病案管理制度

1、臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理第十一章病案管理制度病案管理制度根據(jù)衛(wèi)生部中華人民共和國侵權(quán)責任法 、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理 規(guī)定、醫(yī)療事故處理條例有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院病案資料的有序管理，特制定以下制度。一、病歷保管與傳遞患者住院期間（含留觀室）的病歷由所在病區(qū)負責集中統(tǒng)一保管。患者由院以后（含留觀室）的病歷一律由病案室集中妥善保管。生院時各病區(qū)（含留觀室）的病歷由各級醫(yī)生簽修后，由 主班護士按照由院病歷排列順序初步整理，在規(guī)定時間內(nèi)直接交病案 室并簽收。送到病案室的由院病歷， 如有各類化驗檢查單未粘貼時，可在3個工作日內(nèi)歸入由院病歷中。病歷資料嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病歷。二、病歷

2、簽修每份由院病歷在病房必須由各級醫(yī)師（含主任、副主任醫(yī)師）完成所有修改、簽字工作。對未能簽改的由院病歷，各級醫(yī)師應(yīng)貼上標簽紙加以提示， 并在3個工作日內(nèi)到病案室完成修改工作。每月末3天的由院病歷可直接到病案室簽修。在由院后3個工作日內(nèi)仍未完成簽修的由院病歷，每月匯 總，并列入科室工作質(zhì)量考核。各科室臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理病案質(zhì)量專管員或醫(yī)干督促病歷的簽修工作，并落實缺陷病歷的整改工作。生院病歷在規(guī)定時間內(nèi)仍未完成簽修的，造成患者（或委托人）、保險公司、公安、司法機關(guān)等復印資料內(nèi)容不符的，其后果由科室承擔。三、病歷管理與借閱生院病歷經(jīng)各級醫(yī)師修改簽名后，即成為終末病歷，由病 案室翻拍成電子

3、圖像歸檔上架，原則上不由借。（二）除本科室醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱病歷。病歷原件原則上不提供借閱，如科室因醫(yī)療、科研所需的 病歷資料，可向病案室提由申請，經(jīng)同意后方可閱讀翻拍病歷。病歷原件借閱限定為死亡病歷討論、有醫(yī)療糾紛的病歷。死亡病歷討論須辦理相關(guān)手續(xù)，期限不超過7個工作日。因上級質(zhì)控部門檢查需借閱病歷時，科室須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意 后按借閱病歷的相關(guān)規(guī)定借閱。特定單位借閱特定的評審病歷時，須憑單位介紹信或有效證件,經(jīng)病案室同意后辦理?；颊撸ɑ蛭腥耍┬鑿陀〔v資料的，由患者（或委托人） 帶 好身份證等有效身份證件。保險公司、公安、司法機關(guān)等需要查閱、復印病歷資

4、料的，須憑單位介紹信。在由院 5個工作日后，到病案室 辦理申請手續(xù)并復 印病歷資料，復印件需加蓋病歷復印專用章。在借閱病歷時，借管雙方都應(yīng)逐份核對住院號與數(shù)量并簽字。對違反病歷管理規(guī)定的，將根據(jù)醫(yī)院有關(guān)處罰條例予以處罰。（十）各科室對病歷中使用的各類紙張格式、規(guī)格應(yīng)與病歷質(zhì)控 部門標臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理準統(tǒng)一，與首頁規(guī)格一致。病案委員會工作制度一、工作制度貫徹執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關(guān)病歷檔案工作的規(guī)定、條例。（二）制定和修改醫(yī)院病案管理的規(guī)章制度。討論決定病案管理的有關(guān)事項。（三）指導、督促全院醫(yī)師嚴格按病案書寫規(guī)范等書寫病歷。監(jiān)督、指導醫(yī)院病案管理工作，定期或不定期進行檢查。定期組織對全

