機(jī)械通氣技術(shù)臨床應(yīng)用

1、機(jī)械通氣技術(shù)臨床應(yīng)用呼吸機(jī)定義 呼吸機(jī)是借助人工裝置（機(jī)械通氣機(jī)或人工呼吸機(jī)）的機(jī)械力量，將空氣、氧氣或空氣一氧氣混合氣壓入肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助患者的呼吸動(dòng)作，使肺間歇性膨脹，達(dá)到增強(qiáng)和改善呼吸功能、減輕或糾正缺02與CO2潴留目的的一種治療措施或方法。呼吸機(jī)的工作原理 非人為產(chǎn)生呼吸動(dòng)作1. 不依賴呼吸中樞，產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)呼吸動(dòng)作；2. 替代呼吸中樞，產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)呼吸動(dòng)作；3. 替代神經(jīng)、肌肉等，產(chǎn)生呼吸動(dòng)作。二 改善通氣機(jī)械通氣的正壓氣流，不但可以使呼吸道通暢的患者得到足夠的潮氣量（TV）和min通氣量（MV），還能通過不同方式或途徑，克服氣道阻力增加和順應(yīng)性下降，改善有氣道阻力增加和順

2、應(yīng)性下降患者的通氣功能。三 改善換氣 1.提高吸入氧濃度（FiO2），增加氧的彌散，提高PaO2；2.利用特殊通氣模式或功能，如吸氣末屏氣、呼氣延長(zhǎng)、呼氣末正壓（PEEP）等，改善肺內(nèi)氣體分布，增加氧彌散、促進(jìn)C02排出、減少肺內(nèi)分流（QsQt），糾正通氣血流（VAQ）失調(diào)，改善換氣功能。四 減少呼吸作功機(jī)械通氣可以不依賴神經(jīng)、肌肉的興奮、傳導(dǎo)與收縮產(chǎn)生呼吸動(dòng)作，能減少呼吸作功，降低呼吸肌氧消耗。五 糾正病理性呼吸動(dòng)作機(jī)械通氣的氣道內(nèi)正壓，能糾正病理性呼吸動(dòng)作，如多發(fā)、多處肋骨骨折所致連枷胸引起的反常呼吸運(yùn)動(dòng)（paradorxic respiratory moVement），并糾正由反常呼吸引

3、起的缺氧或二氧化碳潴留。呼吸機(jī)治療適應(yīng)證任何原因引起的缺02與CO2潴留，均是呼吸機(jī)治療的適應(yīng)證。 1 各種原因所致心搏、呼吸停止時(shí)的心肺腦復(fù)蘇。 2 中毒所致的呼吸抑制。 3神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病造成的中樞或周圍性呼吸抑制和停止。腦卒中（出血和缺血）、腦外傷、腦炎（細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等）、腦部手術(shù)、癲癇持續(xù)狀態(tài)（原發(fā)或繼發(fā)）、各種原因所致的腦水腫、脊髓、神經(jīng)根、呼吸肌等受損造成的呼吸抑制、減弱和停止等。（4）胸、肺部疾病，如ARDS、嚴(yán)重肺炎、胸肺部大手術(shù)后，包括COPD、危重哮喘等。（5）胸部外傷：肺挫傷、開放性或閉合性血?dú)庑?、多發(fā)多處肋骨骨折所致的連枷胸，只要出現(xiàn)無法糾正的低氧血癥，均是

4、應(yīng)用機(jī)械通氣的適應(yīng)癥。（6）循環(huán)系統(tǒng)疾?。杭毙苑嗡[（心源或非心源性）、急性心肌梗死所致的心搏驟停、心臟大手術(shù)后常規(guī)機(jī)械通氣支持等。 禁忌癥呼吸機(jī)治療沒有絕對(duì)禁忌癥。任何情況下，對(duì)危重病人的搶救和治療，均強(qiáng)調(diào)權(quán)衡利弊。病情復(fù)雜，矛盾重重，需選擇利最大、弊最小的治療方案。除未經(jīng)引流的氣胸和肺大泡是呼吸機(jī)治療的禁忌癥外，其余均只是相對(duì)禁忌癥。 1 低血容量性休克患者在血容量未補(bǔ)足以前2 嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸3 肺組織無功能4 大咯血?dú)獾牢赐〞城? 心肌梗死（相對(duì)）6 支氣管胸膜瘺呼吸機(jī)治療連接方式1，接口或口含管：指借助接口或口含管將患者與機(jī)械通氣機(jī)相連。應(yīng)用這種方法時(shí)，必須使用鼻夾，避免機(jī)

