公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(科室齊全)

1、 /156醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)二0六年一月目錄一、醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)雖管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進(jìn)考核標(biāo)準(zhǔn)二、護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分護(hù)理管理考核標(biāo)準(zhǔn)第A部

2、分便民服務(wù)隊(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分服務(wù)中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)第十四部分?jǐn)[藥中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十五部分急診科護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)六、醫(yī)保質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)七、醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) /156醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理芳核標(biāo)準(zhǔn)第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）號孩項(xiàng)目號核標(biāo)準(zhǔn)考核萬法分值扣分怖準(zhǔn)一科至質(zhì)址許理工作科空有質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量

3、與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。I貢量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄至少每月活動一次。4質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)雖持續(xù)改進(jìn)。5按時(shí)摩加醫(yī)俛科空會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容。6科空質(zhì)控資料記錄齊全。7科空管理規(guī)范符合標(biāo)準(zhǔn)1松查科空質(zhì)雖與安全管理質(zhì)SR小組質(zhì)控記錄.2、是否按時(shí)參加醫(yī)院及科空會議。足否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容&科務(wù)會科周會足否記錄齊全。5科空排班等資料足否及時(shí)上報(bào)20分1每項(xiàng)不符合要求扣2分。2.科至質(zhì)至與安全口理小組未開展質(zhì)控活動扣5分二依法執(zhí)業(yè)1-嚴(yán)恪執(zhí)行國家相矢法律法規(guī)及診療規(guī)范操作規(guī)程2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度&3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度&4外出會診手術(shù)講座尊行為均正規(guī)上報(bào)審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高鳳除診療

4、操作的資格許可授權(quán)制度。1檢查診療工作中國家相矢法律法規(guī)及診療規(guī)范操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)苗況。2檢查科空人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證資格證）。3恰查科空開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4有無私口外出會診手術(shù)或講座。5有無越權(quán)操作記錄。10每項(xiàng)不符合要求扣2分&三住院患眷診療工作1、疾侑診斷正確、規(guī)范依據(jù)充分需鑒別的要有鑒別診斷分析2、治療及時(shí)規(guī)范安全有效經(jīng)濟(jì)3、診療計(jì)劃應(yīng)貝體可行并在釣歷中做好記錄。1抽查住俛林歷蟲點(diǎn)考核本科舸5位住阮病種和疑難危蟲稿例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外八診斷不全面-不壩范或遺漏并發(fā)癥的診10分每項(xiàng)不符合要求扣1分。4、診療工作符合診療規(guī)范循證醫(yī)孚醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求斷。3因未及時(shí)為

5、患苦施行應(yīng)做的必要檢查或病情需要未請會診致澳診漏診溟;臺（含手術(shù)）或釣悄加蟲住脫時(shí)問廷長者&4不執(zhí)行上級醫(yī)師查房怠見或?qū)ι霞夅t(yī)師查厲總見無記錄ICU病人主管科室每天副高職稱以上人員查房。濬規(guī)會診足否24小時(shí)內(nèi)完成四醫(yī)療文書質(zhì)1按照山東的歷節(jié)寫基本規(guī)范（2010年版）書寫解歷&2、病歷書寫要求有對病情分析體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵質(zhì)ft3、甲級病歷邊5%*無丙級耐歷&1抽査運(yùn)行無歷及出院病歷檢查病歷書寫質(zhì)童。2抽查申請單處方檜查書寫質(zhì)挺。3侑歷未及時(shí)打E卩視為未完成。10分1毎項(xiàng)病歷缺陷扣1分。2、毎處醫(yī)師未簽宇扣0.2分。3、無歷出現(xiàn)拷貝扣2分。4出現(xiàn)病歷病歷該項(xiàng)不得分O五醫(yī)療工作制度執(zhí)行悄況1嚴(yán)格執(zhí)

6、行核心制虔：按孌求落實(shí)三級醫(yī)師査尿制咚首診負(fù)賁制會診制度稿例討論制度（疑堆危蟲紡例討論術(shù)前討論死亡耐例討論危蟲釣人搶敕制度交接班制度查對制度技術(shù)準(zhǔn)人制度等核心制度&2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)W制麼。3、對住隱時(shí)問為0天的患者進(jìn)行管理與評價(jià)&1抽査運(yùn)行無歷及出院病歷恰查各種醫(yī)療工作制虞落實(shí)悄況至點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)址和患者安全有矢的核心制虞的落實(shí)悄況2檢查交接班記錄何例討論記錄技術(shù)準(zhǔn)人等相關(guān)記錄&3檢查住就時(shí)問超竝30天患苦管理記10分1各種醫(yī)療工作制度落實(shí)執(zhí)行一項(xiàng)不符合扣1分2-毎處醫(yī)W未簽宇扣0.2分。3.危蟲犧人未及時(shí)下?lián){危和搶救扣2分4執(zhí)行老考評估許理制麼。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度4違反醫(yī)紀(jì)百診負(fù)責(zé)制

7、急診借理規(guī)定和危蟲病人搶救制度延倶搶救苦。六，爐肩種讒理及臨床路徑工作1、各相矢科空按照衛(wèi)生部要求褲種實(shí)行單稿種管理2、有規(guī)范的爐侑種管理標(biāo)準(zhǔn)。3建立單紡種薈理登記每月一次活動，提出持續(xù)改逬措施每李度對單病種管理逬行總結(jié)分析。4規(guī)范實(shí)施臨床路徉工作有登記每月一次活動每李度一次總結(jié)分析體現(xiàn)持續(xù)改逬1檢查單病種借理制度查相矢登記2檢杏臨床路徑管理工作檢杏足否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑入徑率變異分析有無患苦知苗冋怠書、滿總度調(diào)查。10分1未開展單肩種管理扣5分&2、未開展臨床路徉工作扣5分。3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求每項(xiàng)扣2分。r9i-fczt人tztt患苦女至目標(biāo)1科空建立查對制度并在工作中洛實(shí)。2、有接獲患者

8、危急值或其他重要檢查結(jié)果的処理方法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追觸記錄及處理記錄3、正確規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)恥，4鼓勵患習(xí)零與醫(yī)療安全管理。5、毒層糟藥品管理符臺要求抽查忑行病歷及出阮病歷檜查患苦安全目標(biāo)落實(shí)悄況。2、檢查危急值登記込理記錄。3松査頭醫(yī)噸執(zhí)行悄況&4檢査不良孚件報(bào)告悄況。5檢查毒陋梢約品管理。101項(xiàng)不合格扣2分八、醫(yī)診勾通情況1、按醫(yī)紀(jì)（醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通2、嚴(yán)格執(zhí)行患者知情何怠制度規(guī)范書寫告知文書。1抽査無歷*恰查醫(yī)患溝通知苗告知執(zhí)行恢況。包括病悄診療計(jì)劃待殊檢查及操作術(shù)舸等-2對患者逬行調(diào)査了解溝通悄況5分1醫(yī)患溝通、知苗告知不達(dá)要求毎項(xiàng)扣62分。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)

9、療糾紛該項(xiàng)不得分九醫(yī)療安至管理1科卒宵加強(qiáng)醫(yī)療安全討理的相矢預(yù)案及播施。2、有不良孚件醫(yī)療糾紛登記有分析及整改播施&3、枳極開展非烙罰性不良字件報(bào)告制度4不違規(guī)向外屍介紹轉(zhuǎn)該患耆無違規(guī)介紹患苦檢查相矢記錄：不良爭件上報(bào)記錄醫(yī)療糾紛登記等統(tǒng)計(jì)科空投訴及差鉛車故情況有無私口外轉(zhuǎn)肩人或院外取約&5分有対:失投訴扣1分。發(fā):生醫(yī)療差錨扣2分。發(fā)生醫(yī)療爭故扣3瞬外取藥。分。4.其他不符合要求每項(xiàng)扣1分。十出院柯人隨訪1、科空出疣褲人曲訪率大干70%.2、科空有特定患彌iff。1檢查每月陸訪登記記錄。2、恰查待比患者陋訪記錄。5分出應(yīng)釣人隨訪率不達(dá)標(biāo)每降低1個百分點(diǎn)扣01分無待定老者他訪扣1分。未進(jìn)行隨訪