5、院病歷質(zhì)量進行檢查、考評，及時通報情況， 發(fā)現(xiàn)問題，及時討論解決。二、工作職責徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部有關(guān)病歷書寫和病歷管理的規(guī)定，對全院醫(yī)務(wù)人員進行病歷質(zhì)量意識教育。負責制定病歷書寫規(guī)定、病歷管理規(guī)定、病歷評定標準。負責提供有關(guān)病歷書寫問題的咨詢。監(jiān)督檢查各有關(guān)科室病歷書寫規(guī)定的執(zhí)行情況。負責在院病歷的定期檢查和網(wǎng)上實時監(jiān)控。對科室運行病歷和由院終末病歷進行督查。及時向科室反饋病歷質(zhì)量問題，限期整改，保證質(zhì)量。對 檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時通知科室相關(guān)人員?？剖蚁嚓P(guān)人員在接到科室 整改通知后3天內(nèi)完成病歷整改工作。按照病歷書寫規(guī)定、病歷管理規(guī)定、病歷評定標準檢查評定全院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，每月統(tǒng)計上

6、報病歷質(zhì)量檢查情臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理況；并將病歷質(zhì)量信息反饋給科室;分析病歷質(zhì)量問題，提由整改措臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理況；并將病歷質(zhì)量信息反饋給科室;分析病歷質(zhì)量問題，提由整改措施。病歷整改應(yīng)以事實為依據(jù)，書寫格式、術(shù)語不規(guī)范、書寫錯誤或記錄不全等可以修改、補充。但若為病情觀察疏漏，診療計劃 未實施等均不能偽造、弄虛作假。審查病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的重大醫(yī)療質(zhì)量問題，必須及時提交醫(yī)院管理委員會討論。要求病歷室管理人員在整理由院病歷時，認真審查每一份 病歷, 發(fā)現(xiàn)缺陷、資料不全和填寫錯誤，及時通知有關(guān)人員修正和補齊。負責對新畢業(yè)生、新來院的醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)師等進行病 歷書 寫崗前培訓。（十

7、）每季度組織召開一次全院病歷質(zhì)量問題講評會，以促進病歷質(zhì)量的不斷提高。病案工作制度根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)并實行的中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療 機構(gòu)管 理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等相關(guān)法規(guī)和上海市醫(yī)療保險局下發(fā)的有關(guān)文件精神，結(jié)合我院頒布施行的醫(yī)療工作管理制度、病案管理規(guī)定及科室的具體情況，制 定病案 管理工作制度如下：一、負責由院病案的收集、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔和保管工作。根據(jù)我院病案管理規(guī)定，生院患者病案必須在患者由院后3個工作日內(nèi)歸檔到病案室。按上海市病歷質(zhì)控要求整理病案，上方、左方對齊，規(guī)范前后順序。二、收集病案時應(yīng)與有關(guān)人員做好簽收登記，對逾期未收到的病 案，及時

8、與所屬科室人員聯(lián)系催收，并做好登記并上報有關(guān)職能部門臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理三、負責疾病編碼、手術(shù)編碼和其他相關(guān)編碼工作。按時將病案 首頁內(nèi)容的數(shù)據(jù)錄入計算機，并做好數(shù)據(jù)的審核工作，碰到疑難病案編碼與臨床溝通，科內(nèi)討論商榷。四、提供臨床醫(yī)療、教學、科研及各職能部門所需病案的檢索、借閱等服務(wù)。嚴格執(zhí)行病案借閱手續(xù)，保證病案“由入有去向”原則的實施，防止病案丟失。五、提供醫(yī)院認可的人員和機構(gòu)所需病案復印和調(diào)閱等服務(wù)，注意對病案內(nèi)容的保密，如有疑問及時向科主任匯報。六、及時完成醫(yī)院各職能部門布置的各項突擊性或階段性工作。七、病案庫房應(yīng)經(jīng)常保持整齊清潔，通風干燥，防止病

