電子病歷書寫規(guī)定

1、電子病歷書寫規(guī)定 為規(guī)范電子病歷書寫，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范及四川省病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等的相關(guān)規(guī)定和要求，制定我院電子病歷書寫規(guī)定：一、總體要求1.總體原則：嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致、醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致、病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致、病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾。2.書寫規(guī)范：2.1 要求每位醫(yī)師要高度重視病歷書寫，嚴(yán)格審核，禁止使用“模版拷貝復(fù)制病歷記錄”，確保每一份病歷質(zhì)量都能達(dá)標(biāo)。2.2為規(guī)范病歷書寫，我院目前建立有內(nèi)科、外科、神經(jīng)外科、兒科、新生兒、中醫(yī)科、眼科等帶質(zhì)控要求的病歷

2、書寫格式模板，格式模板不允許再私自創(chuàng)建，以保證全院病歷格式的統(tǒng)一。2.3要求文書格式規(guī)范，符合中文書寫習(xí)慣的排版；病歷字跡清晰、無(wú)錯(cuò)別字，特別是同音錯(cuò)別字；外文拼寫縮寫正確清楚；不允許有任何涂改病史、病程記錄語(yǔ)言通順，運(yùn)用術(shù)語(yǔ)正確。2.4打印紙張一律采用A4規(guī)格，每個(gè)病歷模板標(biāo)題、段落為宋體三號(hào)加粗字體；病歷書寫內(nèi)容字體為宋體，字號(hào)統(tǒng)一為小四，1.5倍行間距；頁(yè)邊距、行高、頁(yè)眉、頁(yè)腳統(tǒng)一排版固定。電子醫(yī)療文書要求寫滿一頁(yè)打印一頁(yè)。3.規(guī)范簽字：3.1 鑒于國(guó)家目前對(duì)電子病歷的法律保護(hù)性未明確，我院要求凡涉及簽名的項(xiàng)目，除電腦打印簽名外，醫(yī)師必須還應(yīng)手寫簽名確認(rèn)。3.2 所有病歷記錄全部?jī)?nèi)容、格

3、式、時(shí)間均以簽名后的紙版記錄為準(zhǔn)。醫(yī)囑滿頁(yè)后主管醫(yī)生在每頁(yè)左下方手寫簽字確認(rèn)，護(hù)士在醫(yī)生簽名的右邊簽字確認(rèn)；應(yīng)確保所有醫(yī)療文書每頁(yè)有醫(yī)師手寫簽名，如入院記錄等，要求醫(yī)師在每頁(yè)右下方手寫簽名確認(rèn)整頁(yè)內(nèi)容。特殊情況下應(yīng)及時(shí)打印、簽字。3.3 病歷中凡涉及手寫內(nèi)容一律要求使用黑色簽字筆書寫。3.4 危重患者、特殊患者、有醫(yī)療安全（不良）事件患者、有糾紛或者糾紛傾向的患者電子病歷必須書寫后及時(shí)續(xù)頁(yè)打印，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)簽字確認(rèn)；手術(shù)病人、轉(zhuǎn)科病人的病歷記錄在術(shù)前、轉(zhuǎn)科前要全部打印出來(lái)簽字確認(rèn)，手術(shù)后、轉(zhuǎn)科后的病程記錄可續(xù)寫續(xù)打（首頁(yè)需轉(zhuǎn)科前及時(shí)填寫本科室部分，由出院科室最后填寫后打?。?.急危重患者醫(yī)囑

4、時(shí)間與入院或轉(zhuǎn)科時(shí)間不一致的問題：凡遇急危重患者需要辦理入院手續(xù)時(shí)請(qǐng)電話聯(lián)系6888；轉(zhuǎn)科患者即刻將轉(zhuǎn)科手續(xù)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室，醫(yī)護(hù)記錄及時(shí)送達(dá)；上述要求特殊情況下不能達(dá)到時(shí)，搶救醫(yī)囑據(jù)實(shí)打印，與入院時(shí)間的差異在醫(yī)護(hù)的記錄中分別記錄。5其他：為便于管理，目前我院僅限于本院醫(yī)師有權(quán)進(jìn)入CIS系統(tǒng)，進(jìn)修醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生經(jīng)培訓(xùn)后可在上級(jí)醫(yī)師授權(quán)下進(jìn)行開立醫(yī)囑、書寫病歷等工作，上級(jí)醫(yī)師必須對(duì)相關(guān)醫(yī)療文書審核簽字。二、具體書寫要求（一）住院病歷包括：住院病案首頁(yè)、出院記錄、出院病情證明書、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知單、醫(yī)患溝通表、

