陳舊性骨折骨不連的臨床治療研究

1、陳舊性骨折骨不連的臨床治療研究【摘要】目的總結(jié)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定加自體骨移植以及Illizarv技術(shù)治療陳舊性骨折骨不連的經(jīng)歷，討論骨不連的病因，評價手術(shù)的平安性和有效性。方法回憶性分析了本院從2002年1月-2022年7月手術(shù)治療的骨不連患者共87例，所有患者均為骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連，手術(shù)取出內(nèi)固定物后，改用鎖定加壓鋼板加自體骨移植治療80例，Illizarv技術(shù)治療7例。對其骨折愈合率、手術(shù)并發(fā)癥、臨床結(jié)果進展評價。結(jié)果本組共87例患者，得到隨訪82例，隨訪時間624個月，平均14.7個月。隨訪患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間為410個月，平均6.8個月。得到隨訪的82例患者中，7

2、0例患者臨近關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善，肢體功能優(yōu)良。12例遺留有臨近關(guān)節(jié)的功能障礙，均與患者術(shù)前肢體長期固定或失用有關(guān)。無內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。結(jié)論醫(yī)源性因素是骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連的主要原因，骨折部位的解剖特點、骨折類型以及術(shù)后感染也是骨折后骨不連的重要原因。鎖定加壓鋼板內(nèi)固定加自體骨移植以及Illizarv技術(shù)是治療陳舊性骨折骨不連的平安、有效的方法。【關(guān)鍵詞】骨不連；鎖定加壓鋼板；植骨，Illizarv技術(shù)Abstrat：bjetiveTdisusstheexperieneithlkingpressinplatesfixatinbiningithautallergianellusbnean

3、dIllizarvtehniqueintheanageentfhrnifraturennunin,andtfurtherinvestigatethereasnffraturennuninandassessthesafetyandtheeffiayfthispredure.ethdAretrspetiveanalysisasadeinluding87nseutivepatientsithfraturennunintreatedaturhspitalithlkingpressinplatesfixatinbiningithautallergianellusbne(80ases)andIllizar

4、vtehnique(7ases)frJanuary2002tJuly2022.Patientsereevaluatedfrradigraphibnyfusin,pliatinsandlinialute.Resulteanfll-upperidas14.7nths.Bnyuninasahievedinallasesafteraeantief6.8nthsafterperatin.Jintfuntinasiprvedafterperatinin70patients.Najrpliatinsrelatedtthepredurerhardarefailureurred.nlusinedialfatrs

5、areainetipathgenisisfhrnifraturennuninafterperatin.LkingpressinplatesbiningithautallergianellusbneandIllizarvtehniquearesafeandeffetivepredurefrthetreatentffraturennunin.Keyrds：fraturennunin；lkingpressinplates；bnegraft；Illizarvtehnique骨不連臨床多見，是骨折的常見并發(fā)癥，發(fā)生率各家報道不一，1%12%不等。骨不連病因復(fù)雜，常為多個因素共存，治療困難。患者因為疼痛、

6、肢體功能受限和心理障礙等，痛苦極大。本文回憶性分析本院從2002年1月-2022年7月收治的四肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連87例，對骨不連發(fā)生的原因及2次手術(shù)的方法進展初步討論。1資料和方法1.1一般資料本組患者共87例，男51例，女36例；年齡1865歲，平均39.6歲。骨不連部位：脛骨45例，股骨23例，肱骨7例，鎖骨3例，尺橈骨9例。骨折原因：車禍62例，高處墜落傷12例，重物壓砸傷7例，鈍器暴力擊打5例，銳器砍傷1例。骨折類型：橫斷型12例，斜型9例，螺旋型8例，粉碎型56例，其中伴骨缺損者16例；開放性骨折55例，閉合性骨折32例。第1次骨折治療方式：鋼板內(nèi)固定47例，部分病例的螺