9、案霉爛、蟲蛀等情況的發(fā)生，做好防火、防盜等安全工作。八、病案庫房內(nèi)的機械、電器設(shè)備按操作規(guī)程操作， 保持恒定的 工作狀態(tài)。九、病案室工作區(qū)域內(nèi)嚴禁煙火，做好安全值日工作。十、密集柜內(nèi)病案應(yīng)保持排架整齊。病案保管制度根據(jù)衛(wèi)生部中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理 規(guī)定、醫(yī)療事故處理條例有關(guān)規(guī)定，為加強醫(yī)院病歷資料的有序管理，特制定以下規(guī)定：一、患者住院期間（含留觀）的病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一 保管。二、患者由院以后（含留觀）的病歷一律由病案室集中、妥善保 管。三、生院時各病區(qū)（含留觀）的病歷由各級醫(yī)生簽修完畢后，由登記在交接本上，在規(guī)定主班護士按照由院病歷排列順序初步整理, 時間內(nèi)直接

10、交病案室及簽收。登記在交接本上，在規(guī)定臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理四、送到病案室的由院病歷，如有各類化驗檢查單未粘貼時，可在3個工作日內(nèi)歸入由院病歷中。五、病歷資料嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取 病歷。六、各科室對病歷中使用的各類紙張格式、規(guī)格應(yīng)與病歷質(zhì)控部門標準統(tǒng)一，與首頁規(guī)格一致。病案借閱制度根據(jù)衛(wèi)生部中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理 規(guī)定、醫(yī)療事故處理條例有關(guān)規(guī)定，特制定病案借閱制度：一、生院病歷經(jīng)各級醫(yī)師簽字后，即成為終末病歷，由病案室翻 拍成電子圖像歸檔上架，原則上不由借。二、除本科室醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和 個

11、人不得擅自查閱病歷。三、原則上不提供病歷原件的借閱，如臨床科室因醫(yī)療、科研所 需的病歷資料，可向病案室提由申請，經(jīng)同意后方可閱讀病歷。四、病歷原件借閱限定為死亡病歷討論、有醫(yī)療糾紛的病歷。死須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后按借閱7個工作日須憑單位介紹信或有效證I須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意后按借閱7個工作日須憑單位介紹信或有效證I六、特,定單位借閱特，定的評審病歷時 病歷的相關(guān)規(guī)定借閱。件，經(jīng)病案室同意后辦理。七、患者（或委托人）需復印病歷資料的，由患者（或委托人）臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理帶好身份證等有效身份證件。保險公司、公安、司法機關(guān)等需要查閱、復印病歷資料的，須憑單位介紹信。在由院 5個工作日后，到社會科 辦理申

12、請手續(xù)并 復印病歷資料。復印件需加蓋病歷復印專用章。八、在借閱病歷時，借管雙方都應(yīng)逐份核對病歷號與數(shù)量并簽字。九、對違反病歷管理規(guī)定的，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)處罰條例進行處罰。病案復印制度根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)并實行的中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療 機構(gòu)管 理條例、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合我院頒布施行的病案管理規(guī)定及科室的具體情況，制定病案復印登記制度如下：一、提供復印的對象、申請復印的步驟、可以復印的內(nèi)容、復印 后審核、 蓋章及收費標準參見 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2002193號）第六條；上海市物價局、上海市財政局、上海 市衛(wèi)生局文件（滬價費2006008 號）

13、漢。二、復印病案申請人，應(yīng)持相關(guān)有效身份證明、 委托書或法定證 明等材料， 向社會科提由申請。三、復印病案申請人須持科主任核準的客觀病歷資料復印申請 單后才能復印。四、核實患者姓名、申請人簽名、與患者關(guān)系等信息，并確認信息完整；將復印病案申請人的有效證件復印件留檔。五、根據(jù)客觀病歷資料復印申請單上選擇的內(nèi)容復印，內(nèi)容未列由則需用文字補充注明，復印完成后經(jīng)辦人和申請人登記本上雙簽名，并將客觀病歷資料復印申請單按月裝訂。臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理居民死亡醫(yī)學證明書網(wǎng)絡(luò)直報制度一、各有關(guān)科室必須在患者死亡后由具 居民死亡醫(yī)學證明書， 第一聯(lián) 復印件在患者死亡后兩個工作日

