重癥肺炎診斷標準其治療

1、+重癥肺炎【概括】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除擁有肺炎常有呼吸系統(tǒng)癥狀外,另有呼吸衰竭和其余系統(tǒng)顯然受累的表現(xiàn),既可發(fā)生于社區(qū)獲取性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲取性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護病房(intensivecareunit,ICU)內(nèi)獲取的肺炎、呼吸機有關(guān)肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康護理(醫(yī)療)有關(guān)性肺炎(healthcareassociated

2、pneumonia,HCAP)更加常有。免疫克制宿主發(fā)生的肺炎亦常包含此中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、風險要素和結(jié)局方面有其獨到的特點，需要一個獨到的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會碰到重癥肺炎患者。在急診科門診最常碰到的是社區(qū)獲取性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲取性肺炎。對重癥院內(nèi)獲取性肺炎只做簡要介紹?！驹\療】第一需明確肺炎的診療。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,包含擁有明確潛藏期的病原體感染而在住院后平均潛藏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院48小時

3、之內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診療依照包含:新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰;伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實變體征和(或)濕性啰音。WBC109910/L或30次/minPaO60mmHg,氧合指數(shù)(PaO/FiO222300,需行機械通氣治療;血壓90/60mmHg;胸片顯示兩側(cè)或多肺葉受累,或住院48h內(nèi)病變擴大50%;少尿:尿量20mL/h,或5d、機械通氣4d)和存在高危要素者,即使不完整切合重癥肺炎規(guī)定標準,亦視為重癥。美國胸科學會(ATS)2001年對重癥肺炎的診療標準：主要診療標準需要機械通氣;住院48h內(nèi)肺部病變擴大50%;少尿(每天177mol/

4、L(2mg/dl)。次要標準:呼吸頻次30次/min;PaO2/FiO2250病變累及雙肺或多肺葉;縮短壓12kPa(90mmHg);舒張壓30次/min;氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)20mg/dL）白細胞減少癥（WBC計數(shù)4109/L）血小板減少癥（血小板計數(shù)100109/L）體溫降低（中心體溫36）低血壓需要液體復蘇。切合1條主要標準，或起碼3項次要標準可診療。重癥醫(yī)院獲取性肺炎（SHAP）的定義與SCAP鄰近。2005年ATS和美國感得病學會(IDSA)制定了成人HAP,VAP,HCAP辦理指南。指南中界定了HCAP的病人范圍:在90d內(nèi)因急性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護理機構(gòu);近來接

5、受過靜脈抗生素治療、化療或許30d內(nèi)有感染傷口治療;住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HCAP患者常常需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范圍內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識阻礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其余系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，簡單惹起誤診。也可起病時較輕，病情逐漸惡化，最后達到重癥肺炎的標準。在急診門診碰到的主假如重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常有的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流

6、感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述以下：肺炎鏈球菌為重癥CAP最常有的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防守功能傷害（酒精中毒、抽搐和昏倒）但是咽喉部大批含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和抽煙可造成纖毛運動受損，致使局部防守功能降落。充血性心衰也為細菌性肺炎的預兆要素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險要素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4，多汗和胸膜痛疼，常見于原來健康的年青人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱藏，常缺少典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺

7、炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易歸并菌血癥。肺炎鏈球菌歸并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較廣泛，死亡率為64%。胸部線檢查常有密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診療，則應采用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包含肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌

8、屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和虛弱者，表現(xiàn)為顯然的中毒癥狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的茂密浸潤暗影、邊沿清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大部分研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其+他可有鼻竇炎、氣道反響性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其余病原菌發(fā)生

9、共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培育、DNA檢測、PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，常見于男性、年老、體衰和抽煙者，原患居心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增添。軍團菌肺炎的潛藏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和中斷的干咳。肌痛常很顯然，胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)明顯，惡心和腹痛常見，33%的病人有腹瀉。許多病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎

10、、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診療和鑒識診療。軍團菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特點為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀散布或洋溢性肺浸潤。有時難以與ARDS差別。胸腔積液相對許多。別的，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%，老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病較為遲緩，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞

11、及散在的或限制的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實變影，極罕有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP）PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺點的病人，但PCP還是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP經(jīng)常是診療AIDS的依照。PCP的臨床特點性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)漸漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的均勻時間為4周，PCP相對進展遲緩可差別于一般細菌性肺炎。PCP的試驗室檢查異樣包含：淋巴細胞減少，CD4淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示兩側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特點的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無顯然異樣。PCP為獨一有假陰性胸片表現(xiàn)的

12、肺炎?！緟f(xié)助檢查】1.病原學：診療方法包含血培育、痰革蘭氏染色和培育、血清學檢查、胸水培育、支氣管吸出物培育、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的迅速診療技術(shù)。別的，能夠考慮侵入性檢查，包含經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。血培育一般在發(fā)熱早期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防備污染。成人每次1020ml，嬰兒和少兒0.55ml。血液置于無菌培育瓶中送檢。24小時內(nèi)采血標本3次，并在不一樣部位采集可提升血培育的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培育陽性率為5%-14%，最常有的結(jié)果為

13、肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝結(jié)酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱嘤年栃月蕼p半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌血癥高危要素存在時，初始抗生素治療后血培育的陽性率仍高達15%。因重癥肺炎有菌血癥高危要素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其余革蘭氏+陰性桿菌，這幾種細菌培育的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應行血培育，這對指導抗生素的應用有很高的價值。此外，細菌消除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細胞減少的病人也易于有菌血癥，也應踴躍行血培育。痰液細菌培育囑病人先行漱口，并指導或協(xié)助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲

14、取標本。標本采集在無菌容器中。痰量的要求，一般細菌1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標本要趕快送檢，不得超出2小時。延緩將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培育前一定先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下察看，判斷標本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個/低倍視線就判斷為不合格痰，即標本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細胞數(shù)目對判斷痰液標本能否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。痰液細菌培育的陽性率各異，受各樣要素的影響很大。痰液培育陽性時需清除污染和細菌定植。與痰涂片細菌能否一致、定量培育和多次培育有一訂價值。在氣管插

15、管后立刻采納的標本不考慮細菌定植。痰液培育結(jié)果陰性也其實不意味著無心義：合格的痰標安分別不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是清除這些病原菌感染的強有力的憑證。革蘭氏染色陰性和培育陰性應停止針對金葡菌感染的治療。痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗性抗生素治療，其最大長處是能夠在短時間內(nèi)獲取結(jié)果并依據(jù)染色的結(jié)果采用針對革蘭氏陽性或陰性細菌的抗生素；涂片細菌陽性時經(jīng)常預示著痰培育陽性；涂片細菌與培育出的細菌一致時，可證明隨后的痰培育出的細菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診療價值。其余在軍團菌的流行

16、地域或有近期2周旅游的病人，除了慣例的培育外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團菌的培育。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表示敏感性50%-80%，特異性90%，不受抗生素使用的影響。對軍團菌的檢測，在發(fā)病的第一天便可陽性，并連續(xù)數(shù)周，但血清型1之外的血清型惹起的感染常被漏診。迅速流感病毒抗原檢測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細菌培育、病理及特別染色是診療肺炎的金標準。細菌學監(jiān)測結(jié)果（往常細菌、非典型病原體）診療意義的判斷以下：1）確立血或胸液培育到病原菌經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培育到病原菌濃度105cfu/ml(半定量培育)、支氣管肺泡灌洗液（BALF）標

17、本104cfu/ml(半定量培育)、3防污染毛刷樣本（PSB）或防污染BAL標本10cfu/ml(半定量培育)。呼吸道標本培育到肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍以上提升；血清肺炎衣原體抗體滴度呈4倍或4倍以上提升；血清中軍團菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍高升，或尿中抗原檢測為陽性可診療軍團菌；從誘生痰液或支氣管肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)卡氏肺孢子蟲；血清或尿的肺炎鏈球菌抗原測定陽性；痰中分別出結(jié)核分枝桿菌。+2）存心義合格痰標本培育優(yōu)勢菌中度以上生長（）；合格痰標本少許生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感桿菌、卡他莫拉菌）；住院3天內(nèi)多次培育到相同細菌；血清肺炎衣原體抗體滴度1：32血清中嗜肺軍