10、不得分。十一醫(yī)療工作任務(wù)1完成醫(yī)曉下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)提高核心競爭力為專業(yè)疾稿患苦提供高術(shù)平診療服務(wù)承擔(dān)急危至癥和疑堆釣癥的診療任務(wù)開展雙向轉(zhuǎn)診2對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)人員培訓(xùn)&3100%完成醫(yī)閱衛(wèi)生應(yīng)急支農(nóng)援外及其他指令性任務(wù)1檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)苗況。2檢查科空對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)逬行技術(shù)指導(dǎo)人員培訓(xùn)執(zhí)行情況3檢查科空執(zhí)行醫(yī)院抬令性任務(wù)悄況。5分要點(diǎn)一項(xiàng)不符合要求扣1分。第二部分手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)科宅質(zhì)1管理工作1、科空有質(zhì)雖與安全許理小組&2、質(zhì)雖與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃。3、質(zhì)18與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄至少每月活動1次。

11、4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)ft持續(xù)改進(jìn)。5、按時(shí)綏加醫(yī)院科空會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容6、科空質(zhì)控資料記錄齊全7、科空管理規(guī)范符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檜査科室質(zhì)址與安全管埋小組質(zhì)控記錄&2足否按時(shí)辱加醫(yī)院及料空會議。3是否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容。4科務(wù)會料周會錚記錄足否齊全&5科空資料足否及時(shí)上報(bào)。15摩號附件1二依法執(zhí)業(yè)1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度4、外出會診手術(shù)講座等行為均正規(guī)上報(bào)審批-5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級倉理制底&1恰查診療工作中國家相矢法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)情況&2檢查科空人員準(zhǔn)人執(zhí)行苗況

12、（執(zhí)業(yè)證資格證3檢查科空開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄4有無私口外出會診、手術(shù)或講座&5有無越權(quán)操作記錄&5分每項(xiàng)不符合要求拘1分。三世阮患耆診療工作1、疾病診斷正確規(guī)范依據(jù)充分窩鑒別的要有鑒別診斷對析2、診療及時(shí)規(guī)范安全有效經(jīng)濟(jì)。3、診療計(jì)劃應(yīng)貝體可行并在肩歷中做好記錄。4、診療工作符合診療規(guī)范循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。1抽查住脫侑歷蟲點(diǎn)韋孩本科當(dāng)見住阮病種和疑難危蟲病例。2主要診斷不符合疑堆病例除外）診斷不全面不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并癥的診斷。3因未及時(shí)為卷舌施行應(yīng)做的必要檢查或病偵需要未請會診致謀診漏診謀泊（含手術(shù)或何悄加住就時(shí)5分每處不符合要求扣0.5分問延長耆。4不執(zhí)行上級醫(yī)師查房總見或?qū)ι霞?/p>

13、醫(yī)師查房總見無記錄ICU肩人主許科空每天謝高職稱以上人員查房有無記錄。常規(guī)會診是否24時(shí)內(nèi)完成。四醫(yī)療文書1、按照山東占病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）書寫軻歷。2、侑歷書與要求有対病悄分折體現(xiàn)醫(yī)療術(shù)平及內(nèi)涵質(zhì)艷&3、甲級稱歷95%無丙級侑歷1抽査運(yùn)行翱歷及出覘病歷恰查病歷書與則1。2抽查申請申処萬恰查書寫質(zhì)笊3無歷未及時(shí)打印視為未完成。4査看當(dāng)月出院柯歷歸檔記錄-15分1何歷檢查摩考附件22、出現(xiàn)丙級儕歷該項(xiàng)不得分。3、毎份不能按時(shí)完成的出就釣歷扣0分。扎醫(yī)療工作制度執(zhí)行悄況1、嚴(yán)恪執(zhí)行核心制度：按要求落實(shí)三級醫(yī)刑查房制度百診負(fù)賁制會診制度病例討論制底（疑堆危蟲肩例討論術(shù)討論死亡搟例討論）危

14、蟲稿人搶救制度交接班制度查對制度技術(shù)準(zhǔn)入制度專核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住阮超過30天2周與1月再住俛及非計(jì)劃再手術(shù)的患者進(jìn)行管理與評價(jià)。4、執(zhí)行患若評估營理制度5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度&1抽查恣行侑歷及出紀(jì)響歷檢查各種醫(yī)療工作制度落實(shí)情況電點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)SR和患者安全相矣的核心制度的落實(shí)情況&2恰查交接班記錄釣例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相矢記錄3檢查住阮超過30天患者笆理記錄。4違反醫(yī)阮百診負(fù)貴制急診管理規(guī)定和危蟲肩人搶救制度延澳搶救習(xí)。10分翁考附件3六手術(shù)許理1科室質(zhì)董管理與安全小組活動2、嚴(yán)格執(zhí)行因手術(shù)期許理制度&3、手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理手術(shù)醫(yī)師評價(jià)與再授權(quán)4、手術(shù)前逬行小

15、結(jié)和評估對冊悄較蟲或手術(shù)唯度較大的犧人逬行術(shù)麗討論&5、術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診折符合診療規(guī)范手木適應(yīng)癥明-查昏科空質(zhì)址許理與安全小組活動記錄：許理林料。-抽查釣歷蟲點(diǎn)號核辰科前5位住腕軻f中檢查術(shù)前準(zhǔn)笛悄況足否規(guī)范檢查術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論執(zhí)行悄況15分考孩要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分。確術(shù)式選擇合理簽黑手術(shù)知悄冋總書手術(shù)部住標(biāo)識等手術(shù)前查對無謀6、術(shù)中管理:怠外處理描施果斷、合理術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等嚴(yán)恪執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估7、術(shù)后處胃:術(shù)后交接規(guī)范醫(yī)囁規(guī)范術(shù)后觀察認(rèn)真及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理做好術(shù)后的摘悄再評估和功能鍛煉常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范。8術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄即時(shí)完成

16、術(shù)后百程。9、術(shù)后必須連續(xù)記錄3天擒程記錄術(shù)后3天內(nèi)要有術(shù)者或“nvpoxKmm蟲點(diǎn)檢查術(shù)前診斷-手術(shù)應(yīng)應(yīng)癥術(shù)式輸血址擇預(yù)防抗陽約風(fēng)險(xiǎn)防范等足否更當(dāng)。3檢查術(shù)中官理及術(shù)后處置足否符合規(guī)范4檢查蟲天手術(shù)外請專家手術(shù)足否逬行審批。5檢查足否建有手術(shù)質(zhì)18管理故搖庫并進(jìn)行定期分析。t單病種管理及臨床路徉工作各相矢科空按照衛(wèi)生部要求病沖施行單病種管理。2、有規(guī)范的單轉(zhuǎn)種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立爐侑種管理登記定期總結(jié)分析體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。4、規(guī)范實(shí)施臨床路徉工作有登記總結(jié)分析1各相矢科空按照衛(wèi)生部要求病種實(shí)行爐病種管理2有規(guī)范的申病種許理標(biāo)準(zhǔn)&3臨床料空的爐病種質(zhì)雖設(shè)理實(shí)施小組每月對本科空中紡種質(zhì)堰控制指標(biāo)進(jìn)行評

17、價(jià)4科至建立單病種質(zhì)雖官理登記本5規(guī)范實(shí)施臨床路徉工作有登記，檢查足否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑入徑率變異分折有無患耆知苗同總書。6科空每兩周一次臨床路徑講評填寫科空臨床路徉講評表。7每月對臨床路徉悄況進(jìn)行總結(jié)8每定期總結(jié)分析體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)&9對母個納人臨床路徉單病種質(zhì):ft官理的患苦逬行滿意虞調(diào)査，每李度匯總分析5分1未開展單摘沖笛理扣2分。2、未開展臨床路徉工作扣2分.3、考核要點(diǎn)達(dá)不到要求毎項(xiàng)扣1分。10定期對患苦逬行臨床路徑甲侑種質(zhì)1管理依從性檢査八患者女全目標(biāo)科空建立査對制度并在工作中洛實(shí)2、有接獲患苦危總伯或其他魚要松査結(jié)果的處理方法和可執(zhí)行的程序有危急值可出溯記錄及處理記皐&3、正確規(guī)范執(zhí)行

