人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任與保險(xiǎn)金給付

1、第三章 人身意外傷害保險(xiǎn)人身意外傷害保險(xiǎn)概述人身意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金給付第一頁(yè)，共四十五頁(yè)。一、定義 是指以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成的死亡、殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù).第一節(jié) 人身意外傷害保險(xiǎn)概述第二頁(yè)，共四十五頁(yè)。傷害 是被保險(xiǎn)人的身體受到侵害的客觀事實(shí),由致害物、致害對(duì)象、致害事實(shí)、侵害發(fā)生與侵害之間的因果關(guān)系四個(gè)要素構(gòu)成. 致害物:是直接造成被保險(xiǎn)人傷害的物體或物質(zhì),而且是在被保險(xiǎn)人身體之外的.第三頁(yè)，共四十五頁(yè)。1 器械傷害：如勞動(dòng)工具、機(jī)動(dòng)車輛等2 自然傷害：如暴雨、洪水、雷電等3 化學(xué)傷害：如有毒氣體、液體等4 生物傷害：如野獸、家畜等第四頁(yè)，共四十

2、五頁(yè)。致害對(duì)象:是被保險(xiǎn)人的身體某個(gè) 部位,是生理上的傷害. 致害事實(shí):是致害物以一定方式破壞性地接觸被保險(xiǎn)人身體的客觀事實(shí). 第五頁(yè)，共四十五頁(yè)。意外（一）被保險(xiǎn)人事先沒(méi)有預(yù)見到傷害的發(fā)生1 傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先無(wú)法預(yù)見的.2 傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先可以預(yù)見的，但由于被保險(xiǎn)人事先疏忽而沒(méi)有預(yù)見到.第六頁(yè)，共四十五頁(yè)。（二）傷害的發(fā)生違背被保險(xiǎn)人的主觀意愿1 被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時(shí)，在技術(shù)上已經(jīng)不能采取措施避免.2 被保險(xiǎn)人預(yù)見到傷害即將發(fā)生時(shí)，在技術(shù)上可以采取措施避免，但由于法律或職責(zé)上的規(guī)定，不能躲避.第七頁(yè)，共四十五頁(yè)。需要注意的是：故意行為不屬于意外；故意和意外互相排斥，但

3、并不構(gòu)成一個(gè)完備事件組 第八頁(yè)，共四十五頁(yè)。結(jié)論:意外傷害構(gòu)成的要件可以概括為外來(lái)、偶然和劇烈三個(gè).第九頁(yè)，共四十五頁(yè)。其一,外來(lái)中風(fēng)跌倒死亡,不是;天熱中暑,不是;走路跌倒受傷,是.第十頁(yè)，共四十五頁(yè)。意外傷殘后又因病死亡案2000年5月4日,B市機(jī)器廠為單位職工投保了“團(tuán)意險(xiǎn)”，每人保險(xiǎn)金額5萬(wàn)元。6月28日撞傷，該廠職工石磊騎自行車在上班途中被卡車撞傷，鎖骨、右肋骨骨折，經(jīng)交警部門作了由卡車方承擔(dān)全部責(zé)任，應(yīng)賠償受害人石磊3萬(wàn)元的裁定并結(jié)案。鑒于石磊在醫(yī)院治療過(guò)程中，保險(xiǎn)公司欲待他治療結(jié)束后再視其傷殘程度給付保險(xiǎn)金。不料，未等治療結(jié)束，石磊于9月16日因心肌梗塞死于醫(yī)院。請(qǐng)分析本案。第十

4、一頁(yè)，共四十五頁(yè)。其二,偶然車輛擁擠,車正在啟動(dòng),乘客不聽勸說(shuō)強(qiáng)行下車,墜地重傷,不是;乘客在行使的車輛中被人擠出車外受傷,是.第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。其三,劇烈(突發(fā))長(zhǎng)途旅行,腳底磨損,不是;長(zhǎng)年搬運(yùn)重物造成腰疼，不是;天空墜物引起傷亡,是;煤氣中毒,是.第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、可保風(fēng)險(xiǎn)（一）一般承保的意外傷害1 必須是被保險(xiǎn)人身體上的傷害2 必須是由外界原因、意外事故所致的傷害第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。（二）特約承保的風(fēng)險(xiǎn)1 戰(zhàn)爭(zhēng)2 被保險(xiǎn)人從事登山、跳傘、滑雪、漂流、賽車、拳擊、摔跤等劇烈活動(dòng)或比賽中遭受的意外傷害3 核輻射4 醫(yī)療事故第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。（三）不可保風(fēng)險(xiǎn)1 被保險(xiǎn)人在犯