18、團菌試管凝集試驗抗體滴度一次高達1：320或間接熒光試驗1：320或4倍增高達1：128。3）無心義痰培育有上呼吸道正常菌群的細菌（如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等）；痰培育為多種病原菌少許生長。影像學檢查影像學檢查是診療肺炎的重要指標，也是判斷重癥肺炎的重要指標之一。肺炎的影像學表現(xiàn)：片狀、斑片狀浸潤性暗影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。影像學出現(xiàn)多葉或雙肺改變、或住院48h內(nèi)病變擴大50%，提示為重癥肺炎。因為表現(xiàn)擁有多樣性，特異性較差。但影像改變?nèi)詫τ嘘P(guān)病原菌擁有必定的提表示義（見表1）。表1X線表現(xiàn)肺葉或肺段實變有空洞的浸潤影浸潤影加胸腔積液多種形態(tài)的浸潤影肺炎

19、常有的X線表現(xiàn)和有關(guān)病原菌有關(guān)病原菌肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌其余革蘭氏陰性桿菌（多個時）金黃色葡萄球菌、結(jié)核菌、革蘭氏陰性桿菌肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、革蘭氏陰性桿菌、化膿性鏈球菌肺炎支原體、病毒、軍團菌（斑片狀或條索狀）洋溢性間質(zhì)浸潤影軍團菌、病毒、卡氏肺孢子蟲3.血慣例和痰液檢查細菌性肺炎血白細胞計數(shù)多增高，中性粒細胞多在80%以上，并有核左移;年老體弱及免疫力低下者的白細胞計數(shù)常不增高，但中性粒細胞的比率仍高。痰呈黃色、黃綠色或黃褐色膿性渾濁痰，痰中白細胞明顯增加，常成堆存在，多為膿細胞。病毒性肺炎白細胞計數(shù)一般正常，也可稍高或偏低。繼發(fā)細菌感染時白細胞總數(shù)和中

20、性粒細胞可增高。痰涂片所見的白細胞以單核細胞為主；痰培育常無致病菌生長；如痰白細胞核內(nèi)出現(xiàn)海涵體，則提示病毒感染。在重癥肺99小板計數(shù)10010/L）。二者均提示預后不良，是診療重癥肺炎的2個次要標準。血氣剖析：肺炎時因為發(fā)熱、胸痛或病人憂慮可出現(xiàn)呼吸次數(shù)加速，病人可出現(xiàn)呼吸性堿中毒，PaCO2降低。重癥肺炎時因為通氣-血流比率失調(diào)、肺內(nèi)分流增+加、彌散功能異樣等可出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，PaO2小于60mmHg,出現(xiàn)I型呼吸衰竭。痰液過多致氣道擁塞、呼吸淺慢或停止、過去有COPD時可表現(xiàn)為型呼吸衰竭，PaO2降低，小于60mmHg,并伴有PaCO250mmHg。其余檢查：可有血沉增快、C-反響蛋

21、白高升、血清堿性磷酸酶積分改變等提示細菌感染的變化。腎功能不全時可有尿改變及血清尿素氮、肌酐高升，尿量20mL/h,或177mol/L(2mg/dl)BUN20mg/dL可提示為重癥肺炎。此外也可有肝功能異樣；因為病人進食差、耗費增添，常可有低蛋白血癥存在。心肌傷害可居心肌酶的增高及心電圖的改變。鑒識診療】重癥肺炎能夠表現(xiàn)不典型，而很多非肺炎的疾病的表現(xiàn)可近似典型肺炎，鑒識診療擁有重要意義。表現(xiàn)不典型的重癥肺炎的鑒識：腦炎或腦膜炎等：老年人的重癥肺炎可無典型的肺炎表現(xiàn)，可無咳嗽，甚至無發(fā)熱，僅表現(xiàn)為意識阻礙，如譫妄、冷淡或昏倒。易被誤診為腦炎或腦膜腦炎。胸片應作為慣例檢查，以明確能否肺炎、能否

