復(fù)律除顫調(diào)搏電理論與實踐

1、電除顫理論與實踐廣醫(yī)一院 急診科李道海除顫的概念 什么是除顫?所謂除顫就是讓足夠的外加瞬間電流使所有心肌細(xì)胞在同一時間除極，然后同時復(fù)極；由于竇房結(jié)興奮點最高，它首先發(fā)放激動，恢復(fù)正常的博動。電除顫的適應(yīng)癥心室顫動或心室撲動；無脈室速；無法進行心電圖或心電示波明確診斷，但不能排除室顫或室速的心臟驟停，可盲目除顫。電除顫對心臟停搏和PEA均無益處！心臟驟停和四早“生存鏈”早期識別急癥并呼叫EMS系統(tǒng)；早期心肺復(fù)蘇(CPR)：立即CPR可能使VF的心臟驟停(SCA)成功機會提高2到3倍；早期除顫：在3-5分鐘內(nèi)對SCA病人作CPR及除顫，其存活率可達45%-75%；早期ACLS，立即由醫(yī)務(wù)人員進行

2、復(fù)蘇后治療。早期除顫對心臟驟停的重要性為什么要早期除顫？SCA最常見的初始心律是心室顫動（VF）；VF最有效的治療方法是電除顫；顫動持續(xù)時間越短，除顫成功可能性越大；VF可能在幾分鐘內(nèi)惡化為心臟停搏。除顫原理 傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟的跳動是由電子傳導(dǎo)系統(tǒng)所控制一般節(jié)奏是很有規(guī)律的正常心律在每分鐘60至100次除顫原理 搏動的產(chǎn)生：SA Node 竇房結(jié) (60-100 bpm)AV Junction房室結(jié) (40-60 bpm)Ventricles心室 (20-40 bpm)正常是從竇房結(jié)開始博動 除顫原理 Sustained Ventricular Tachycardia-室速心室有一個異位興奮灶反復(fù)

3、激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動Results when a single ventricular foci outpaces the normal SA node impulse.除顫原理 Ventricular Fibrillation -室顫心室有無數(shù)個異位興奮灶無序地激動竇房結(jié)傳導(dǎo)沖動Results when numerous ventricular foci chaotically fire and outpace the normal SA node impulse.除顫技術(shù)要求 “Defibrillation depends on the successful selection of ene

4、rgy to generate sufficient current flow through the heart (transmyocardial current) to achieve defibrillation while at the same time causing minimal injury to the heart.” 除顫要選擇有效的能量, 產(chǎn)生足夠的電流,流過心臟,從而達到去除心臟顫動的目的; 同時, 要求對心肌產(chǎn)生最小的傷害.參考資料： American Heart Association. Circulation. 2000:1029(suppl I):I-90-I

5、-94.除顫技術(shù)要求 除顫的成功與否，關(guān)鍵因素是電流；而選擇的能量只是產(chǎn)生電流的手段。要在正確時間讓電流流過心臟要有足夠的電流流過心臟要有足夠的時間讓電流流過心臟要讓電流通過所有的心肌細(xì)胞 同時，電流也是心肌損傷的罪魁禍?zhǔn)祝⒖假Y料： American Heart Association. Circulation. 2000:1029(suppl I):I-90-I-94.除顫技術(shù)要求電流二大要素：電流均值 Current Average 除顫的有效成分電流峰值 Peak Current 損害心肌功能的主要成分 提高電流均值，降低電流峰值成為所有除顫技術(shù)的研發(fā)第一焦點。參考資料： Americ

6、an Heart Association. Circulation. 2000:1029(suppl I):I-90-I-94.除顫技術(shù)要求經(jīng)胸阻抗 - Transthoracic impedance 除顫成功的重要因素之一受影響的因素：皮膚的狀況電極的大小電極與皮膚的接觸電擊次數(shù)電擊時通氣時相 如何克服不同大小的經(jīng)胸阻抗，提供足夠的電流均值，而又不產(chǎn)生過高的電流峰值，成為所有除顫技術(shù)的研發(fā)第二焦點。參考資料： American Heart Association. Circulation. 2000:1029(suppl I):I-90-I-94.電流=電壓/電阻除顫技術(shù)發(fā)展歷程除顫器的發(fā)明