5、罪活動(dòng)中所受的意外傷害2 被保險(xiǎn)人在尋釁斗毆中所受的意外傷害3 被保險(xiǎn)人在酒醉、吸食或注射毒品后所受的意外傷害4 被保險(xiǎn)人的自殺行為所造成的意外傷害第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。與人口角后被人踢倒死亡給付案2000年8月的一天,蕭強(qiáng)與在同一家國(guó)企單位工作的同事戴華相約,一起去市內(nèi)的一家國(guó)有保險(xiǎn)公司投保.兩人因平時(shí)關(guān)系不錯(cuò),商量各自買了一份相同的個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)附加醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),保險(xiǎn)金額均為10萬(wàn)元,保險(xiǎn)期限也都為1年.第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。誰(shuí)知在投保后不久的某日中午,兩個(gè)年輕人因瑣事發(fā)生口角,先是謾罵,罵到后來(lái)按捺不住,竟然動(dòng)起手來(lái).蕭強(qiáng)被戴華一拳打在眼角,正想揮臂回?fù)魰r(shí),被在旁的同事拉開.經(jīng)過(guò)許多同

6、事半個(gè)小時(shí)的勸說(shuō),怒氣沖沖的兩人才稍稍平靜下來(lái).就在大家以為事態(tài)已平息,戴華也轉(zhuǎn)身打算離去時(shí),不料蕭強(qiáng)見自己受傷的眼角血流不止,勉強(qiáng)克制住的怒火猛地又竄了上來(lái),于是趁轉(zhuǎn)過(guò)身去的對(duì)方不備,朝他身后猛踢一腳.毫無(wú)戒備的戴華猝不及防,踉蹌幾步,一頭栽地,恰好跌倒在路邊的廢物堆上,被尖銳物刺穿胸部,當(dāng)場(chǎng)死亡.第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。事后,兩家被保險(xiǎn)人的家屬先后向保險(xiǎn)公司提出索賠:被保險(xiǎn)人戴華的家屬提出給付死亡保險(xiǎn)金的請(qǐng)求,因?yàn)榇鲗儆谝馔馑劳?而被保險(xiǎn)人蕭強(qiáng)的家屬則認(rèn)為蕭的行為實(shí)屬正當(dāng)防衛(wèi),可讓法院來(lái)處理,但他在兩人口角時(shí)被戴打傷,應(yīng)由保險(xiǎn)公司賠償醫(yī)療費(fèi)用.第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。問(wèn)題:1.意外傷害保險(xiǎn)對(duì)哪

7、些意外傷害不保?可保的意外傷害有哪幾種?2.什么叫毆斗?什么叫正當(dāng)防衛(wèi)?毆斗和正當(dāng)防衛(wèi)所引起的傷殘死亡是否屬于意外傷害保險(xiǎn)的責(zé)任范圍?3.保險(xiǎn)公司對(duì)這兩筆意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的被保險(xiǎn)人家屬所提出的保險(xiǎn)金給付請(qǐng)求,你認(rèn)為應(yīng)如何處理?第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、意外傷害保險(xiǎn)的種類按照保險(xiǎn)責(zé)任劃分意外傷害死亡殘疾保險(xiǎn)意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)綜合意外傷害保險(xiǎn)意外傷害誤工保險(xiǎn)-暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力而無(wú)法工作第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。注意：停工與殘疾的區(qū)別第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。四、意外傷害保險(xiǎn)與人壽保險(xiǎn)的區(qū)別相同點(diǎn)：1 保險(xiǎn)標(biāo)的相同2 保險(xiǎn)金額的確定方法相同3 保險(xiǎn)合同主體相同第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。不同點(diǎn)：1 可保危險(xiǎn)不