22、有肺部并發(fā)癥。早期的粟粒性肺結(jié)核、部分卡氏孢子蟲肺炎胸片可正常，應提升警惕，認真除外。腦CT、腦脊液檢查也是一定的，出現(xiàn)異樣支持腦炎、腦膜炎的診療。但結(jié)核性腦膜炎常有肺結(jié)核存在，腦隱球菌感染常有肺部隱球菌感染，應惹起注意。病人有頭痛、嘔吐時也可誤診為腦血管病，腦CT檢查可助鑒識。急腹癥：肺炎累及膈胸膜可惹起上腹痛，易被誤診為急性膽囊炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍等。病情重時才就診檢查可出現(xiàn)淀粉酶高升、肝功傷害、黃疸、麻木性腸阻塞等，使鑒識更困難。對于多系統(tǒng)傷害病人應警惕重癥肺炎，胸片檢查必不行少。同肺炎表現(xiàn)相像的疾病的鑒識：肺栓塞：有發(fā)熱的肺栓塞因有胸痛、多發(fā)肺部暗影、呼吸困難、低氧血癥、白細胞增

23、高等很簡單誤診為重癥肺炎。診療重點重點在于對有肺栓塞高危要素的病人提高警惕，對有下肢深靜脈血栓形成、臥床、手術(shù)后病人應行心臟超聲肺動脈壓估測、CT肺動脈造影、肺通氣-灌輸掃描等明確診療。風濕性疾病惹起的肺病變：如皮肌炎、SLE、類風濕關(guān)節(jié)炎、血管炎等，有時渾身表現(xiàn)不顯然，影像表現(xiàn)同肺炎不可以差別。有關(guān)抗體檢測或組織活檢病理有助于鑒識。腫瘤：肺腫瘤、淋巴瘤、白血病肺浸潤等都可表現(xiàn)為發(fā)熱、肺浸潤影，必需時行病理、骨髓細胞學等檢查。過敏性肺炎：急性病人在吸入大批抗原412小時后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難和干咳，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛和軀體痛等渾身癥狀。雙肺可聞及濕羅音，部分可有哮鳴音和紫紺。雙肺小結(jié)節(jié)

24、影或許斑片狀浸潤影。血氣剖析可有低氧血癥。吸入激發(fā)試驗有助診療。抗原接觸史對診療擁有重要意義。【治療】判斷病情對治療極為重要。判斷病情的輕重有不一樣的方法，比較簡易有效的是CURB-65評分。由意識阻礙（confusion）、尿素氮高升（BUN20mg/dL)、呼吸頻次加速（respiratoryrate30breaths/min）、低血壓（bloodpressure90/60mmHg),和年紀大于65歲5條構(gòu)成，每條評1分。評分為0分，1分，2分時30天的死亡率分別為0.7%,2.1%,9.2%。當評分為3分，4分，5分時30天死亡率分別為+14.5%,40%,57%。臨床切合重癥肺炎的標準

25、，也提示病情重，需在ICU病房監(jiān)護下治療。一些研究表示，在住院后2448小時才轉(zhuǎn)到ICU的CAP病人死亡率和致殘率高于那些直接收住ICU的CAP病人。相反地，不可以從ICU治療中直接獲益的病人被收入ICU，資源也?？杀徊贿m合占用。判斷CAP的嚴重程度，確立那些病人需要入住ICU依舊是一個問題。但重申應動向評估病情：急性肺炎是病情發(fā)展變化較快的疾病，特別是起病的早期和應用抗生素治療后。應分別在住院時、住院前24小時內(nèi)、在疾病過程中（24小時后）對病情進行評估。重癥肺炎的死亡率居高不下，有人以為對重癥肺炎重視程度應等同于心肌梗死、腦卒中。重癥肺炎的治療包含抗菌藥物治療、呼吸支持、營養(yǎng)支持、增強痰液