5、器所供給的氣體從鼻腔外溢。主要適用于神志清醒和能配合的患者。2.面罩：將日、鼻完全遮蓋，再與機(jī)械通氣機(jī)連接。3.喉罩：置放于喉頭，周邊有用于密封的氣囊。 4 氣管插管：經(jīng)口：普遍，易于掌握。經(jīng)鼻：易被耐受，維持時(shí)間長(zhǎng)，一般可維持一周以上，氣道護(hù)理適當(dāng)時(shí)可維持的時(shí)間更長(zhǎng)；另外也易固定。5 氣管切開造口置管：死腔最小、易于固定、氣道濕化和分泌物吸引便利、耐受程度好、適用于長(zhǎng)時(shí)間接受機(jī)械通氣治療；缺點(diǎn)是損傷大、不適合用于反復(fù)接受機(jī)械通氣治療的患者 連接方式選擇 1.病情急緩：緊急時(shí)，采用簡(jiǎn)便易行的經(jīng)口氣管插管；也可用面罩，先給患者充分供氧，待缺氧有所緩解后，再考慮建立能維持較長(zhǎng)時(shí)間的人工氣道。2.呼

6、吸機(jī)治療時(shí)間：數(shù)小時(shí)以上，考慮經(jīng)口氣管插管或喉罩；時(shí)間較長(zhǎng)，72h或超過72h，直接選擇能保留相對(duì)長(zhǎng)一些時(shí)間的人工氣道法，如經(jīng)鼻氣管插管和氣管切開造口置管術(shù)。時(shí)間估計(jì)有困難，寧可先選擇效果肯定而又安全、容易耐受、損傷小的方法，以后視病情發(fā)展，酌情改行氣管切開造口置管術(shù)等。 3 是否需要反復(fù)呼吸機(jī)治療：需要反復(fù)接受呼吸機(jī)治療的患者，不適合應(yīng)用損傷大的方式（氣管切開造口置管術(shù)），即使估計(jì)應(yīng)用時(shí)間可能超過一周，也應(yīng)盡量避免。最好的方法是無創(chuàng)（面罩）呼吸機(jī)治療，但因需要患者主動(dòng)配合，昏迷和病情嚴(yán)重、分泌物多的患者不適合采用。4 氣道分泌物多寡：分泌物多時(shí)，為便于氣道濕化和充分吸引，可直接選擇氣管插管或

7、切開。5 意識(shí)狀況：意識(shí)狀況好、能配合的患者，估計(jì)應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí)間短，呼吸道分泌物也不多時(shí)，可考慮應(yīng)用面罩或喉罩等；意識(shí)狀況不好，又不能配合時(shí)，盡量避免應(yīng)用面罩或喉罩。6 氣道梗阻部位：呼吸道梗阻需用呼吸機(jī)治療時(shí)，人工氣道必須超過梗阻水平。選擇呼吸機(jī)連接方法時(shí)，應(yīng)考慮多方面因素，使所選擇的人工氣道既能保證呼吸機(jī)合理應(yīng)用，又能最大限度減輕患者痛苦，減少損傷和并發(fā)癥。主要通氣模式1.間歇正壓通氣（intermittent positiVe pressure Ventilation，IPPV）最基本的通氣模式。吸氣相正壓、呼氣相壓力降為零。2 同步間歇指令通氣 （SIMV） IMV機(jī)械通氣機(jī)在每m

8、in內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流速、流量、容量、吸呼等），給予患者指令性呼吸；在指令通氣間隔時(shí)間內(nèi)，患者可以有自主呼吸，但呼吸頻率、流速、流量、容量、吸呼等不受機(jī)械通氣機(jī)的影響，機(jī)械通氣機(jī)的供氣也不能與自主呼吸同步。SIMV機(jī)械通氣機(jī)提供的指令性通氣可以由自主呼吸觸發(fā)，機(jī)械通氣機(jī)的供氣能與自主呼吸同步。 優(yōu)點(diǎn)在逐漸降低機(jī)械通氣機(jī)控制和輔助呼吸頻率的過程中，逐漸增加自主呼吸的能力，有助于鍛煉患者的自主呼吸，減少呼吸肌廢用性萎縮；使從機(jī)械通氣到自主呼吸的過渡更自然、更符合生理要求，也更安全； IMVSIMV狀態(tài)下，可以通過機(jī)械通氣機(jī)得到氣道內(nèi)氣體的加溫和濕化，并能得到適當(dāng)Fi02；將IPPV

