻板 興趣狹隘 其他，注明具體癥狀或問(wèn)題 發(fā)育量表評(píng)估兒心量表-II（06歲）發(fā)育商總分 分其中，大運(yùn)動(dòng)得分 分,精細(xì)動(dòng)作得分 分,適應(yīng)能力得分 分語(yǔ)言得分 分,社會(huì)行為得分 分測(cè)評(píng)結(jié)果 未見(jiàn)明顯異常 可疑（評(píng)估得分7079分） 發(fā)育偏離 發(fā)育障礙孤獨(dú)癥篩查量表評(píng)估修訂版孤獨(dú)癥篩查量表（M-CHAT）（182

2、4月齡）核心項(xiàng)目陽(yáng)性 個(gè)項(xiàng)目陽(yáng)性 個(gè)測(cè)評(píng)結(jié)果 未見(jiàn)明顯異常 未通過(guò)（存在孤獨(dú)癥風(fēng)險(xiǎn)）孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表(ABC) （24月齡及以上）總分 分其中，感覺(jué)得分 分，社會(huì)交往得分 分，軀體運(yùn)動(dòng)得分 分，語(yǔ)言得分 分，生活自理得分 分測(cè)評(píng)結(jié)果 未見(jiàn)明顯異常 未通過(guò)(存在可疑孤獨(dú)癥癥狀)復(fù)篩結(jié)果未見(jiàn)明顯異常，3個(gè)月內(nèi)復(fù)查可疑（“兒心量表-II”評(píng)估分為7079分），3個(gè)月內(nèi)復(fù)查異常（病史詢(xún)問(wèn)存在疑似孤獨(dú)癥癥狀或修訂版孤獨(dú)癥篩查量表“M-CHAT”篩查未通過(guò)或孤獨(dú)癥行為評(píng)定量表“ABC”篩查未通過(guò)）轉(zhuǎn)診建議不轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)至 進(jìn)一步診斷，同時(shí)進(jìn)行健康宣教。醫(yī)生簽字 填寫(xiě)日期 年 月 日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 表6 06歲兒童心理行為發(fā)育異常診斷記錄表（此表一式兩份，一份由診斷機(jī)構(gòu)留存，一份交家長(zhǎng)）編號(hào)兒童姓名 性別 出生日期 年 月 日病史詢(xún)問(wèn)（包括兒童生長(zhǎng)發(fā)育史、現(xiàn)病史、既往史、父母孕育史、家族史等） 行為觀察（以對(duì)兒童的行為觀察為主，重點(diǎn)觀察兒童社會(huì)交往、語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流） 體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查 量表評(píng)估CARS量表 30分（非孤獨(dú)癥） 30分（孤獨(dú)癥）其他量表 輔助檢查 診斷結(jié)果 排除孤獨(dú)癥 確診孤獨(dú)癥 未確診，2個(gè)月后復(fù)查共患疾病（注意缺陷多動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙、癲癇、強(qiáng)迫癥等）無(wú) 有，請(qǐng)注明 確診孤獨(dú)癥兒童干預(yù)康復(fù)建議家庭干預(yù) 社區(qū)干預(yù)（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)干預(yù) 其他，請(qǐng)具體說(shuō)明