7、：1947年，Beck等首次在臨床上用交流電電擊開胸后的心臟而使心室顫動終止。1952年，Zoll教授成功裝置交流電胸外除顫器并應(yīng)用于臨床。1962年，Lown等證明直流電比交流電更為安全和有效。 從此，成熟的直流電除顫器廣泛應(yīng)用于臨床，挽救了成千上萬病人的生命！除顫器的分類按操作方式手動除顫器自動體外除顫儀(AED)按波形分類：單相波: MDS MTE雙相波：BTE RBV除顫技術(shù)發(fā)展歷程第一代除顫技術(shù) : 單相衰減正弦波（MONOPHASICDAMPED SINEWAVEFORM ，MDS)除顫技術(shù)發(fā)展歷程 在臨床應(yīng)用中，逐步發(fā)現(xiàn)單相正弦衰減波除顫技術(shù)的缺陷：由于電流峰值太大，心肌功能損害

8、比較嚴(yán)重；由于對經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)整性能，高阻抗病人的除顫效果不理想。房顫轉(zhuǎn)復(fù)能力差。除顫技術(shù)發(fā)展歷程為克服單相正弦衰減波除顫技術(shù)固有缺陷，發(fā)展了雙相鋸齒波除顫技術(shù)(簡稱:BTE)BIPHASIC TRUNCATED EXPONENTIAL 除顫技術(shù)發(fā)展歷程) 參考資料: Dixon et al. Circulation 1987;117:358-364.Defibrillation Threshold(Volts)10M2.5-7.53.5-6.55-56.5-3.57.5-2.5050100150200250300根據(jù)Dixon教授對雙相除顫技術(shù)的研究證明：雙相波形的時間比例為6.5

9、 : 3.5至5.5 : 4.5毫秒，除顫能量的閾值最低，除顫效果最理想。除顫技術(shù)發(fā)展歷程雙相鋸齒波(BTE)除顫技術(shù)優(yōu)勢：雙相除顫技術(shù)的電擊電流雙向性能，除極效果更加理想。電流均值的增加，提高了除顫成功率。由于電流峰值的減少，降低了心肌功能損害程度。能感應(yīng)經(jīng)胸阻抗的變化，采用電壓補償和時間補償?shù)姆绞?，高阻抗病人的除顫成功率有所改善。除顫技術(shù)發(fā)展歷程最新技術(shù)：雙相方波除顫技術(shù)RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM（RBV)是美國ZOLL公司在1999年發(fā)明并注冊專利的最新一代除顫技術(shù)。除顫技術(shù)發(fā)展歷程最新技術(shù)：雙相方波除顫技術(shù)RECTILINEAR BIPHASIC WAV

10、EFORM*采用數(shù)碼可變電阻 技術(shù)，自動測量人 體阻抗，快速調(diào)節(jié) 機內(nèi)數(shù)碼電阻值： 人體阻抗高 數(shù)碼內(nèi)阻降低 人體阻抗低 數(shù)碼內(nèi)阻提高除顫技術(shù)發(fā)展歷程雙相方波除顫技術(shù)優(yōu)勢：電擊電流波形接近方波，電流均值最高，除顫成功率最優(yōu)?；緵]有電流峰值，心肌功能損害程度最低。雙相電擊時間保持固定的6毫秒:4毫秒，除顫能量閾值最低。對人體經(jīng)胸阻抗變化的最佳感應(yīng)方式，高阻抗病人的除顫成功率最高。除顫技術(shù)分析-不同的波形有不同效果一、有效電流 - 電流均值對比 同等能量的電流均值越高， 除顫成功率越高。2014171185電流均值75100125150阻抗150焦耳雙相方波150焦耳雙相鋸齒波除顫技術(shù)分析二、最