9、與自主呼吸很好地結(jié)合和協(xié)調(diào)，更能保證有效通氣量；脫機(jī)過程中，能發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力，避免過度通氣和通氣不足，減少呼吸性堿中毒和呼吸性酸中毒的發(fā)生。3.持續(xù)正壓氣道通氣（continuous positiVe airway pressure，CPAP）指在有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)均人為地施以一定水平的正壓，故又可稱為自主呼吸基礎(chǔ)上的全周期正壓通氣。 （1）是一種獨(dú)立的通氣模式。（2）是在自主呼吸的基礎(chǔ)上，整個(gè)呼吸周期內(nèi)均施以一定水平的正壓。（3）雖然CPAP與PEEP相仿，也能增加FRC、防止氣道閉合和肺泡萎陷，但是因CPAP僅僅是一種自主呼吸的通氣方式，呼吸機(jī)并不提供恒定的潮氣容積

10、與吸氣流速，故在糾正由嚴(yán)重肺功能障礙所致的換氣功能障礙時(shí)，遠(yuǎn)不如PEEP效果明顯。由于CPAP對(duì)自主呼吸要求較高，許多有嚴(yán)重肺功能障礙的患者，不適合應(yīng)用CPAP通氣模式，這在相當(dāng)程度上限制了應(yīng)用范圍。.壓力支持通氣（PSV） 1）工作原理：是一種輔助通氣方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)患者的吸氣能力，增加吸氣幅度和吸入氣量。類似帶同步裝置的定壓型輔助呼吸，但吸氣相壓力恒定，吸、呼氣切換方式不盡相同。與單獨(dú)應(yīng)用IMVSIMV通氣模式的不同之處是患者每次吸氣（指令性或自主性），均能得到壓力支持，支持水平隨需要設(shè)定。 主要應(yīng)用于自主呼吸能力不足，但神經(jīng)調(diào)節(jié)無

11、明顯異常的患者。應(yīng)用PSV時(shí)，機(jī)體可在一定水平的壓力支持下，克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺順應(yīng)性下降，得到充足的TV。 隨病情好轉(zhuǎn)，壓力支持水平可逐漸降低，常用于機(jī)械通氣撤除的過程中、危重哮喘、COPD、胸部外傷和手術(shù)后需長(zhǎng)期機(jī)械通氣機(jī)支持者。呼吸機(jī)治療參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié) 1.呼吸頻率： 主要考慮因素是自主呼吸頻率。自主呼吸頻率正常、減弱、停止時(shí)按正常呼吸頻率設(shè)置（1620次min）；自主呼吸頻率快（28次min）時(shí)，初始呼吸頻率不易設(shè)置過低，隨引起自主呼吸頻率增快原因去除，再將呼吸頻率逐減下調(diào)。 2.TV： 首次TV設(shè)置，應(yīng)掌握一定規(guī)律，減少設(shè)置盲目性。一般先以510mlkg設(shè)置，以后根據(jù)動(dòng)脈

12、血?dú)夥治稣{(diào)整；3.吸呼： 呼吸功能正常者以1：1.5左右為妥；阻塞性通氣功能障礙1：22.5；限制性通氣功能障礙1：ll.5。吸氣屏氣（inspiratory pause）時(shí)間，應(yīng)算在吸氣時(shí)間內(nèi)。4.PEEP：初接受呼吸機(jī)治療時(shí)，一般不主張立即應(yīng)用或設(shè)置PEEP。隨缺氧難以糾正，適當(dāng)設(shè)置PEEP水平，依據(jù)缺氧糾正情況，調(diào)節(jié)PEEP水平 5.Fi02設(shè)置：初用時(shí)，為迅速糾正低氧血癥，可應(yīng)用較高Fi02（60%），100%也十分常用。隨低氧血癥糾正，再將FiO2逐漸降低至60。低氧血癥未得完全糾正時(shí)，不能以一味提高Fi02的方式糾正缺氧；應(yīng)該采用其它方式，如PBEP等。低氧血癥改善明顯時(shí)，將FiO