18、口頭醫(yī)竊。4、枝勵患者摩與醫(yī)療安全管理&5、無麻植約品許理符合要求。6、枳極主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）車件。1抽査運(yùn)行柯歷及出院病歷檢查患苦安全明白落實(shí)悄況。2恰查危急值登記處理苗況。3、松查口頭醫(yī)W執(zhí)行悄況。4檢查不良孚件告苗況。5恰查約品管理。10參考附件5九醫(yī)患溝通情況1、按醫(yī)俛醫(yī)患溝通制度要求進(jìn)行醫(yī)患溝通2、嚴(yán)格執(zhí)行老考知悄冋總制虔規(guī)范書寫告知文書。3、能為患耆及其近系家屬提供相關(guān)的健甜知識教宙1抽査磚歷檢查醫(yī)患溝通知情告知執(zhí)行恃況。包括軻悄診療計(jì)劃特殊檢查及操作術(shù)舸等-2對患苦逬行調(diào)查了解溝通情況。5分1醫(yī)患溝通知苗告知不達(dá)要束每項(xiàng)扣0.2分。2、醫(yī)患溝通不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛該項(xiàng)不得分十醫(yī)

19、療安卡汕！1、科空有加怪醫(yī)療安全管理的相矣預(yù)案及捲施“2、有不良車件醫(yī)療糾紛登記有分析及整改捲施。3、枳極開展非處罰性不良審件報(bào)告工作。4、不違規(guī)向外視介紹轉(zhuǎn)診患者無違規(guī)介紹患考疣外取約。1檢查相矢記錄：不良爭件上報(bào)記錄醫(yī)療糾紛登記等2統(tǒng)計(jì)科空投訴差錯及事故苗況。3、有無私口外轉(zhuǎn)病人或俛外取約5分1有域失投訴扣0.2分。2、發(fā)生醫(yī)療訓(xùn)扣0.5.3、發(fā)生醫(yī)療審故扣2分。4、其他不符合要求扣1分。十一出就稿人曲訪1、科空出曉肉人曲訪率70%。2、科空有待定患苦陸訪&1、檢査每月隨訪登記記錄。2檢查特疋患舌隨訪記錄&3、出阮隨訪有效性總結(jié)分析（每李度）&5分出應(yīng)褲人曲訪率不達(dá)標(biāo)降低一個百分點(diǎn)扣0.1

20、分無持定恵者陸訪的扣1分3未進(jìn)行隨訪不得分。十二醫(yī)療工作任務(wù)1、完成醫(yī)阮下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)捉高核心競爭力為專業(yè)欣釣患者提供高水平診療艇務(wù)承擔(dān)急危蟲癥和疑堆軻癥的診療任務(wù)開展雙向轉(zhuǎn)診2、對下級醫(yī)療機(jī)松J進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)人為培訓(xùn)。1檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)悄況。2檢査科空對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)人員培訓(xùn)執(zhí)行悄況。3檢查料空執(zhí)行醫(yī)阮抬令性任務(wù)悄況5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)達(dá)不到要求扣0.5分。3、100%完成醫(yī)腕衛(wèi)生應(yīng)急支農(nóng)支血援外及其他指令性注務(wù)。第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）1&/156考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)號核方扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1科至醫(yī)療質(zhì)里與安全許理小組（10分）1按照科空質(zhì)ift與安全管理小組管理辦法有

21、工作計(jì)劃并實(shí)施：2、有工作制度并落實(shí)：3、有各項(xiàng)工作記錄：4科空有人員的緊急替代程序方案及人員的有效莊系萬式：5，有各級人罰的崗住職賁：6有質(zhì)JR與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)定期的分析評價(jià)及整改記錄卜查看工作計(jì)劃和質(zhì)控小組活動記錄：2逝看工作制度及落實(shí)記錄：3科空席總替代制度人員聯(lián)系方式足否有效及時(shí)更新：4提冋各級人員崗位職賁：5各項(xiàng)笛理描標(biāo)有故據(jù)統(tǒng)計(jì)分析評價(jià)整改記錄；每項(xiàng)不符合扣2分2人員管理1固定念診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75%2主泊以上職稱醫(yī)師不少于70%3科主任貝有副高及副高以上職稱不扣科空分3蠟訓(xùn)管理（10分）1有急診專業(yè)培1M與考核的記錄：2、有科空的培訓(xùn)計(jì)劃：3無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師逬行中獨(dú)

22、值班悄況:4魚點(diǎn)釣沖的服務(wù)漩程規(guī)疏制麼培諷急診急敕技術(shù)的培訓(xùn)5急診醫(yī)師技能培諷與號核技能評價(jià)與再培訓(xùn)的相矢記錄&查看科空培訓(xùn)計(jì)劃：查看科宅培訓(xùn)考核記錄并足否按照規(guī)范進(jìn)行：查看排班本執(zhí)業(yè)足否合平規(guī)范要求：4查看蟲點(diǎn)病種培訓(xùn)資料并提冋有#人罰：5.技能培調(diào)考核及再培訓(xùn)記錄：每項(xiàng)不符合扣3分4急診搶救工作的管理（10分）1有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶敕）眼務(wù)流程（魚點(diǎn)為蟲點(diǎn)病種）：2急診搶救工作需由主泊醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)3搶枚記錄符合要求。4定期分析總結(jié)1.查看搶救滾程：2査搶救記錄疋否主治以上主持書寫是否規(guī)范：3.是否定期有分析總結(jié)：每項(xiàng)不符合扣4分 /1565急診留觀患者的管理（10分）1有急診

23、留觀患考的管理制度與流程：2、有急診留觀患君超S72小時(shí)的處置描施并落實(shí)（上報(bào)處胃登記本）3有無床時(shí)的告知（建議先請專業(yè)料空會診48小時(shí)內(nèi)未能收住專業(yè)科空的報(bào)醫(yī)務(wù)科登記協(xié)調(diào)）4.患者安全（兩種以上身份識別口頭醫(yī)嘔的規(guī)定危急值的管理1查看制虞捉問罕握悄況：2昭觀病人足否請專科會診48小時(shí)足否上報(bào)登記是否全面；3醫(yī)師查厲時(shí)足否核對患者信息危急值登記處置有記錄：每項(xiàng)不符合扣5分6急診患耆優(yōu)先住就的住理（詢分）1有急診搶救患者優(yōu)先住宛的制度及機(jī)制并嚴(yán)格執(zhí)行：2仃急危魚癥患若流向悄況的分析記錄：3有保障帶要住院治療的患苦能夠及時(shí)收入相應(yīng)病房的措施：4有收住科空無味位時(shí)的許理規(guī)定：無床時(shí)的告知（包括急診及

24、紀(jì)內(nèi)5、滯留急診觀案比例F降（做數(shù)據(jù)對比）（上報(bào)處置登記本）查看制度提問；2査看登記本及定期分析記錄：3查看病歷足否告知：4查看留規(guī)稿人登記本：每項(xiàng)不符合扣3分7蛍點(diǎn)病種的管理（40分）1有重點(diǎn)病種急診廉務(wù)滾程與時(shí)限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行：2、仃相矣培訓(xùn)與教育記錄：3有蟲點(diǎn)病種患苦急診診療過程的記錄。4.按昭肩悄分級登記數(shù)抵蟲點(diǎn)病種有脛務(wù)時(shí)限（學(xué)習(xí)記錄提問至點(diǎn)約沖登記本及林歷冶溯1.查昏流程會診足否及時(shí)：2查看培訓(xùn)記錄：3査看留觀軻歷：4查看犧歷及登記本：每項(xiàng)不符合扣3分8令診管理（10分）1急診搶敦與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行：2、科室人員100%知曉：3有相矢的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申