8、同2 費(fèi)率厘定基礎(chǔ)不同3 保險(xiǎn)期限不同4 保險(xiǎn)責(zé)任準(zhǔn)備金的提取方式不同第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。第二節(jié) 意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任一、保險(xiǎn)責(zé)任 保險(xiǎn)責(zé)任 險(xiǎn)種意外傷害所致殘廢 意外傷害保險(xiǎn)意外傷害所致死亡 死亡保險(xiǎn)疾病所致死亡 兩全保險(xiǎn)生存到保險(xiǎn)期限結(jié)束第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。派生責(zé)任醫(yī)療費(fèi)用給付、誤工給付、喪葬費(fèi)給付和遺囑生活費(fèi)給付等責(zé)任.第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)。二、意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任的構(gòu)成條件 1 被保險(xiǎn)人遭受了意外傷害包括兩方面要求：（1）被保險(xiǎn)人遭受的意外傷害必須是客觀發(fā)生的事實(shí)（2）被保險(xiǎn)人遭受意外傷害的客觀事實(shí)必須發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。2 被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或

9、殘廢 包括兩方面要求：（1）被保險(xiǎn)人死亡或殘廢在法律上發(fā)生效力的死亡有兩種情況：一是生理死亡 ，即已被證實(shí)的死亡二是宣告死亡，即按照法定程序推定的死亡中華人民共和國(guó)民法通則第23條規(guī)定：“公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告死亡： 下落不明滿4年的 因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。殘廢包括兩種情況： 一是人體組織的永久性殘缺（或稱缺損），如肢體斷離；二是人體器官正常機(jī)能的永久喪失，如喪失視覺(jué)、聽覺(jué)、語(yǔ)言機(jī)能、運(yùn)動(dòng)障礙第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。（2）被保險(xiǎn)人的死亡或殘廢發(fā)生在責(zé)任期限內(nèi) 如果宣告死亡時(shí)已經(jīng)超過(guò)責(zé)任期限時(shí)，為解決這一問(wèn)題，可以在意

10、外險(xiǎn)條款中約定失蹤條款，規(guī)定被保險(xiǎn)人因意外事故下落不明超過(guò)一定期限（如3個(gè)月、6個(gè)月）時(shí)，視同死亡。 第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)。*責(zé)任期限 只要被保險(xiǎn)人遭受意外傷害時(shí)間發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，而且自遭受意外傷害之日起的一定時(shí)期內(nèi)（即責(zé)任期限內(nèi)，如90天、180天、360天等）造成死亡殘廢的后果，保險(xiǎn)人就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，給付保險(xiǎn)金。即使被保險(xiǎn)人在死亡或確定殘廢時(shí)保險(xiǎn)期限已經(jīng)結(jié)束，只要未超過(guò)責(zé)任期限，保險(xiǎn)人就要負(fù)責(zé)。 責(zé)任期限是意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)特有的概念 第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。在保險(xiǎn)期限內(nèi)出險(xiǎn)而在期滿后死亡給付案1996年秋季，剛上小學(xué)二年級(jí)的郭曉蓮參加了由她所就讀學(xué)校出面投保的“學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)”，

11、繳付保險(xiǎn)費(fèi)5元，保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限1年，保險(xiǎn)單上寫明：從1996年9月1日起，至1997年8月31日止。1997年秋季開學(xué)后，郭曉蓮升入三年級(jí)，繼續(xù)參加“學(xué)平險(xiǎn)”，保險(xiǎn)費(fèi)提高為10元，保險(xiǎn)金額也升至2萬(wàn)元，保險(xiǎn)期限則是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。 第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。 1997年10月初，郭曉蓮?fù)蝗话l(fā)病，全身抽搐，病勢(shì)來(lái)得兇猛，經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效，于同年10月8日死亡。醫(yī)生診斷病人死亡的原因是狂犬病，此時(shí)郭曉蓮的父親才回想起，他的女兒的確被狂犬咬傷過(guò)，但被咬的時(shí)間是在1997年7月15日。當(dāng)時(shí)因女兒被咬后并無(wú)癥狀，他也未在意，也未與肇事人交涉。 第三十三頁(yè)，共四十五