7、釘規(guī)格不一或螺釘未穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，其中18例有骨皮質(zhì)缺損；7例在使用鋼板固定的同時，還采用了鋼絲捆扎。髓內(nèi)釘固定37例，其中9例所選髓內(nèi)釘明顯過細，5例同時采用了鋼絲捆扎；克氏針內(nèi)固定3例。所有病人術(shù)后X線檢查均有不同程度的骨質(zhì)吸收、髓腔封閉，骨端硬化或別離現(xiàn)象。骨不連時間918個月，平均12個月。第1次手術(shù)治療后發(fā)生感染7例。由于患者就診前多數(shù)已經(jīng)進展了長時間的制動，均存在不同程度的部分骨質(zhì)疏松及臨近關(guān)節(jié)的功能受限。骨不連的部位及原因表1。表1骨不連的部位及原因1.2骨不連診斷標準及手術(shù)適應(yīng)證骨不連的診斷標準：(1)骨折端有異?；顒?，時間超過8個月；(2)負重痛，負重功能喪失；(3)畸形與肌

8、萎縮；(4)X線檢查示：骨折端有間隙，骨折端硬化，髓腔封閉，骨質(zhì)疏松，骨痂間無骨小梁形成。手術(shù)指征為：骨折切開復(fù)位內(nèi)固定后6個月以上；部分疼痛、異?；顒?、功能障礙；影像學檢查提示骨折端有間隙、骨折端硬化、髓腔封閉等骨不連征象，無骨生長跡象；病人的手術(shù)耐受性良好。1.3手術(shù)方法臨床上，骨不連可以根據(jù)影像學分為肥大性骨不連、萎縮性骨不連、滑膜性假關(guān)節(jié)、感染性骨不連4類1。本組所有病例均為骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后陳舊性骨不連，根據(jù)骨不連類型不同，分別采用LP(Lkingpressinplates,LP)+自體骨移植或Illizarv技術(shù)治療表2。表2骨不連的類型及治療方法手術(shù)方法：肥大性骨不連、萎縮性

9、骨不連、滑膜性假關(guān)節(jié)均采用LP+自體骨移植治療。取原手術(shù)切口進入，清理骨折端周圍瘢痕組織，去除硬化骨組織，疏通髓腔，修整斷端，LP鋼板固定，取自體髂骨植骨。感染性骨不連使用Illizarv技術(shù)治療：部分切開，徹底去除部分感染病灶，根據(jù)病情，于正常骨處另取切口，骨膜下截骨，上外固定架，術(shù)后7d開場按1/d進展延長。感染病灶去除后形成部分骨軟組織缺損，盡量期閉合切口，放置閉式?jīng)_洗管。切口無法閉合者，部分曠置，碘伏紗布填塞。1.4術(shù)后處理術(shù)后患者麻醉清醒之后即開場肌肉等長收縮鍛煉，1周后開場指導患者行適當?shù)呐R近關(guān)節(jié)的功能鍛煉。感染性骨不連術(shù)后抗生素生理鹽水持續(xù)沖洗至切口愈合。病灶曠置者，隨著骨延長的

10、進展，缺損閉合，肉芽生長，進展簡單的游離皮片移植封閉創(chuàng)面即可。定期復(fù)查X線片，觀察骨折的愈合情況，一般每12個月隨訪1次，隨訪時行X線正側(cè)位攝片及臨近關(guān)節(jié)功能檢查，指導患者積極進展肢體功能鍛煉。2結(jié)果根據(jù)骨折部位有無部分壓痛和軸向叩擊痛，X線片有無通過骨折線的連續(xù)性骨痂，骨痂密度與骨皮質(zhì)有無明顯差異以及肢體負重實驗來判斷骨折是否到達臨床愈合。同時檢查臨近關(guān)節(jié)功能情況。本組87例患者，5例失訪，得到隨訪82例，隨訪時間624個月，平均14.7個月。隨訪患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間為410個月，平均6.8個月。得到隨訪的82例患者中，70例患者臨近關(guān)節(jié)功能較術(shù)前改善，肢體功能優(yōu)良。12例遺留有