14、內(nèi)送病案室，病案室專業(yè)人員 按照ICD-10要求完成死因編碼后，在患者死亡后 7天內(nèi)由病案室專職人員完成 網(wǎng)絡(luò)直報。二、死亡病例報告應(yīng)用原有用戶密碼登錄進入死亡報告系統(tǒng)，不 需要重新申請賬號，按照寶山區(qū)疾病預防控制中心的相關(guān)規(guī)范，直接 使用居民死亡醫(yī)學證明書進行網(wǎng)絡(luò)直報。三、報告內(nèi)容為全死因報告，用*注明的項目應(yīng)為必填項目。如 是住院患 者，住院號應(yīng)為必填。四、建立居民死亡醫(yī)學證明書復印件簽收制度，病案室設(shè)立專門簽收簿，有收到日期、編碼日期、上報日期和上報審核，確保無遲報和漏報。五、病案室做好居民死亡醫(yī)學證明書復印件的保存工作。六、病案室完成每月的死因復核表、直報執(zhí)行情況表及每季的死 亡證填報

15、質(zhì)量表的填寫工作，并及時上交區(qū)疾控。病案庫房管理制度認真貫徹執(zhí)行國家頒布的中華人民共和國消防法和安全生產(chǎn)管理條例等有關(guān)法律、法規(guī)。加強科室的科學管理，為臨床醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)院管理活動等工作的開展，提供高效、安全、便捷的 服務(wù)，增加安全、防范意 識。一、生院病歷經(jīng)各級醫(yī)師簽字后，即成為終末病歷，由病案室歸檔上架,進入密集柜庫房后按住院號排列上架，病案原件原則上不由借。二、庫房外顯要位置設(shè)置明確的防火警示標志。三、庫房內(nèi)嚴禁吸煙及明火產(chǎn)生和帶入。臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理四、庫房內(nèi)必須放置滅火器材，科室成員需熟練掌握滅火器材的使用方法。五、庫房內(nèi)保持一定的溫度和濕度，保持整潔和干燥，防止霉變

16、的產(chǎn)生。六、外來人員未經(jīng)許可不得擅自進入庫房。七、開、關(guān)計算機及其他電器應(yīng)嚴格按照規(guī)范操作。八、病案管理人員應(yīng)定期巡視各庫房，保證除濕劑、滅火器等設(shè)備處于完好備用狀態(tài)，并做好巡視記錄。九、每日下班時對水、電、門、窗、計算機、空調(diào)等電器設(shè)備進行安全檢查，確保無安全隱患后方可離開。住院打印病歷書寫規(guī)范一、醫(yī)院目前實施住院電子打印病歷。二、電子打印病歷創(chuàng)建必須符合衛(wèi)生部 2010年病歷書寫基本 規(guī)范、 衛(wèi)生部2010年電子病歷基本規(guī)范（試行）、上海市病歷質(zhì) 控中心2010 年制定的上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核標準實施細則（試行 版）標準要求。三、新創(chuàng)建病歷時必須首先確認患者基本信息，并補充入院登記 時遺漏的

17、項目。四、首次病程記錄2小時內(nèi)、入院記錄24小時內(nèi)書寫完成，打印并簽名。五、主治醫(yī)師在48小時內(nèi)完成第一次查房診斷，記錄在入院記 錄中，簽 名及時間，同時審核入院記錄后簽名。六、首次病程記錄書寫后可隨時續(xù)打，上級醫(yī)師審閱后如無修改，用紅筆簽名及時間即可，如需修改，須用紅筆修改并在修改處簽名及日期。七、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風險評估表、 術(shù)前討論、手術(shù)記錄、會診記錄、 疑難病例討論、死亡病例討論、危重病例討論、各項告知 書等均單獨增頁。臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理八、不同患者的信息嚴禁復制，同一患者信息復制必須校對。九、患者由院后，病歷應(yīng)在 48小時內(nèi)進行提交，生院病歷一經(jīng) 提交，書 寫內(nèi)容不得再