25、請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求5釣性記錄中記錄及時(shí)1.捉問會診制度：2查看會診登記本：3査看榔歷：每項(xiàng)不符合扣2分:101有專門的檢診分診人員有培訓(xùn)熟悉業(yè)務(wù)有分診登記定期分折總結(jié)提高分診正他率。1-查看排班本：2查看登記本：3査看培訓(xùn)記錄4查看定期分析總結(jié)：每処不符合扣2分心刪評估管埋（40分）1有急該創(chuàng)傷患舌嚴(yán)蟲程麼評估-記錄，2-定明對結(jié)果進(jìn)行評價(jià)分析做故據(jù)登記及對比可做圖表）3.留觀門診侑人轉(zhuǎn)科住院時(shí)要有注怠車項(xiàng)告知（相當(dāng)于門診溝通）1.查看褲歷：2査看總結(jié)分析表：3査看榔歷杲否門診溝通：每項(xiàng)不符合扣5分1&/156們科空級應(yīng)急制S（5分）1急診內(nèi)外科冼前急敕科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案并實(shí)施演練外科主

26、要為多人創(chuàng)傷門診絢人突然堆多的應(yīng)急預(yù)案內(nèi)科為群體性的多人發(fā)稔門診侑人突熱增多的應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理單元為晌人增多的應(yīng)急預(yù)案&4資賃資料：每項(xiàng)不符合扣5分12読前與読內(nèi)交接（5分急診護(hù)上與120人員及病屈問有交接記錄資行交接單：每項(xiàng)不符合扣5分檜7c、工枝饕2：遼條認(rèn)HIV巫矢記才-外宜店屋3僉金小爼M”任冋助送H討倫制元汨$.*第四部分麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法分值扣分標(biāo)準(zhǔn) /156-麻醉科空質(zhì)笊與安全管理1科空質(zhì)量與安全管理小組職貴、計(jì)劃記錄。2、工作制度崗恆職貴診療規(guī)范及培訓(xùn)等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)及麻醉質(zhì)堰評價(jià)-1-恰查科空質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄2

27、曲機(jī)提冋工作制度及崗位職貴&3查看診療規(guī)范的洛實(shí)悄況查看各種制度的培訓(xùn)記錄4查看麻醉數(shù)搖庫5對疵醉質(zhì)割有分析總結(jié)評價(jià)記錄&15分每項(xiàng)不符合要求扣3分2以醉醫(yī)師說格分級授權(quán)管理1有無越級麻醉。2獨(dú)立實(shí)施麻醉醫(yī)師貝備中級以上任職資格。3.知曉率100%檢查科空人員技術(shù);隹入苗況（資格證書廠紅機(jī)提問（H醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制虔及漩程&3有無越權(quán)附醉記錄。4査看科空對層醉醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料10每項(xiàng)不符合要求扣2.5分3.患苦麻醉前榊評估和瞬醉前討論1高鳳險(xiǎn)擇期手術(shù)新開展手術(shù)和麻醉方法進(jìn)行麻醉麗討論。2.明確患苦麻醉削病悄評估的蟲點(diǎn)范田手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)舸麻醉準(zhǔn)笛綜合評估查看麻醉討論記錄及總結(jié)分折

28、資料。抽查植歷恰查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)前麻醉準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行苗況。有無術(shù)前討論制度及麻醉前褲悄評估制rs&101每缺一項(xiàng)制度2分2無麻醉討論記錄扣1分3無討論分析扣2分4肩例中的犧悄評估一項(xiàng)不符合要求扌I11分4.麻醉計(jì)劃及覇醉知情同鋅理仁層醉計(jì)劃記錄于柯歷中包括擬施仃的麻醉名稱可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)麻醉計(jì)劃逬行府醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)笛*變更麻醉方法要有明確的理由并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同克家屬知苗記錄于病歷/醉單中。科空對變更附醉萬案的稿例進(jìn)行定期回顧總結(jié)分折&1抽查病歷檢査瞬醉計(jì)劃的執(zhí)行苗況。2查看變更廉醉的記錄總結(jié)和分析資料根據(jù)麻醉計(jì)劃査看麻醉麗的準(zhǔn)備悄況抽査變更麻醉的柯歷看有無再次知情同意的

29、簽署。10每處達(dá)卜利要求扣2分5.手術(shù)安全核查執(zhí)行及麻醉記錄甲書寫管理1嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉中。3.麻醉的全刪在病歷/陋醉單上得到充分體現(xiàn)。1抽查肩歷韋核手術(shù)安全核查的執(zhí)行苗況&2檢查層醉爐書寫足否符合書寫規(guī)范。3檢查科空質(zhì)控員檢查資料與反館記錄15分恰査病歷中每項(xiàng)缺陌扣2分。.麻醉單記錄不規(guī)范毎處扣1分3府醉單內(nèi)容簡單扣1分。4科空無資料扣2分6.麻醉竝程中的總外與并發(fā)癥處理1總外及并發(fā)癥及時(shí)報(bào)告。處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。處理竝程記錄于無歷/麻醉中中對廉醉愆外和并發(fā)癥專題討論，定期口查分析侈改&1有附醉總外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2提問總外及并發(fā)癥的処理流程。3查

30、看處理楚程的記錄4查看分析-整改資料10捉問一人不知曉扣2分林料檢查毎處不合要求扣2分7.麻醉復(fù)蘇室管理仁監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。轉(zhuǎn)出的患者有評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全烏麻醉患苦Steward評分）。有患考轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出IW醉復(fù)蘇空交接漩程內(nèi)容時(shí)問等記錄完整。4科空定期口查分析整改。1檢查麻醉復(fù)蘇空的人罰與設(shè)備配備悄況2查看科室對窮醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出的標(biāo)準(zhǔn)與涼程3查看交接記錄。4查看患者在復(fù)蘇空的各種記錄。5查看科空口查總結(jié)分析整改資料10每項(xiàng)不合要求扣2分&術(shù)后患訓(xùn)??；臺療管理術(shù)后鎮(zhèn)滯治療規(guī)范定期培1M與考核認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范與潦程&療效果正確評價(jià)有記錄器材與約品使用合理。4科空定期口查分析整改。1查看術(shù)后報(bào)備

31、治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。2提問層醉醫(yī)師學(xué)捏操作規(guī)范及流程的情況&3恰查麻醉效果評價(jià)記錄。4檢查科空口查的資料，分析整改資料。5恰查病人術(shù)后鎖彳審的器械與品使用苗況。10每項(xiàng)不符合要求扣2分10分每項(xiàng)不符合要求扣9口體軼血及術(shù)中1.附醉科與手術(shù)科空和輸血科有效溝通記錄。1、查看有效溝通記錄。笊血管理2術(shù)中輸血制度及漩程口體輸ifn管理。2、抽查病歷按臨床用Ifn聳理檢査-3.手術(shù)用血前評估和用佃療效評估，府醉科對術(shù)中3、檢查用血效果評價(jià)記錄用血的總結(jié)分析整改記錄。4、抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉悄況執(zhí)行悄況。5、資看術(shù)中用Ifn的總結(jié)分析資料第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）號核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)

32、韋孩萬法分値扣分標(biāo)準(zhǔn)綜合理指標(biāo)34分組織紀(jì)律1各抖空工作人員翌捉前劍崗按時(shí)開診。2儀表喘用穿著整齊佩戴胸牌，3、堅(jiān)守崗住做到不遲到不早退不脫崗不申崗&4、不得為謀求經(jīng)濟(jì)利益向外介紹病人檢査與購夯。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)約代表及其它閑雜人員逗簾。6、圓滿完成醫(yī)院下達(dá)的各項(xiàng)指令性任務(wù)。1抽査2、抽査3抽査4抽查5抽査6查貢料71-31人次不符合駁求扣1分&4-5每發(fā)現(xiàn)一次扣4.5分6未按要求完成扣1分：無記錄扣1分；記錄不完善扣0.5分。出診謖理1、門診專家排班相對固定每月20日前報(bào)眼務(wù)中心&2、因故不能按時(shí)出診耆經(jīng)科主任批準(zhǔn)提前1天報(bào)務(wù)中心。3、認(rèn)真落實(shí)普通門診專家門診職貴提隔門診確該能力，保證門診診