26、引流、以及免疫調(diào)理、防治多器官系統(tǒng)功能衰竭等。重癥肺炎易出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭，有效的抗生素初始治療是治療的核心，可預防出現(xiàn)多器官系統(tǒng)功能衰竭?？股氐闹委煟?）社區(qū)獲取性肺炎的抗生素治療第一次抗生素應在急診科留取細菌培育標本后盡早給預。擬訂早期經(jīng)驗性抗生素治療方案一定依據(jù)總的流行病學種類來擬訂，即基本的抗生素的初始方案應當依據(jù)詳細病人的風險因向來進行調(diào)整，而后再依據(jù)微生物學檢查結(jié)果調(diào)整：）在肺炎鏈球菌的耐藥率低（5%）的地域，慣例抗生素治療應包含以下結(jié)合治療：二代頭孢菌素（如頭孢呋辛）或氨基青霉素加內(nèi)酰胺酶克制劑加紅霉素，或許采用三代頭孢菌素（如頭孢噻肟或頭孢三嗪）。）當在特別歸并狀況時，這

27、種抗生素的基本方案應做相應調(diào)整對于存在肺臟歸并癥，如COPD或支氣管擴充的病人，治療中應包含GNEB或銅綠假單胞菌。四代頭孢菌素如頭孢吡肟和頭孢匹羅能夠覆蓋這些病原體，也能覆蓋青霉素耐藥性肺炎鏈球菌，并且，結(jié)適用紅霉素時，是這種狀況下的合理選擇。假如高度思疑銅綠假單胞菌感染，應試慮給預抗假單胞菌的結(jié)合治療，如內(nèi)酰胺類（頭孢他定、頭孢吡肟、亞胺培南）和加氨基糖苷類（最好是妥布霉素或阿米卡星）加紅霉素或用一種內(nèi)酰胺類加環(huán)丙沙星（或曲伐沙星）。對于長久臥床病人，存在吸入性肺炎的風險，特別是那些神經(jīng)系統(tǒng)病變的病人，抗生素治療應覆蓋金黃色葡萄球菌和厭氧菌。此時不該采用二代頭孢菌素，而應選擇氨基青霉素加內(nèi)

28、酰胺酶克制劑或克林霉素。此外亞胺培南也有效。當存在特別病原體的風險要素時，也應試慮改正抗生素的基本方案：先前的抗生素治療超出48小時，應試慮GNEB感染。對于從護理院收入的老年病人，治療也應覆蓋GNEB。應選擇三代頭孢菌素，而不是二代頭孢菌素。特別是在青霉素和頭孢菌素耐藥率高的地域更是這樣。此外，四代頭孢菌素也是不錯的選擇。在軍團菌發(fā)病率高的地域，應試慮加用利福平。在冬春天節(jié)，當由流感病毒惹起的肺炎許多時，應試慮到金黃色葡萄球菌感染，所以應使用二代頭孢菌素或氯唑西林。假如已知當?shù)氐奈⑸锓N類和易感性，應依據(jù)這些種類此外調(diào)整抗生素用藥。3）2007年ATS建議需ICU住院的CAP病人的治療：一種

29、內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟,頭孢曲松,或氨芐西林/舒巴坦）加阿奇霉素或一種氟喹諾酮。對青霉素過敏的病人，介紹呼吸喹諾酮類和氨曲南。對假單胞菌感染，用一種抗球菌、抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦,頭孢吡肟，亞胺培南,或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左氧氟沙星（750mg+/d）或以上的-內(nèi)酰胺類加氨基糖苷類和阿奇霉素，或以上的-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和抗肺炎球菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏的病人，可用氨曲南替代以上的-內(nèi)酰胺類）。假如考慮CA-MRSA加萬古霉素或利奈唑烷。（2）醫(yī)院獲取性肺炎的抗生素治療初始經(jīng)驗性治療選擇抗菌素要依據(jù)HAP患者的分組,一組為住院后早發(fā)的、沒有MDR病原體感染危險要素者,

30、其可能的病原體包含肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)、敏感的腸桿菌科陰性桿菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和沙雷桿菌),可分別采用頭孢曲松、左氧沙星(或莫西沙星、環(huán)丙沙星)、氨芐西林/舒巴坦、艾他培南治療;另一組則為晚發(fā)的、有MDR感染的危險要素者,其可能病原體包含PA、產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌屬、MRSA、軍團菌,思疑為前三者,可采用擁有抗綠膿活性的頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶),或擁有抗綠膿活性的碳青霉烯類(亞胺培南或美洛培南),或內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶克制劑(哌拉西林/他唑巴坦)+擁有抗綠膿活性的氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左