18、進行任何修改。上級醫(yī)師或科主任在病歷提交 前應(yīng)認真修改。十、電子打印病歷中，醫(yī)師簽名處應(yīng)電子錄入全名，打印后手寫 簽名。打印病歷應(yīng)用管理制度根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、電子病歷書寫基本規(guī)范、病歷書寫基本規(guī)范文件精神，為規(guī)范 醫(yī)院醫(yī)生工作 站和電子病歷書寫質(zhì)量，促進醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用與發(fā) 展，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，特制定本規(guī)定。電子病歷應(yīng)用使用電子病歷系統(tǒng)必須是醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，新進工作人員使用該系統(tǒng)需向醫(yī)務(wù)部申請，審核批準后，由信息科培訓合格方可在系統(tǒng)中增加用戶及使用權(quán)限。使用人員必須嚴格保管好自己的用戶名和密碼，工作人員的口令視其為本人的簽名，因泄露口令密碼

19、而造成不良后果的將承擔相應(yīng)責任。醫(yī)生在操作完畢或暫時離開時， 應(yīng)立即退由醫(yī)生工作站， 避免旁 人修改或誤操作。電子病歷系統(tǒng)按住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三個級別 設(shè)定三級權(quán)限，各級醫(yī)師在各自的權(quán)限范圍內(nèi)使用系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)限定各科醫(yī)師創(chuàng)建本科室患者的病歷，原則上由住院醫(yī)師錄入，在提交上級醫(yī)師修改之前允許誰創(chuàng)建誰修改，其他醫(yī)生對他人建立的病程記錄無權(quán)修改，只能查看或新建。臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理上級醫(yī)師對下級醫(yī)師提交的病歷具有修改權(quán)限，主任醫(yī)師提交后的病歷任何人無權(quán)修改。電子病歷使用只限于對患者診斷治療、科研教學、論文撰寫，不得挪作他用。醫(yī)務(wù)部將依據(jù)提交后的文檔進行考核。病歷質(zhì)量督察、反

20、饋及講評制度病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、 影像、切 片等資料的總和，是具有重要醫(yī)學信息、法律效力的正式醫(yī)療文書。高質(zhì)量的病歷不僅體現(xiàn)撰寫醫(yī)師的診治水平和工作態(tài)度，而且也能反映科室、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)和科學管理水平，為加強病歷質(zhì)量管理，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，特制定本制度。一、病歷質(zhì)量院科兩級監(jiān)控職責（一） 臨床科室1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組指定 1名病歷質(zhì)量專管員，負責本科 室病歷質(zhì) 量監(jiān)控工作。2、科室病歷質(zhì)量專管員負責本科室運行病歷、生院病歷的全面自查工作，對病歷書寫中存在的問題督促相關(guān)人員及時整改，并檢查落實情況。（二）醫(yī)務(wù)部1、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷

21、檢查專家組定期檢查病歷質(zhì)量， 每月按比例抽查各科室的運行病歷和由院病歷，對病歷中存在的缺陷以書面形式及時反饋科室，要求科室分析原因，制定整改措施，在規(guī)定時限內(nèi)臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理反饋醫(yī)務(wù)科。2、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科復核科室整改落實情況，并每月匯總考核成績，考核結(jié)果納入科室工作質(zhì)量評價內(nèi)容，與科室績效桂鉤，對病歷 缺陷的相關(guān)責任人根據(jù)醫(yī)院處罰規(guī)定予以處罰。3、在每月科主任會上歸納匯總病歷質(zhì)量檢查情況進行講評分析，對存在問題進行分析討論，并提由整改措施，并對病歷質(zhì)量標準及新要求進行講解。4、每季度全院醫(yī)療質(zhì)量講評會上點評分析，并提由后續(xù)整改措 施。二、運行病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部負責（一） 病歷質(zhì)量