13、2設(shè)置在4050水平為最佳；FiO2設(shè)置原則是使Pao2維持在60mmHg前提下的最低Fi02水平。報(bào)警參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)1.容量（T或MV）報(bào)警： 臨床意義是預(yù)防漏氣和脫機(jī)。多數(shù)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼出氣TV、M或TV和MV同時(shí)監(jiān)測(cè) 設(shè)置依據(jù)：依TV或MV的水平不同而異，高水平設(shè)置與TV或MV相同；低水平能維持生命的最低W或MV水平。2.壓力（高、低）報(bào)警：分上、下限，用于對(duì)氣道壓力的監(jiān)測(cè)。氣道壓升高，超過上限水平時(shí)，高壓報(bào)警；氣道壓降低，低于低壓水平時(shí)，低壓報(bào)警裝置被啟用。低壓報(bào)警裝置是對(duì)脫機(jī)的又一種保護(hù)措施，高壓報(bào)警多提示咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸與機(jī)械通氣拮抗或不協(xié)調(diào)等。高、低壓報(bào)警參數(shù)設(shè)

14、置依據(jù)正常情況下的氣道壓水平，高壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置正常氣道最高壓（峰壓）上510cmH2O水平；低壓報(bào)警參數(shù)設(shè)置能保持吸氣的最低壓力水平。去除呼吸機(jī)對(duì)抗的原因1.病人方面： 如使用前未采取過度措施、缺氧未得糾正、同時(shí)合并急性左心衰和中樞性呼吸頻率（律）改變等， 也可能因咳嗽、分泌物堵塞、體位不當(dāng)?shù)戎苯踊蜷g接地引起呼吸機(jī)對(duì)抗， 還可能因精神或心理因素引起呼吸頻率（律）的改變（如疼痛和精神緊張等）； 有時(shí)代謝性酸中毒和發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣等產(chǎn)生過度通氣，引起呼吸機(jī)對(duì)抗。呼吸機(jī)與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因去除后仍不協(xié)調(diào)或短時(shí)間內(nèi)無法去除時(shí)，可采用藥物處理，以減少呼吸機(jī)對(duì)抗所致的危害。這些藥物作用的環(huán)節(jié)是抑制自

15、主呼吸，常用的藥物分兩類：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥與肌肉松馳劑。1.鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥：西地泮（安定）：苯甲二氮卓（Valium、Diazepamum），1020mg次，靜脈注射；多美康（咪唑安定），5mg次，靜脈或肌肉注射；1530mg次，持續(xù)靜脈滴注；嗎啡510mg次靜脈注射，應(yīng)用時(shí)應(yīng)重視對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響，心功能不全患者；哌替啶靜脈注射（50100mg次），應(yīng)用時(shí)元需顧忌對(duì)呼吸的抑制，只需注意血壓下降、惡心、嘔吐、久用后成癮等副作用；2.肌松劑（muscle relaxant）：直接作用于橫紋肌，使其松馳，是臨床麻醉常用的藥物。協(xié)調(diào)機(jī)械通氣時(shí)，有時(shí)需要借助肌松劑的作用。常用琥珀酰膽堿（司可林）12mgkg次

16、，靜脈注射，然后再加入液體中持續(xù)靜脈滴注（0.10.2）。 呼吸機(jī)撤離（一）脫機(jī)指征1.導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病已經(jīng)解除或正在解除之中；2.通氣和氧合能力良好；3.咳嗽和主動(dòng)排痰能力強(qiáng)；4.呼吸肌有力量；5.氣道通暢。、呼吸機(jī)治療常見并發(fā)癥一 氣壓傷氣胸、皮下或和縱隔氣腫氣胸和皮下、縱隔氣腫是較常見臨床類型。多為閉合性，胸內(nèi)壓高低取決于破裂口類型；處理方法是排氣減壓或停止呼吸機(jī)治療。避免所有可能誘發(fā)氣胸的因素，如慎用PEEP和PSV等主要預(yù)防措施。皮下和縱隔的氣體可來源于肺組織，也可來源于呼吸道呼出的氣體，如氣管切開引起的皮下和縱隔氣腫。常見誘發(fā)因素是胸部外傷，其次是某些特殊檢查或治療。 二 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥如過度通氣、通氣不足和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。前兩者主要依靠呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置預(yù)防，后者是臨床呼吸機(jī)治療過程中十分棘手的難題。三 氣管及鄰近組織損傷1.氣管食道瘺：氣管與食道之間相通，氣體由瘺口進(jìn)入胃腸