31、氧沙星)或氨基糖甙類(丁胺卡那、慶大霉素、妥布霉素)結(jié)合治療,后二者可分別采用利奈唑烷或萬古霉素、大環(huán)內(nèi)脂類或氟喹諾酮類治療。重度HAP常有病原體包含銅綠假單胞菌、不動桿菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細菌和MRSA。思疑這些病原體感染者,在初始治療時應結(jié)適用藥,詳細使用哪一種抗生素應依照當?shù)鼗虮締挝坏目股孛舾行誀顩r、藥物的副作用、患者過去兩周內(nèi)用藥情況等要素綜合考慮,盡量不選擇已經(jīng)使用過的抗生素。治療中要盡可能增添對不一樣病原體的覆蓋,結(jié)合應用碳青霉烯類、阿米卡星和萬古霉素是覆蓋面最廣的用藥方案。假如要覆蓋ICU內(nèi)惹起VAP最常有的兩種病原體PA和MRSA,需結(jié)合應用萬古霉素、一種碳青霉烯類和

32、一種氟喹諾酮類,這種方案可覆蓋90%以上的病原體。如果患者是在應用抗生素治療其余部位感染時期發(fā)生了HAP,經(jīng)驗性選藥應選擇另一種不一樣種類的抗生素。（3）抗衡生素療效的評估和辦理假如微生物培育結(jié)果證明為耐藥菌或是沒有估計到的病原體感染,并且患者對治療沒有反響,則應付已選擇的抗生素進行調(diào)整。假如培育結(jié)果與估計的MDR病原體不符,也不是銅綠假單胞菌或不動桿菌感染,或細菌對更窄譜抗生素敏感,則應降階梯或采用窄譜抗生素治療。初始治療有效時,往常在治療4872h后臨床有改良,不該調(diào)整用藥。如治療沒有反響,且病情惡化較快,則要調(diào)整抗生素,增添對病原體的覆蓋面,等候培育結(jié)果和其余診療數(shù)據(jù)。治療3d后臨床狀況

33、沒有改良,可以為治療無效,應付病情從頭評估:對病原體的估計能否錯誤,能否系耐藥病原體,診療能否有誤,能否為非感染要素所致,有無肺外感染的憑證(肺不張、肺栓塞、ARDS、肺出血癥、基礎疾病、腫瘤),能否出現(xiàn)了并發(fā)癥(肺膿腫、時機菌感染,藥物熱等)。影像學檢查有助于發(fā)現(xiàn)治療失敗的原由,側(cè)臥位X線胸片、超聲、肺CT能發(fā)現(xiàn)可能的胸腔積液,除外肺膿腫等。對于低血壓、需液體復蘇的重癥CAP病人需要警惕隱性腎上腺功能不全。其余治療1）機械通氣：機械通氣用于治療嚴重低氧血癥經(jīng)過吸氧不可以改良者。在需要機械通氣的重癥肺炎+中，嚴重低氧血癥的主要病理生理體制是存在肺內(nèi)分流和通氣-血流比率失調(diào)，通氣血流比值降低。輕

34、到中度肺炎的病人分流量達到心輸出量的10%以上，低通氣-血流比值的地區(qū)達到血流量的10%以上。需要機械通氣的病人，肺內(nèi)分流量和低通氣-血流比值的地區(qū)都達到心輸出量的50%。死腔增添到肺泡通肚量的60%。均勻肺動脈壓可能輕到中度增高（到35mmHg）。這些氣體互換阻礙，部分原由是因為精氨酸等舒血管性代謝產(chǎn)物的開釋，部分地抵消了缺氧性肺血管的縮短。對不需要立刻插管的低氧血癥或呼吸窘?jīng)r病人，可試用NIV（無創(chuàng)通氣）。在COPD病人可減少25%的插管需要?？忍禑o力、痰多限制了NIV的應用。在最先的12小時內(nèi)，呼吸次數(shù)、氧合未改良，PaCO2未降落，需實時改用有創(chuàng)通氣。對需要插管的病人，延伸NIV時間會增添不良結(jié)局。NIV對ARDS沒有好處，而雙肺肺泡浸潤的CAP病人與ARDS幾乎不可以鑒識。對