22、專管員督促各醫(yī)療組，按照衛(wèi)生部病歷書寫基 本規(guī) 范、電子病歷基本規(guī)范（試行）、上海市病歷質(zhì)控中心制定的上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核標準實施細則（試行版）要求，明確時間 節(jié)點完成 病歷的相關(guān)記錄，上級醫(yī)師必須及時審核下級醫(yī)師書寫的病程記錄，并及時修改簽名。（二）醫(yī)務(wù)部定期組織醫(yī)院病歷質(zhì)量專家組對運行病歷進行隨機抽查,重點抽查危重病歷。對檢查中存在的缺陷，現(xiàn)場反饋科室整改。（三） 醫(yī)務(wù)部及時督查科室整改落實情況。三、生院病歷質(zhì)量監(jiān)控由質(zhì)控科負責病歷質(zhì)量自查：分管的主治醫(yī)師對由院病歷自查并填寫病 歷質(zhì)量自查評分表?？剖也v質(zhì)量專管員負責本科室所有由院病歷 質(zhì)量的自查工作，并在病歷首頁上簽名。病歷篩查：病案室

23、有專人對全院由院病歷進行初步篩查，對病歷缺陷直接反饋科室進行整改，并督查科室整改落實情況。醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查臨床科室由院病歷，重點抽查死亡、危重、疑難病歷。對病歷質(zhì)量缺陷填寫病歷質(zhì)量檢查整改反饋表，書面反饋各臨床科室，并限期進行整改，質(zhì)控科科及時復核落實情況。臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理統(tǒng)計工作制度一、各級部門認真貫徹執(zhí)行中華人民共和國統(tǒng)計法、國家衛(wèi) 生統(tǒng)計 調(diào)查制度、上海市衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度以及上海市疾病控制中心及上海市婦幼所下發(fā)的相關(guān)文件精神，如實提供統(tǒng)計資料，不得 虛報、瞞報、拒報、遲 報，不得偽造、篡改。二、及時、準確并完整地按期編報批準文號有效期內(nèi)的各項統(tǒng)計報表和統(tǒng)計調(diào)查報

24、表，如滬衛(wèi)統(tǒng)報表、疾控報表、婦幼報表、生生醫(yī)學記錄單等，統(tǒng)計資料繕寫完畢后，必須核對準確、完整 ，根據(jù)需 要附以必要的文字說明，并注意數(shù)據(jù)的保密工作。三、努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高統(tǒng)計理論水平，保管好各種統(tǒng)計資料，嚴格遵守統(tǒng)計保密紀律，不得隨意泄露統(tǒng)計數(shù)據(jù)和相關(guān)信息。四、負責病房工作日志的收集、整理核對和錄入工作， 并及時編 制反映醫(yī)院床位使用動態(tài)情況的報表。五、將門急診、急診觀察室、各醫(yī)療技術(shù)科室及相關(guān)實驗室等部門的原始數(shù)據(jù)按時收集、核對、登記、制表并存檔。六、對病房工作日志、門急診、急診觀察室、各醫(yī)療技術(shù)科室及相關(guān)實驗室等部門由現(xiàn)的數(shù)據(jù)遺漏或有疑問的數(shù)據(jù)及時負責催收和校正，并分別進行登記。七、

25、督促各科室做好相關(guān)的醫(yī)療業(yè)務(wù)登記并根據(jù)需求及時給予必要的幫助。八、按時做好統(tǒng)計臺帳登記和統(tǒng)計資料的各項匯編工作。九、及時、準確地提供醫(yī)院各職能部門、臨床醫(yī)療、教學、科研 和醫(yī)院管 理所需的統(tǒng)計數(shù)據(jù)和統(tǒng)計分析資料。十、根據(jù)醫(yī)院管理活動的需要，結(jié)合實際情況，開展統(tǒng)計調(diào)查，并撰寫統(tǒng)計分析報告。十一、協(xié)助臨床醫(yī)療、教學和科研活動，提供必要的統(tǒng)計分析工臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理十二、及時完成醫(yī)院各職能部門布置的各項突擊性或階段性工作。十三、按時完成院內(nèi)月度工作量報表，向院領(lǐng)導及科室提供月度 基本資料匯總、統(tǒng)計信息匯編，并上傳至OA網(wǎng)信息科主頁。十四、完成每年度的信息與分析。