11、高能量級的電流均值對比25201510電流均值75100125150阻抗200焦耳雙相方波360焦耳雙相鋸齒波 可見，200焦耳雙相方波的有效電流高于360焦耳雙相鋸齒波的有效電流。這就是雙相方波除顫技術(shù)的低能量特性。除顫技術(shù)分析433515010203040雙相方波 120 J安 培峰值電流時 間50歐姆負(fù)載雙相鋸齒波 130J單相衰減正弦波 200J50單相衰減正弦波 200J雙相鋸齒波 130J雙相方波 120 J三、損傷成分-電流峰值對比 電流峰值最小，心肌損傷最小， 皮膚燒傷程度也最小。除顫技術(shù)分析雙相方波技術(shù)(RBW)雙相鋸齒波技術(shù)(BTE)低阻抗病人 高阻抗病人-20010203

12、0405004812-10-200102030405004812-10-200102030405004812-10-200102030405004812-10四、克服經(jīng)胸阻抗的能力75%80%85%90%95%100%200J 單相波93%n=184p=0.0599%120J ZOLL 雙相方波Mittal et al. Journal of American College of Cardiology 1999; 34:1595-1601.對室顫的治療有更好的成效首次電擊成功率統(tǒng)計雙相方波除顫技術(shù)的臨床性能除顫成功率除顫器的工作原理高壓電容機內(nèi)阻抗經(jīng)胸阻抗在除顫儀的高壓電容器充電至選定的能量

13、；同時按住電擊開關(guān)的瞬間,將儲存在高壓電容器的能量,通過機內(nèi)阻抗和人體胸廓放電,產(chǎn)生足夠的電流,達到除顫的功能.除顫能量選擇用雙相波除顫器首次除顫時，雙相鋸齒波選擇150J-200J，雙相方波選擇120J。第2次和后續(xù)的除顫使用相同或更高的能量。單相波除顫器每次除顫選用360J。如果首次除顫成功后又復(fù)發(fā)，按先前成功除顫的能量進行除顫。如果使用手動雙相除顫器，不知道該設(shè)備有效終止VF的除顫能量，可選用200J進行首次除顫，第二次和后續(xù)的除顫用相同或更高的能量。 除顫電極板的位置 一電極板放于胸骨右側(cè)鎖骨下方；另一電極板放于心尖區(qū)。電除顫操作步驟心電圖確認(rèn)診斷，SCA可盲目除顫；打開除顫器，選擇“

14、非同步”功能；涂導(dǎo)電糊充電選擇電極位置放電(shock)立即繼續(xù)CPR除顫與CPR的聯(lián)合關(guān)系當(dāng)搶救者目擊院外心臟驟停，且身邊有AED立即可用，搶救者應(yīng)盡快使用AED。在院內(nèi)應(yīng)立即CPR和盡快使用AED/除顫器。如果EMS人員不是親眼目擊院外心臟驟停，檢查心律并考慮除顫前，可以先做5周期的CPR。沒有足夠的證據(jù)支持或反對院內(nèi)心臟驟停者除顫前先做CPR。 注意事項除顫（電擊成功）通常定義為放電后終止VF至少5秒鐘。 The term defibrillation(shock success) is typically defined as termination of VF at least 5 seconds following the shock.除顫成功后的最初幾分鐘內(nèi)，多數(shù)病人表現(xiàn)為心臟停搏或無脈電活動（PEA）幾分鐘，心臟可能不能有效地泵出。因此除顫后應(yīng)立即繼續(xù)CPR，直到產(chǎn)生再灌注。CPR能使這種心律轉(zhuǎn)變?yōu)橛泄嘧⑿穆?。參考資料：2005AHA CPR和ECC指南第3、5部分Defibrillation does not “restart” the heart ; it stuns the heart, briefly stopping VF and other cardiac electrical activity. If the heart is stil