33、療質(zhì)量。1、抽査2、抽査3抽査61未按時(shí)報(bào)送排班表扣2分&2擅口換班苦扣1分。3.：,落實(shí)不到也一次扣1分。返聘老專家管理各科空做好門診返聘老專家的出診管理，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)紀(jì)相矢會議耕神做好老專家勞動記錄眼務(wù)態(tài)度（1診病歷、處方、申請單的管理工作等。定期抽查5返聘老專豕官理缺失扣5分：老專家侑歷達(dá)方申請單尋每一項(xiàng)書寫不規(guī)范扣1分&預(yù)約掛號開展診何預(yù)約脛務(wù)有登記。査記錄4未開展診問預(yù)約眼務(wù)扣4分。未開展出紀(jì)復(fù)診患考中氏期預(yù)約，扣2分&科空質(zhì)控小組1、建立質(zhì)話控制組織定期質(zhì)量號核。2、每月至少一次質(zhì)控縄記錄存在的問題原因分折整改播施同時(shí)整改賁任落實(shí)到人并記錄落實(shí)效果。3、每月卮將科空質(zhì)控記錄上報(bào)醫(yī)務(wù)科

34、。1檢査料室質(zhì)量控制小組制度職責(zé)質(zhì)控記殳。2、檢查科室質(zhì)控記錄3檜査上報(bào)資料。7每觸一項(xiàng)扣2分未陸工作的不斷延忡完苦扣1分。質(zhì)控記錄不規(guī)范扣3分：未提出整改蠟施或未落實(shí)到人每一項(xiàng)扣1分。未上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣2分突發(fā)審件應(yīng)急能力1、熟悉突發(fā)字件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生字件災(zāi)害車故等）應(yīng)急預(yù)累能及時(shí)、妥芳處理醫(yī)應(yīng)內(nèi)部發(fā)牛.的突發(fā)申件。査記錄5-人不了解應(yīng)念預(yù)案扣1分：未及時(shí)妥苦應(yīng)對屍內(nèi)突發(fā)孚件，扣22、枳極零加突發(fā)學(xué)件悅擬演練并能稅極救治釣罰。3、嚴(yán)格落實(shí)防火防盜防患舌怠外等制度保證醫(yī)腕醫(yī)務(wù)人罰及患耆女全。分。不綏加模擬演練扣2分。執(zhí)行制度不利發(fā)生外扣1分。醫(yī)療文書1、門診何歷書寫合格率90%1查門診無歷。

35、15每份榔歷不合恪扣1分。書寫2、門診處方書寫合格率95%。2査門診處方。每份處方不合恪扣1分。3、各種申請單合格率95%。3查門診申請單合格率每份申請單不合格扣1分&診療質(zhì)量1、嚴(yán)格落實(shí)門診百診負(fù)貴銜記錄健全不得以任何理由推1抽查門診侑歷151未按要求執(zhí)行一次扣1諉病人。標(biāo)2、急診搶如人必須在10分鐘內(nèi)開始處胃院內(nèi)急診會診2抽查2、不符合要求，一次扣1分。38-Wr鐘內(nèi)到fit。分3、對未能明確診斷的門診患者及時(shí)組織會診留觀或收住院&3查記錄3不符合要求一次扣1分。無診療缺失4蟲度統(tǒng)陌中度缺陷輕度缺嗆4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大処方。4查櫛歷記錄恨據(jù)實(shí)際悄況魅罰。5、門診與出院診斷符合率90%5抽查

36、大処方5違反規(guī)定扣1W。6、嚴(yán)格落實(shí)門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度門診6查榔歷記錄6不達(dá)標(biāo)扣1.5分3次確診率95%。7查植歷記錄7不達(dá)標(biāo)扣2分7、急診搶救成功率80%。&查記錄8不達(dá)標(biāo)扣1.5分傳染軻許1、診斷準(zhǔn)確境寫疫悄報(bào)告卡完整報(bào)卡及時(shí)。1查櫛歷記錄疫悄卡8診斷鉆謀，每例扣1分：疫悄卡填理2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2查洗手依從性、正他寫不完整，扣0.5分不及時(shí)報(bào)卡3、對冏診的傳染釣患者及時(shí)爲(wèi)離泊療留駛觀察妥苦性?？?.5分。安排処理。3查登記本未執(zhí)行一人次扣0.5分。不及時(shí)完成工作一項(xiàng)扣0.5分。OR優(yōu)化眼務(wù)1嚴(yán)格執(zhí)行危急蛍癥患苦優(yōu)先處貫的制虔和程序1杏登記本111未建立登記

37、本一次扣2務(wù)潦程2、落實(shí)百診負(fù)責(zé)制満足患者訴求，改苦患考就醫(yī)體駿不2定期檢查2、未執(zhí)行發(fā)現(xiàn)一次扣1分&質(zhì)得以任何理由惟謖褲人&3定期檢查3人另配昭不合理一次扣1分指標(biāo)28分3、做好彈性排班縮短高峰時(shí)段患苦門診等候時(shí)問。4、開診雙休日門診節(jié)假日門診。5、稅極開展同級醫(yī)療機(jī)恂松驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)工作實(shí)行“一單通”&開展形式多樣的衛(wèi)生言教“4查門診排班表5査門診患者稱歷記錄6科室發(fā)放宣傳材料4未執(zhí)行扣2分。5、未執(zhí)行扣1分。6、無專業(yè)宜傳扣1分。服務(wù)態(tài)度1、加強(qiáng)醫(yī)患溝通主動眼務(wù)用心服務(wù)尊蟲病人的知悄同總權(quán)工作中無因溝通不到位所導(dǎo)敢的投訴2、病人滿總度調(diào)查90%。1查投訴記錄2定期考核4投訴1人次扣1分病人滿

38、總度調(diào)查低于90%扣2分：每月滿名取后2名各扣1分診療扶用1、全面使用電子叫號系統(tǒng)接診維持良好的就診軼序一空一醫(yī)一患。2、査體等治療性科空對何人要給予適當(dāng)篦擋以保護(hù)肩人的隱私。3、拘品擺牧輅齊有序殲境軒潔無污術(shù)污物*定期愉査6一項(xiàng)不達(dá)怖扣2分。窗口笆理1、門診各窗口月艮務(wù)對強(qiáng)等候時(shí)問10分神。2、常壩檢駛檢查項(xiàng)目口檢查開始到出貝結(jié)果時(shí)問找30分鐘“急診帑規(guī)檢查項(xiàng)目出貝報(bào)告時(shí)何w30分鐘急診生化出貝報(bào)告時(shí)問。3、九型設(shè)爸禽規(guī)檢查項(xiàng)目口恰查開始到出貝檢查報(bào)告時(shí)問w24小時(shí)影像常規(guī)檢查項(xiàng)目口檢查開始到出具檢査結(jié)果時(shí)問找30分鐘急診彩像檢查項(xiàng)目出貝報(bào)告時(shí)問較30分鐘。定期愉査71不達(dá)標(biāo)扣3分。2、不達(dá)

39、標(biāo)扣2分。3、不達(dá)標(biāo)扣2分。第六部分重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)一科空設(shè)胃基本要求1電恭醫(yī)學(xué)科布局合理病厲配仟設(shè)笛設(shè)施待臺（蟲癥醫(yī)學(xué)科建i殳與管理指甫（試行）的基本設(shè)爸要求信息系統(tǒng)有檢駿影像等醫(yī)技檢查信息的及時(shí)傳遞。2.蟲癥醫(yī)學(xué)科每味使用面枳不少于15平方米床問距大于1米最少配備一個單問3-有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)16誼理和醫(yī)應(yīng)舷染監(jiān)控的功能醫(yī)師人數(shù)與床恆數(shù)之比0.8:1護(hù)士人數(shù)與床恆數(shù)之比達(dá)到2.5-3:1-保持培宜的床恆使用率每天至少應(yīng)保昭1張空床以備應(yīng)急使用。4癥醫(yī)孚床位占醫(yī)競總床位的2%-5%1現(xiàn)場査看基

