肺癌電子病歷

1、肺癌電子病歷Final approval draft on November 22, 2020入院記錄姓名*性別年齡78科室?*病區(qū)*床號(hào)17住院號(hào)280638民族漢婚否已職業(yè)退休住址*發(fā)病節(jié)氣驚蟄出生地?*入院日期記錄日期病史陳述者本人主訴：發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院現(xiàn)病史：患者 07年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肺占位，在 *林醫(yī)院行穿刺活檢提示右肺腺癌，在林*醫(yī)院行伽馬刀治療，后在外院行 GP方案化療 2 程，08 年 3月在我 科行厄羅替尼治 療，09年3月出現(xiàn)胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破壞，在我 科行坐來(lái)麟酸治療多次 及中藥治療，此為再次昨來(lái)麟酸治療入住我科，病程中患者一般情況尚可，無(wú)胸悶咳嗽，無(wú)

2、咳血，納可，眠佳，二便正常，近期無(wú)明顯消瘦史。既往史：否認(rèn)藥食物過(guò)敬史，既往有高血壓病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，無(wú)心臟病及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史個(gè)人史：否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)冶游史月經(jīng)、婚冇史：適齡結(jié)婚，配偶及子女均體健家族史：否認(rèn)家族遺傳病史體格檢査T： CP：次/分R:次/分BP mmHg般情況：神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，對(duì)答切題皮膚黏膜：全身皮膚、粘膜無(wú)明顯黃染 淺表淋巴結(jié)：淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大頭部及器官：頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳、鼻、口無(wú)異常頸部：頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大胸部：胸廓對(duì)稱，胸廓擴(kuò)張度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺

3、叩診清，聽(tīng)診呼吸音低，雙肺未聞及明顯的干濕啰音，右側(cè)肋骨圧痛可疑，心前區(qū)未見(jiàn)明顯隆起，心尖搏動(dòng)有力，心界向左下擴(kuò)大，心率 次/分，律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音腹部：月墨菲氏征陰性，腸鳴音不亢。脊柱和四肢：脊柱無(wú)畸形，各椎體無(wú)圧痛及反跳痛，四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出 肛門和外生殖器：未查 舌象和脈象：舌紅，苔薄黃，脈滑。?？魄闆r： 全身皮膚粘膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺呼吸音低未聞及干濕性啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，KPS 80分。輔助檢査：初步診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷：肺癌 證候診斷：痰濕蘊(yùn)脈西醫(yī)診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移咼血壓病2級(jí)（咼危組） 2型糖尿病

4、 前列腺增生醫(yī)師簽名:年 月曰入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷：證候診斷:西醫(yī)診斷:醫(yī)師簽名：2010年3月16日10時(shí)首次病程記錄患者李偉，系發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院?；颊?7年11月體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右下肺占位，在杯水醫(yī)院行穿刺活檢提示右肺腺癌，在杠*腦科醫(yī)院行伽馬刀治療，后在外院行 GP方案化療 2 程，08 年 3月在我科行厄羅替 尼治療， 09年3月出現(xiàn)胸部疼痛，CT提示右第4肋骨破壞，在我科行哇來(lái)麟酸治療多次及中藥治療，此為再次卩坐來(lái)麟酸治療入住我科，病程中患者一般情況尚可，無(wú)胸悶咳嗽，無(wú)咳血，納可，眠佳，二便正常，近期無(wú)明顯消瘦史。否認(rèn)藥食物過(guò)敬史，既往有高血壓病，糖尿病，前列腺增生慢性病史，無(wú)心

5、臟病及外傷史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳史。T: CP: 次/分R:次/分BPmmHg神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，步入病房，查體合作，對(duì)答切題，全身皮膚、粘膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敬，耳、鼻、口無(wú)異常，頸軟，氣管居中，中狀腺未觸及腫大，胸廓對(duì)稱，胸廓擴(kuò)張度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清，聽(tīng)診呼吸音低，雙肺未聞及明顯的干濕啰音，右側(cè)肋骨圧痛可疑，心前區(qū)未見(jiàn)明顯隆起，心尖搏動(dòng)有力，心界向左下擴(kuò)大，心率次/分，律 齊，各瓣膜未聞及明顯朵音，腹軟，平坦，腹壁靜脈未見(jiàn)明顯怒張，全腹無(wú)圧痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征陰性，腸鳴音不亢，雙下肢

6、不浮，s(-),舌紅，苔薄黃，脈滑，KPS 80分。輔助檢査：暫缺中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：據(jù)該想者望、聞、問(wèn)、切四診資料可以辯患者病為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“肺癌”范疇，中醫(yī)病機(jī)上認(rèn)為患者由于正氣虧虛，陰陽(yáng)失調(diào)，六淫之邪乘虛而入，邪滯于肺，致肺氣不輸，宣降失司，津液不輸，聚而成痰，留于肺中，漸成積塊。中醫(yī)鑒別診斷：應(yīng)于肺疾相鑒別，肺務(wù)以咳，消瘦，咯血為主，多伴低熱，盜汗，系磨蟲(chóng)所致，具有傳染性，經(jīng)抗虜治療有效。西醫(yī)診斷依據(jù)：1、患者系發(fā)現(xiàn)肺癌兩年余入院。2、病理：腺癌。3、神清，精神可，全身皮膚粘膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，雙肺未聞及干濕性啰音，右側(cè)肋骨壓痛可疑，KPS 80分。西醫(yī)鑒別診斷；1、肺結(jié)核：以I:咳，消瘦，咯血為主，多伴低熱，盜汗，具有傳染性，抗結(jié)核治療有效，痰 中可找見(jiàn)抗酸桿菌。2、肺炎：以胸疼，高熱，咳嗽，咳痰常見(jiàn)，肺部可聞及明顯濕啰音，抗感染治療有效，痰中一般可找見(jiàn)致病菌。入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷：肺癌證候診斷：痰濕蘊(yùn)肺西醫(yī)診斷：肺癌伴骨轉(zhuǎn)移高血壓病2級(jí)(高危組)2型糖尿病 前列腺增生診療計(jì)劃：、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、級(jí)護(hù)理、完善各項(xiàng)相關(guān)檢查、西醫(yī)