26、計算機操作規(guī)程為了加強對計算機病毒的預防和治理，保護計算機信息系統(tǒng)安全，保障計算機的應(yīng)用與發(fā)展，根據(jù)中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例的規(guī)定，制定如下計算機操作規(guī)程：一、嚴格按照規(guī)定的操作流程正確使用計算機。二、在應(yīng)用軟件的使用過程中，嚴格按照相關(guān)提示正確操作。三、加強學習計算機知識提高計算機的操作能力。四、加強病毒防范，確保計算機正常工作。不得擅自使用U盤、移動硬盤等外置移動設(shè)備，外來人員未經(jīng)許可不得擅自使用和操作計算機。五、加強安全和保密意識，操作人員需經(jīng)常維護自己的密碼，防止密碼外泄，防止信息泄露，保護患者的隱私，維護患者的權(quán)益。六、做好計算機的清潔工作，維護計算機的工作環(huán)境。質(zhì)量

27、審核制度樹立愛崗敬業(yè)和一切為醫(yī)療臨床服務(wù)的觀念，培養(yǎng)良好職業(yè)道德和操守，加強病案管理工作的責任心，提高統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性和及時性，根據(jù)國務(wù)院頒發(fā)并實行的醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等相關(guān)法規(guī)，結(jié)合我院頒布施行 的病案管理規(guī)定及科室的具體情況，制定質(zhì)量審核工作職責如下：一、根據(jù)各崗位工作職責，建立質(zhì)量審核制度，由專人定期進行編碼和統(tǒng)臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理計等工作審核，并做好相關(guān)記錄，作為個人考評的依據(jù)。二、定期從各臨床科室隨機抽取一定比例的當月由院病案進行審核，內(nèi)容包括：病案收集、整理、疾病和手術(shù)編碼、數(shù)據(jù)錄入和歸檔等方面的及時性、準確性和完整性。三、針對審核中發(fā)

28、現(xiàn)的問題，及時提由整改，杜絕同類問題的再生。四、健全科務(wù)會制度，及時傳達上級有關(guān)精神和規(guī)定，定期講評 審核中發(fā)現(xiàn)的問題。五、定期組織討論學習疑難疾病編碼、混合疾病編碼和手術(shù)編碼，提高整體業(yè)務(wù)水平。五、及時對每份翻拍病案進行質(zhì)量檢查，存在質(zhì)量問題的刪除后 重新翻拍。居民死亡醫(yī)學證明書收集和編碼制度根據(jù)上海市衛(wèi)生局、上海市疾病控制中心滬衛(wèi)疾控（2004 ） 56號關(guān)于上海市醫(yī)療機構(gòu)死亡病例監(jiān)測方案通知的精神，修訂本院 居民死亡醫(yī)學證明書收集和編碼制度。一、在規(guī)定時段內(nèi)專人負責接收對臨床科室上報的居民死亡醫(yī) 學證明書，并對所填寫的各項內(nèi)容進行核對。二、督導臨床科室完整填寫居民死亡醫(yī)學證明書的內(nèi)容。三

29、、定時與死亡統(tǒng)計報表核對死亡病例人數(shù)，杜絕漏報發(fā)生。四、定時與死亡網(wǎng)絡(luò)直報核對死亡病例人數(shù)，杜絕漏報發(fā)生。五、對居民死亡醫(yī)學證明書診斷進行編碼，移送院感科，進 行交接登記。醫(yī)院統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報工作制度為加強醫(yī)院統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報工作的管理，提高衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)的質(zhì)量，及時、臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理準確地上報衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務(wù)信息。依據(jù)中華人民共和國統(tǒng)計法、全國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法、國家衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制 度、國家衛(wèi)生統(tǒng)計信 息網(wǎng)絡(luò)直報管理規(guī)定（試行）等相關(guān)法律法 規(guī)。制定本工作制度？一、臨床科室規(guī)范原始記錄，并將此原始記錄按要求及時準確、完整送病案室。二、病案室及時將原始記錄錄入電腦、建立統(tǒng)計臺帳，對數(shù)據(jù)審核、分析后按規(guī)定及時上