40、本設(shè)置有效床fit預(yù)留床位設(shè)范配備備用完好2設(shè)備衆(zhòng)養(yǎng)維護(hù)枝駛使用記錄本設(shè)備有使用說明及時(shí)設(shè)置設(shè)笛報(bào)警數(shù)值（如心電圖報(bào)警數(shù)伯設(shè)胃）設(shè)備備用完好3查看科宅人罰配笛捉示人罰配備合理4複賃信息數(shù)據(jù)傳遞悄況及院哦監(jiān)控情況20考核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分科至技來資格管理1有醫(yī)護(hù)人員資格技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相矢制虔與性序達(dá)到魚癥醫(yī)1查看相矣制度與程序醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入資格明2醫(yī)護(hù)人員培諷韋核材斜考核合格證書或證明無考核上崗視為不合格3隔占罰培訓(xùn)考核材料4高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)資料定期評估資料再授權(quán)管理資料5定期考核再培訓(xùn)再授權(quán)資料證20號核要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣2分學(xué)科醫(yī)護(hù)人罰基本技能要求。2.對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行蟲癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能

41、培諷考核合格后方可獨(dú)立上崗&醫(yī)護(hù)人罰經(jīng)竝專業(yè)培訓(xùn)拿揮電癥醫(yī)學(xué)的基A技能要求貝備獨(dú)立工作能力。護(hù)理負(fù)氓潔罰肚過帕矣知識培諷考核后上崗。對高風(fēng)除技術(shù)桂作實(shí)行授權(quán)定期評估和再授權(quán)笆理。有定期考核與再培訓(xùn)再授權(quán)管理保證醫(yī)護(hù)人罰技術(shù)能力*呈持續(xù)提高狀6.現(xiàn)場提冋或満小蛍癥醫(yī)學(xué)科基本技能要求-ft蟲患苦管有蟲癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)蘋制度崗恆職貴有魚癥醫(yī)學(xué)科收住患考的范03轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出漩程。和相矢技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%有符臺轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患習(xí)及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科空的相矢規(guī)定和執(zhí)行流程無推諉現(xiàn)象。對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾稿嚴(yán)里程度評估&疾病嚴(yán)魚程度評估率達(dá)100%1現(xiàn)場提問相矣人員規(guī)蘋制度

42、崗位職賁各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范漩程轉(zhuǎn)人轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及相矣流程收治范圉抗生素使用相關(guān)管理規(guī)定分級查尿制度及執(zhí)行程序多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制落實(shí)核心制險(xiǎn)的相矢規(guī)定與拾施20捉問不熟練每人次扣1其他考孩要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)擔(dān)24有抗朗約物使用與許理的相矣規(guī)定&抗閑約物合理使用率90%5有儲備約品一次性醫(yī)用耗林管理和使用的規(guī)范與潦程&有對上述制度職賁規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)-潦程的培訓(xùn)-工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)利照職要求科空內(nèi)有定期質(zhì)址評價(jià)8有分級查房制度與執(zhí)行程序患考診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。有多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制*通過蟲癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查厲病例討論等形式提供?？圃\療支持并定期分析總結(jié)制定整改描施顯示持續(xù)改逬有落

43、實(shí)核心制度的相矢規(guī)定與抬施2數(shù)搖統(tǒng)計(jì)顯示符合率合格3轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無惟諉現(xiàn)較4培訓(xùn)考核資料5科空定期開展針對性質(zhì)割評價(jià)6查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查尿制麼.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動7查閱犧歷要求體現(xiàn)?？浦С植⒛芏ㄆ诜治隹偨Y(jié)制定整改播施持續(xù)改進(jìn)分四科空質(zhì)控管理由科主任護(hù)上長與貝苗資質(zhì)的人員組成噴量口安全管理小組負(fù)賁本科空醫(yī)療質(zhì)挺和女全育理有質(zhì)量與安全管理小組工作職賁工作計(jì)劃和工作記錄&有適用的各項(xiàng)規(guī)疏制度崗位職賁和相矢技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程、診療規(guī)范-質(zhì)量與安全管理小組的行職責(zé)定期口查評估分析整改&科空能運(yùn)用質(zhì)量管理工貝逬行質(zhì)割與安全笆理，有完整的質(zhì)31管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改逬成效有防范總夕怖害字件的樣帝匚妙

44、、留參步$件向總佈家1.査閱營理小組成罰工作計(jì)劃工作記錄相關(guān)制度規(guī)范管理小組活動記錄分析總結(jié)記錄要求有故據(jù)體現(xiàn)質(zhì)雖管理工貝遞用悄況4提問相矣應(yīng)急預(yù)案5.不良孚件無責(zé)上報(bào)制度落實(shí)統(tǒng)況并提問相矢流程20號核要求每項(xiàng)不合閣U2分提問回答不合格每項(xiàng)扣分五指標(biāo)借理有明確的質(zhì)世與安全抬標(biāo)包括：抗厲綁J臨床應(yīng)用相矢指標(biāo)抗側(cè)約物合理使用率90%非預(yù)期的24/48卜時(shí)蟲返蟲癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相矢性肺炎（VAP）的發(fā)生率中心踴脈導(dǎo)管相矢性ifn行性感染率導(dǎo)尿管相絨的沁尿系麻染率要求有落實(shí)各項(xiàng)相矢指標(biāo)的貝體措施并恨據(jù)相矢指標(biāo)的分折改進(jìn)質(zhì)笊與安全倉理有持續(xù)改逬的貝體措施故據(jù)資料顯示持續(xù)改逬有成效查閱相矢滾料現(xiàn)場捉問醫(yī)

45、護(hù)人罰貝體措施及指標(biāo)內(nèi)容20提問回答不合格每人次扣1分每頊抬標(biāo)不符合要魚癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、魚癥患者壓俺發(fā)生率各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率人工氣逍脫出例數(shù)等轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出電苦與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%有落實(shí)相矢指標(biāo)的貝體播施并抿據(jù)相矢指標(biāo)的分折改進(jìn)質(zhì)雖與安全管理有持續(xù)改進(jìn)的貝體捲施數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進(jìn)有成效。求情況扣2分第七部分血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）號核項(xiàng)目韋孩標(biāo)準(zhǔn)考孩萬法分伯分扣分標(biāo)準(zhǔn)-、科室基本設(shè)at按呢醫(yī)療機(jī)構(gòu)rin液透析空基本標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)要求設(shè)胃血液透析空連設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求管理規(guī)范分區(qū)布局布局和流程應(yīng)満足工作需要符合醫(yī)院感染控制要求，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。貝備相應(yīng)的工作區(qū)包括普通i

46、S析治療區(qū)隔離毎析治療區(qū)水處理問治療空候診區(qū)接診區(qū)儲存空污物處理區(qū)利醫(yī)務(wù)人罰辦公區(qū)等基本功能區(qū)域，開展透析器復(fù)用的還應(yīng)設(shè)置復(fù)用問。厲屋設(shè)施(1)每個血液透析單兀由一臺血液透析機(jī)和一張癥析床(椅)組成使用面枳不少于3.2平方米；血液透析單元問距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)阮感染控制的需要：每一個透析單元配有電源描座組反滲水供給接口和廢透析液排水接口18析中心配備供魚裝逅中心歐壓接口或者可穆動負(fù)壓抽吸裝置。透析治療區(qū)內(nèi)設(shè)胃護(hù)上工作站便于護(hù)上對患苦實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作：術(shù)處理問的使用面枳不少干水處理機(jī)占地面枳15倍；(5治療空尊其他區(qū)域面枳和設(shè)施能夠満足正常工作的需要。設(shè)備基本設(shè)備：至少配備10臺血液透析機(jī)

47、：配備滿足工作需要的水處理設(shè)備供氧裝置負(fù)壓吸引裝置必要的職業(yè)防護(hù)物品：開展透析器復(fù)用的應(yīng)當(dāng)配備相應(yīng)的設(shè)備。急救設(shè)備：心班徐顫器簡易呼吸器搶救車。信息化設(shè)備：至少貝備1臺能夠上網(wǎng)的電腦&有保障上述規(guī)定落實(shí)的抬施對問題和缺現(xiàn)場查看透析室布局厲設(shè)施設(shè)備現(xiàn)場查看設(shè)施配胃搶救設(shè)備.信息化設(shè)備查看問題反詢改逬悄況10號孩要點(diǎn)每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分扣完為止二、人員配備1至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師其中至少有1名貝有腎臟碼學(xué)中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任耿資格。20臺Itn液透析機(jī)以上W/JII10臺Ifri液透析機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師：!fn液查看排班本及人罰配備查看相矢人員資質(zhì)證節(jié)培諷證5號孩要點(diǎn)不達(dá)標(biāo)毎項(xiàng)扣1分透析空負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)