12、頁(yè)。事后，郭曉蓮父親作為被保險(xiǎn)人郭曉蓮的法定繼承人，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)索賠，保險(xiǎn)公司該如何處理此案？意外傷害保險(xiǎn)中的責(zé)任期限是一個(gè)什么概念？責(zé)任期限與保險(xiǎn)期限是不是一回事？第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。在本案中，被保險(xiǎn)人郭曉蓮遭受意外傷害即被狂犬咬傷是在二年級(jí)投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)（1996年9月1日997年8月31日），而這一傷害事故最終的后果卻是產(chǎn)生在這一保險(xiǎn)期限已經(jīng)結(jié)束，已經(jīng)是三年級(jí)投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)將這一事故作為發(fā)生在二年級(jí)投保的保險(xiǎn)期限內(nèi)的保險(xiǎn)責(zé)任來(lái)處理，按被保險(xiǎn)人在這一保險(xiǎn)1期限內(nèi)所投保的金額給付1萬(wàn)元死亡保險(xiǎn)金。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)。3 意外傷害是死亡或殘廢的直接原因或近因

13、*意外傷害是死亡或殘疾的誘因時(shí),保險(xiǎn)人不是按照保險(xiǎn)金額和被保險(xiǎn)人的最終后果給付保險(xiǎn)金,而是比照身體健康者在遭受這種意外傷害后可能造成的后果給付保險(xiǎn)金.第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)?？偨Y(jié)：1、被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)遭受了意外傷害 2、被保險(xiǎn)人在責(zé)任期限內(nèi)死亡或殘廢 3、意外傷害必須是造成被保險(xiǎn)人死亡或殘疾的近因第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)。三、人身意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任判定程序第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)。第三節(jié) 給付方式 1 死亡保險(xiǎn)金的給付 : 定額給付 2 殘廢保險(xiǎn)金的給付 ：由保險(xiǎn)金額和殘廢程度兩個(gè)因素確定殘廢保險(xiǎn)金=保險(xiǎn)金額*殘廢程度百分比第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)。計(jì)算某被保險(xiǎn)人投保意外傷害保險(xiǎn)，保額800，00

14、0元。在保險(xiǎn)期限內(nèi)的一次意外事故中造成一目永久完全失明（殘廢程度50%）并兩上肢永久完全喪失機(jī)能（殘廢程度100%），保險(xiǎn)人應(yīng)如何給付保險(xiǎn)金？第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)。 165-166頁(yè)當(dāng)一次意外傷害造成被保險(xiǎn)人身體若干部位殘廢時(shí)，保險(xiǎn)人按保險(xiǎn)金額與被保險(xiǎn)人身體各部位殘廢程度百分率之和的乘積計(jì)算殘廢保險(xiǎn)金。 如果各部位殘廢程度百分率之和超過(guò)100%，則按保險(xiǎn)金額給付殘廢保險(xiǎn)金。 被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)多次遭受意外傷害時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)每次意外傷害造成的殘廢或死亡均按保險(xiǎn)合同中的規(guī)定給付保險(xiǎn)金，但給付的保險(xiǎn)金累計(jì)以不超過(guò)保險(xiǎn)金額為限。第四十一頁(yè)，共四十五頁(yè)。3 醫(yī)療保險(xiǎn)金給付(1)絕對(duì)免賠額 100元(2)

15、免賠額以上進(jìn)行比例賠付 50%80%(3)給付范圍包括治療費(fèi)、藥費(fèi)、搶救費(fèi)、住院費(fèi)等.第四十二頁(yè)，共四十五頁(yè)。案例某女投保了意外傷害保險(xiǎn),因夜間騎車不慎撞在水泥樁上跌傷,在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院診斷為右脛骨骨折,支出醫(yī)療費(fèi)共560元,次日不放心又在一家私人診所重新拍片,買藥支出460元,要求保險(xiǎn)公司理賠.保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定,對(duì)其在私立醫(yī)院所支付的費(fèi)用460元按除外責(zé)任處理,不予賠付.意外傷害保險(xiǎn)合同條款規(guī)定了絕對(duì)免賠額100元,給付比例為80%.那么,保險(xiǎn)公司賠付金額為(560-100)*80%,即給付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金額368元.第四十三頁(yè)，共四十五頁(yè)。保險(xiǎn)金給付注意事項(xiàng) 1、一次事故，多處殘廢 2、保險(xiǎn)期限內(nèi)發(fā)生多次意外傷害 3、先殘后死 4、特別約定殘廢給付第四十四頁(yè)，共四十五頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)第三章 人身意外傷害保險(xiǎn)。是指以被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害造成的死亡、殘疾為給付保險(xiǎn)金條件的人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù).。1 傷害的發(fā)生是被保險(xiǎn)人事先無(wú)法預(yù)見的