11、臨近關(guān)節(jié)的功能障礙，均與患者術(shù)前肢體的長期固定或失用有關(guān)。典型病例：男，35歲，右肱骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后1年，復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)骨折未愈合，鋼板螺釘松動，位置不佳圖1，再次手術(shù)取出原鋼板，改用LP鋼板固定結(jié)合自體骨移植圖2，術(shù)后7個月X線片復(fù)查示骨折已經(jīng)愈合圖3。3討論3.1本組病例骨不連的原因本組病例中，醫(yī)源性因素是骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連的主要原因，集中表如今以下幾方面：手術(shù)適應(yīng)證范圍過大，盲目追求手術(shù)治療，對骨折端及周圍軟組織形成2次破壞；術(shù)中片面追求骨折的解剖復(fù)位，廣泛剝離骨膜。骨膜是重要的間充質(zhì)細胞來源，是骨痂形成的重要因素；周圍軟組織為骨折端提供良好的骨床，是骨折愈合的前

12、提。一旦骨膜及周圍軟組織被大量損傷，勢必破壞骨的血液供給，影響骨的愈合。內(nèi)固定物選擇不當或?qū)?nèi)固定物的使用缺乏認識。在本組病例中，初次治療存在以下問題：所使用的鋼板、螺釘不配套，螺釘未穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，螺釘固定方向不與骨干垂直，甚至穿過骨折線；本組病例中有9例所選髓內(nèi)釘明顯過細，5例同時采用了鋼絲捆扎。不標準的固定技術(shù)必然導致骨折端的不穩(wěn)定，部分產(chǎn)生異常應(yīng)力，導致骨折端新生血管的形成和吻合受阻，成骨細胞募集和膜內(nèi)成骨的過程變慢，骨折端無法形成連續(xù)骨痂，從而引起骨不連。髓內(nèi)釘固定同時使用鋼絲捆扎增加了術(shù)后骨不連的風險，這是因為：擴髓會破壞骨皮質(zhì)的內(nèi)2/3血液供給，鋼絲環(huán)扎那么破壞了骨膜，中斷了骨皮

13、質(zhì)的外1/3血供，這樣，骨折端的血供在術(shù)中被完全破壞，加大了骨不連的風險；兩種不同材質(zhì)的內(nèi)固定材料在部分形成電池反響，加快了內(nèi)固定物的腐蝕，增加了內(nèi)固定失敗的幾率；電池反響還會影響成骨細胞的生理活動，影響新骨的形成和礦化。骨缺損期治療時未進展植骨。本組病例中，因骨缺損未進展正確處理，導致部分不穩(wěn)、部分骨質(zhì)吸收或內(nèi)固定失敗者有18例，占20.7%，是骨不連的重要因素。骨缺損多由部分嚴重創(chuàng)傷造成，骨膜挫滅缺失，導致部分間充質(zhì)細胞缺乏，骨痂形成緩慢；骨缺損會加大內(nèi)固定物的應(yīng)力集中，易于出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，最終導致骨不連。骨折部位的解剖特點及骨折類型是骨折后骨不連的重要原因之一。本組中發(fā)生在脛骨的骨不連有

14、45例(51.72%)，粉碎性骨折后骨不連有56例64.37%，可見骨折的不愈合率與骨折的部位及骨折類型有一定的關(guān)系。管狀骨骨干的血供主要來自髓腔內(nèi)的滋養(yǎng)動脈和骨膜的毛細血管網(wǎng)。滋養(yǎng)動脈多為12條，由滋養(yǎng)孔進入髓腔，然后分支上行或下行支，沿途分支營養(yǎng)骨皮質(zhì)的內(nèi)2/3；骨膜的毛細血管網(wǎng)進入骨皮質(zhì)的外1/3對其供給營養(yǎng)。假如位于滋養(yǎng)孔附件發(fā)生骨折必然引起滋養(yǎng)動脈的斷裂，骨折端的骨膜也因為創(chuàng)傷從骨端剝離，無法提供血液，粉碎性骨折對骨膜的破壞更大，因此更易出現(xiàn)骨不連。脛骨中下段、肱骨干中段或中下1/3處，都極易破壞滋養(yǎng)動脈，發(fā)生骨不連。本組病例中有感染性骨不連7例，占8。感染可增加骨折端的壞死和骨吸收