48、由貝笛腎臟軻學(xué)副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。2每臺血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)上:rfn液透析空護(hù)上長或護(hù)理組快應(yīng)由貝備一定透析護(hù)理工作經(jīng)駿的中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的注冊護(hù)士擔(dān)任3.至少有1名技師該技師應(yīng)當(dāng)貝備機(jī)掀和電子學(xué)知識以及一定的醫(yī)療知識密悉ifn液18析機(jī)和水處理設(shè)備的性能結(jié)構(gòu)工作原理和維條技術(shù)；4醫(yī)師護(hù)士和技師應(yīng)貝有3個月以上三級醫(yī)屍血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷&書三質(zhì)理制麼口崗位職責(zé)1有質(zhì)址管理制度按呢血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程開展血液透析質(zhì)割及相矢工作建立合理規(guī)范的血液透析治療汰程&2崗位有明確職賁.相矢人員知曉其履枳要求3對Ifil液1S析空的重點(diǎn)斤節(jié)利影響醫(yī)療安全

49、的高危因素進(jìn)行監(jiān)謝分析和反館并有控制措施。師過信息系統(tǒng)加強(qiáng)血液透析質(zhì)割監(jiān)測冶蹤和分折相矣數(shù)據(jù)促進(jìn)質(zhì)雖持續(xù)改逬。有保障崗位配胃和人罰培訓(xùn)的管理播施AV.tPe護(hù)昇;i.用旳如RU生初；存2宗夂為桿rR岡浮/-宙拈?，F(xiàn)場提問相矢應(yīng)知會內(nèi)容查閱蟲點(diǎn)環(huán)節(jié)及高危因素監(jiān)測資料控制措施等資料查閱信感系統(tǒng)監(jiān)涮資料查閱定期評價(jià)資料查閱管理播施資料10捉問不合格每人畑05分考核要點(diǎn)不合恪每項(xiàng)扣1分四患者登記及病歷管理1有血液1S析患苦接診登記相矢制度實(shí)施患舌實(shí)名制莊理2透析稿歷包括百次病歷透析記錄化驗(yàn)記錄用夯記錄等。3犧歷書寫規(guī)范有培諷與教裔。登記資料完苦病歷書寫規(guī)范改逬播施落實(shí)。査閱相矣制廢抽查相矣病歷3份何例

50、書寫規(guī)范培調(diào)資料改進(jìn)措施及落實(shí)悄況資料10帝孩要點(diǎn)不合恪每項(xiàng)扣1分五設(shè)備的操作規(guī)范與設(shè)維護(hù)。1有設(shè)備的擁作規(guī)范使用者經(jīng)放培1M。2建立透析i殳備檔累對透析i殳備進(jìn)行日常維護(hù)保證透析啊及其他相尖設(shè)備正常運(yùn)行設(shè)備使用與維護(hù)有記錄。3設(shè)備操作規(guī)范設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)使用維修記錄完整改逬拾施落實(shí)查看設(shè)備拆行情況設(shè)備維護(hù)枚驗(yàn)壓行記錄使用說明完整現(xiàn)場提問設(shè)笛擺作悄況改逬措施落實(shí)資料5帝孩要點(diǎn)不合恪每項(xiàng)扣1分六緊念怠外苗況口并發(fā)癥的有濫總總外悄況（停電停術(shù)火災(zāi)地縄等）的處理預(yù)累。有敢見并發(fā)癥（透析中低血壓、肌肉痙李惡心和瞰I(xiàn):頭?S岡満和背錨皮膚癌癢失術(shù)綜合征-透析器反應(yīng)、心律欠常、溶血空氣栓塞發(fā)熱-透析器破彩

51、、查看相尖預(yù)案并捉問查看緊急處理流程并提問演練相關(guān)資料20捉問不合格每人畑05分帝孩要點(diǎn)不合恪昭您處理體外循環(huán)覆血）的輯急處理濂程“3對上述內(nèi)容有培訓(xùn)，相矢人員均能熟練罕握。4對應(yīng)急預(yù)案與処理流程有演練（至少每年一次）有記錄有討論與評價(jià)5有完整的意外情況及并發(fā)癥登記定期總結(jié)分析有改進(jìn)播施。6按規(guī)定實(shí)施不良審件無賁報(bào)告。7對播施落實(shí)苗況進(jìn)行殂蹤與成效評價(jià)顯示持續(xù)改進(jìn)。不良審件無責(zé)上報(bào)資料并提問上報(bào)濂程相矢分析總結(jié)資料描施落實(shí)悄況評價(jià)資料。數(shù)據(jù)顯示持續(xù)改進(jìn)每項(xiàng)扣1纟t透析液配制1透析液和透析粉符合國家標(biāo)準(zhǔn)。2透析液配制有操作常規(guī)，科空按照制度和流程落實(shí)監(jiān)豁恰查并記錄查閱標(biāo)準(zhǔn)及操作常規(guī)監(jiān)督記錄現(xiàn)場提

52、問相矢內(nèi)容5捉問不合格每人次扣1r考核要點(diǎn)不合格A、質(zhì)址與安全管理由科主任護(hù)上長等相矢人罰組成質(zhì)雖管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)靈和安全管理有工作計(jì)劃與工作記錄。有保證醫(yī)療脛務(wù)質(zhì)SR的相絨文件（各項(xiàng)規(guī)章制虔、崗位職責(zé)和相矢技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）3科空質(zhì)量官理小組定期活動毎軍至少一次4.質(zhì)堪許理資料完整體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)查閱管理小組資料工作計(jì)劃.記錄相關(guān)文件活動記錄等聳理資料提問相矢技術(shù)規(guī)范制度至少5人次10捉問不合格每人次扣1r考核要點(diǎn)不合格每項(xiàng)扣1分九質(zhì)址與安全管理抬標(biāo)血液透析空有遠(yuǎn)行數(shù)搖收集的流程-有運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫做到實(shí)時(shí)記錄。（D質(zhì)雖管理方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)?lftl液透析機(jī)臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護(hù)理人員。？年度血液

53、IS析（簡稱“血透”）總例數(shù)。?年度血透治療總例次（普通血透高通1R血液IS析血液IS析洗過血液謔過中純超濾例次）&?年虞維持性血透患者的死亡例教年度維持血透患奢透析1年內(nèi)死亡率。？年度佃透中嚴(yán)蟲（可能嚴(yán)重危及患苦生命）并發(fā)癥發(fā)生例次&?年度可復(fù)用透析器復(fù)用率與平均復(fù)用次數(shù)。？年麼血透患苦乙肝嵌牡衣面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽絢例數(shù)。?年度血透患者丙肝病毒抗協(xié)轉(zhuǎn)陽犧例數(shù)？年麼血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)ifn透轉(zhuǎn)腎移忸例故。（2）維持性ifn坍患考磅眾監(jiān)劇指標(biāo)查閱相矢流程文件查閱實(shí)時(shí)記錄資料查閱相矣指標(biāo)故據(jù)米集資料龍期對質(zhì)爲(wèi)官理指標(biāo)進(jìn)行分析評價(jià)有改進(jìn)拾施并落實(shí)。運(yùn)用質(zhì)蚩管理工貝開展質(zhì)址口安全賢理用質(zhì)1R梧標(biāo)與同行比較