15、，加大斷端缺損，同時，部分的過度炎性反響會延緩骨折斷端的血管再生、血運重建過程，骨痂的形成和轉(zhuǎn)化受到影響，最終導致骨不連。3.2骨不連的治療本組病例均為骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后骨不連，全部采用手術(shù)治療。除感染性骨不連使用Illizarv技術(shù)之外，其余病例均采用LP鋼板自體骨移植治療。骨折術(shù)后骨不連患者由于患肢長期制動，產(chǎn)生廢用性的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定物的選擇尤其重要2。在作者所治療的87例患者中，或多或少都存在骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。傳統(tǒng)鋼板利用摩擦力來實現(xiàn)骨折斷端的加壓固定作用，使用前必須按骨的外表解剖嚴格塑形，由于鋼板與骨干外表嚴密接觸，骨膜的血運會受到嚴重影響。骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者由于存在骨質(zhì)疏松，

16、螺絲釘?shù)陌殉至ν狈?，容易出現(xiàn)螺絲釘?shù)膬A斜、松動，固定不可靠，易于再次失敗。交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)治療骨不連，優(yōu)點是固定穩(wěn)定，操作簡便，患者可以早期活動，但是，髓內(nèi)釘治療骨不連時會同時造成骨端髓內(nèi)、髓外血運的雙重破壞，不利于骨的連接3。LP鋼板具有獨特的結(jié)合孔設(shè)計，它由兩部分組成，它不僅有普通加壓鋼板的動力加壓孔，而且還有能用于鎖定螺絲釘?shù)逆i定孔。在同一結(jié)合孔內(nèi)，可以完成任何一種成熟的A技術(shù)，普通螺釘完成骨折端的動力加壓固定，拉力螺釘完成骨折塊間的加壓固定。鎖定螺釘直徑增大，增加了抗剪力才能，螺距變小，利于分散負荷，由于頭螺紋是干螺紋的1/4，所以能縮短板骨之間的間隔 ，并完成釘板鎖定，使鋼板與螺釘

17、成為一體，從而加強了螺釘?shù)目拱纬雠c抗改變的才能，增加骨折端的穩(wěn)定性，便于患者早期功能鍛煉；同時LP鋼板構(gòu)造改變了接骨板以摩擦力為根底的傳統(tǒng)固定形式，使接骨板與骨面之間不直接接觸，保護了骨膜和骨的血運，利于骨折的愈合4,5。自動加壓鋼板屬于堅強固定，應(yīng)力遮擋明顯，影響新骨的礦化，而LP鋼板屬于彈性固定，應(yīng)力遮擋效應(yīng)小，可以刺激部分骨痂生長，促進骨折愈合。LP鋼板的上述特點尤其適用于陳舊性骨折骨不連的治療。本組病例中，作者發(fā)現(xiàn)，患者由于疼痛不敢活動或長期制動，幾乎都存在不同程度的臨近關(guān)節(jié)功能受限。LP鋼板可以結(jié)實的固定骨折端，利于患者早期行關(guān)節(jié)功能鍛煉。本組病例用LP鋼板治療后，多數(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能得到85.4%的改善率。感染性骨不連，傳統(tǒng)手術(shù)一般先行病灶去除，再期進展植骨治療，也有少量使用復(fù)雜的皮瓣技術(shù)期治療成功的報告6。部分感染往往反復(fù)發(fā)作，患者極其痛苦。本組共7例感染性骨不連患者，均采用Illizarv技術(shù)治療，全部一次治愈。使用Illizarv技術(shù)治療感染性骨不連的優(yōu)