54、擔(dān)蹤評價(jià)持續(xù)改逬25相矢資料不至每項(xiàng)扣2分無管理工貝.運(yùn)用5無定期分析評價(jià)扣5?年度溶質(zhì)潸除（尿素下降率URR65%例數(shù)。？年虔腎性貧Ifn的糾正（血紅資白0卽L）例數(shù)，？年度鈣隣代謝（鈣隣乘枳55mg2/dl2）例數(shù)。？年虞繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血渭甲狀旁腺素:iPTH）100-300ng/dl例數(shù)。？年嚶血管通路類別：動琳脈內(nèi)痿中心靜脈ifriiS導(dǎo)許動靜脈宜接穿刺其也血許師路例次？年麼血壓控制（毎析問期90/60-150/90mmHg）例數(shù)?年麼平均每名患者透析時(shí)問例數(shù)。？年度患者主觀紆更度評價(jià)。？年麼廈脫透析例次。3定期對質(zhì):ft聳理描標(biāo)進(jìn)行分折評價(jià)對存在問題有改逬措施。4科空恣用質(zhì)量

55、管理工貝開展質(zhì)雖與安全許理用質(zhì)空指標(biāo)與同行比較，冶蹤評價(jià)持續(xù)改逬第八部分檢驗(yàn)科質(zhì)量管理芳核標(biāo)準(zhǔn)（100分）I號核項(xiàng)目考孩標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值扣分標(biāo)準(zhǔn)-科至質(zhì)堪管理工作1科空有質(zhì)塑與安全管理小組。2質(zhì)割與安全管理小組有質(zhì)控計(jì)劃3質(zhì)割與安全笆理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄至每月活動一次。4噴控工作能體現(xiàn)質(zhì)笊持續(xù)改進(jìn)。5按時(shí)摩加醫(yī)競科空會議并及時(shí)傳達(dá)內(nèi)容&6科空質(zhì)控資料記錄齊全。7科空管理規(guī)范符合標(biāo)準(zhǔn)。1檢查科室質(zhì)董與安全管理質(zhì)址小組質(zhì)控記沖2足否按時(shí)綏加醫(yī)院及科空會議。是否及時(shí)傳達(dá)會議內(nèi)容?？苿?wù)會科周會競級會議等是否記錄齊全。20分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分&二依法執(zhí)業(yè)1、臨味檢驗(yàn)料設(shè)賈怖局設(shè)備設(shè)施符合

56、醫(yī)療機(jī)掏臨床實(shí)贛空後理辦法八2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)掏臨床實(shí)驗(yàn)空管理辦法-臨床基因護(hù)增實(shí)驗(yàn)空管理暫行辦法釣原微生物實(shí)驗(yàn)空生物安全倉理?xiàng)l例醫(yī)應(yīng)越染管理辦法醫(yī)療廢物笛理?xiàng)l例等有矢法律法規(guī)，3、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。4、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法壩及診療規(guī)范操作規(guī)程執(zhí)行落實(shí)悄況2、檢查科空人罰準(zhǔn)入執(zhí)行苗況。3、檢查科空開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4檢查執(zhí)行技術(shù)桂作規(guī)程苗況。5分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。三臨床檢驗(yàn)頊目開展ts況1、按照衛(wèi)生部規(guī)定的檢查項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法開展工作不得使用衛(wèi)生部公布的停止臨床應(yīng)用的項(xiàng)目和方法開展臨床恰駛工作。2、檢驗(yàn)項(xiàng)目能満足臨床

57、需要能及時(shí)捉供檢査結(jié)果。3、提供24時(shí)急診檢鬆服務(wù)急診檢驗(yàn)項(xiàng)目能満足臨床需要&4、開展新的檜駿項(xiàng)目有審批程序與込理記錄。5、醫(yī)務(wù)科對新技術(shù)新項(xiàng)目定期督導(dǎo)檢査對療在問題持續(xù)改逬。1、檢查科空開展檢駿項(xiàng)目及檢驗(yàn)萬法，2檢查有矢資料及記錄。3、現(xiàn)場抽查日問夜問的急診檢駿工作。4、恰查新技術(shù)新項(xiàng)目開展悄況&10分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分。四全面質(zhì)n管理與持犧晡實(shí)悄況1由貝備臨床檢駿專業(yè)資質(zhì)的人員逬行檢驗(yàn)質(zhì)址控制活動解逮檢駿結(jié)果。2、開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)有空內(nèi)質(zhì)控有完整的質(zhì)控記錄&有失控記錄及失控處理程序標(biāo)本采集-保送、運(yùn)送和交接有明文規(guī)定不1、檢查科空質(zhì)址控制人員資質(zhì)。2、檢查空內(nèi)質(zhì)控空問質(zhì)評的有關(guān)資料合

58、格證明。3橡杏失控記錄和失控處理?xiàng)U序，合圧的標(biāo)本有處理的標(biāo)準(zhǔn)和記錄。3、摩加衛(wèi)生部或省臨床檢驗(yàn)中心所組織的空何噴控指標(biāo)達(dá)到規(guī)定要求。臨床化學(xué)檢駿學(xué)血艇尿液化學(xué)病毒免疫病停PCR等空問質(zhì)評全面合格（PT%0%八臨味徵牛.物空問質(zhì)評全年細(xì)閤鑒定正諂率為0%4、空問質(zhì)評不合格項(xiàng)目有分析處理程序改逬播施&5、對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制，6、右標(biāo)木杏卅向曲。4、檢査對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目比對和質(zhì)H控制記錄。5檢查標(biāo)本查對制虞執(zhí)行悄況。25分考核要點(diǎn)一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分&五檢查報(bào)告審核制虔標(biāo)準(zhǔn)1檢資報(bào)告的準(zhǔn)確性及時(shí)準(zhǔn)規(guī)范性及審核制度“2、急診平診檢驗(yàn)結(jié)果按規(guī)定時(shí)問出貝報(bào)告。急診檢駿報(bào)告時(shí)問臨檢項(xiàng)目w30

59、分神?；⒚庖叱Ｒ?guī)項(xiàng)目w2小時(shí)：臨檢帑規(guī)項(xiàng)目30分神生化免疫禽規(guī)項(xiàng)目w1個工作日微生拘常規(guī)項(xiàng)目*4個工作日時(shí)限符合率為0%,3、報(bào)告單實(shí)行雙簽字制度4、報(bào)告單格式規(guī)范統(tǒng)一。5、有檢驗(yàn)標(biāo)本和申請單不符合要束的登記記錄和反詢。6、醫(yī)務(wù)科對檢驗(yàn)報(bào)告制度專定期督導(dǎo)檢査對存在問題持續(xù)改進(jìn)。1、檢查恰驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)限&2松查報(bào)告單雙簽了制虔執(zhí)行情況。3現(xiàn)場查閱報(bào)告甲格式。4查閱相蕓記錄5、檢查王管部門督導(dǎo)檢查問題持續(xù)改進(jìn)悄況。15分考核要點(diǎn)一頊不達(dá)標(biāo)扣1分。六儀器試劑管理1、有儀器役理制嚶和試劑許理制廐，2、壇守檢駿項(xiàng)目和檢炯儀器操作規(guī)程定期校;隹檢測系統(tǒng)。3、檢測的儀器試劑須有國家批準(zhǔn)或注冊的證明文件&4

60、、有規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。5、及時(shí)洵汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備和試劑并有記錄1、現(xiàn)場恰查儀器及試劑。2、現(xiàn)場檢查儀器擁作漩程。3、恰查以前及試劑的相矢文件。檢查淘汰不合恪的設(shè)釜和試劑記錄5考核要點(diǎn)一頊不達(dá)標(biāo)扣1分。t醫(yī)療安全1、嚴(yán)格執(zhí)行徵生物實(shí)贛空生物安全管理?xiàng)l例加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)空安全莊理。2、科空有加強(qiáng)醫(yī)療安全管理的相矢預(yù)案及播施&1松查醫(yī)療安全工作記錄&2、實(shí)地檢杏科空安全管理工作3、有不良字件的登記及整改記錄。4、易劃易爆品試劑及化學(xué)危號品專人管理登記專柜按規(guī)定存放。5、定期檢查水-電唆安全及火火器有效期。6、枳極開展非處罰性不良車件報(bào)告工作。3、統(tǒng)計(jì)科室投訴及不良事件醫(yī)療事故情況。4檢查科空職業(yè)舉殍后