5、會(huì)診記錄單、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。（二）入院記錄（住院病歷）1.一般項(xiàng)目：填寫齊全、準(zhǔn)確，為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，要求在“病史敘述者”后請(qǐng)病史敘述者簽字確認(rèn)，并備注與患者的關(guān)系；有完全民事行為能力但不能寫字的患者，可由其他人員代簽字后加蓋患者的手印。2.主訴:患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷;原則上不用診斷名稱代替。3.現(xiàn)病史:應(yīng)包括起病時(shí)間與誘因;主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度、加重或緩解情況描述描述;伴隨癥狀與體征描述;有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征;疾病發(fā)展情況，入

6、院前診治經(jīng)過(guò)及效果,引用診斷、檢查、藥物名稱均應(yīng)加引號(hào);發(fā)病以來(lái)的一般情況（飲食、睡眠、大小便等）;經(jīng)本院“急診”入院者，應(yīng)有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述；與本次疾病雖無(wú)關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4.既往史：包括既往一般健康狀況、各系統(tǒng)重要的疾病史；手術(shù)、外傷史；傳染病史、輸血史；食物或藥物過(guò)敏史。5.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地及個(gè)人的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史；婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史。6.家族史：記錄直系家屬成員（父母、兄弟、姐妹）的健康狀況；家族中與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史；死亡者應(yīng)記錄死亡原因。7.體格檢查：項(xiàng)目

7、齊全，填寫完整、正確，頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查不能缺任何一項(xiàng)；與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，與鑒別診斷有關(guān)的查體要有描述；專科檢查應(yīng)根據(jù)?？菩枰妗⒄_的記錄?？铺厥馇闆r。8.輔助檢查：要求記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱。9.初步診斷：初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。如果如果需要進(jìn)行修正診斷時(shí)，可在“修正診斷”模塊里書寫并進(jìn)行續(xù)打。診斷名稱要盡量符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)疾病分類（ICD-10）的要求，以便準(zhǔn)確編碼。診斷后醫(yī)師電子簽名需打印后經(jīng)醫(yī)師手寫簽名確認(rèn)，并交上級(jí)醫(yī)師簽審。（三）再次或多次入院記錄內(nèi)容基本同

8、入院記錄，現(xiàn)病史中要求對(duì)本次入院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院現(xiàn)病史。（四）病程記錄1.日期時(shí)間書寫統(tǒng)一格式：舉例：xx-07-21 10:322.首次病程記錄：（1）首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。（2）將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)（嚴(yán)禁拷貝現(xiàn)病史）。（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷 (擬診討論): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。（4）首次病程記錄中鑒別診斷后診療計(jì)劃前,新增加”病情評(píng)估”段落，應(yīng)書寫“據(jù)病史體征及輔助檢查目前病情評(píng)估為患者

9、病情相對(duì)平穩(wěn)（病情一般）、或患者病情不穩(wěn)定、或患者病情較重、或患者病情危重、或患者病情極危重”等內(nèi)容。（5）針對(duì)病情評(píng)估情況制訂具體明確的診療計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路。3日常病程記錄：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。3.1上級(jí)醫(yī)師查房記錄（1）主治醫(yī)師首次查房記

10、錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成；記錄包括上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)；記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）、病情評(píng)估、當(dāng)前治療措施療效的分析、下步診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。（2）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)完成首次查房，同意主管醫(yī)師的病情評(píng)估（或修改病情評(píng)估）、負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，應(yīng)對(duì)病情的進(jìn)一步分析和診療意見等；住院期間每周內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師查房記錄（重點(diǎn)是疑難或危重病患者查房）。3.2病情評(píng)估（1）各專項(xiàng)病情評(píng)估：外科術(shù)前小結(jié)（含術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、重癥醫(yī)學(xué)科的“危重病人評(píng)分”及麻醉科的“全身麻醉患者Steward評(píng)分

11、”等；（2）首次病程記錄中病情評(píng)估，應(yīng)在鑒別診斷后、診療計(jì)劃前專行書寫；（3）醫(yī)患溝通應(yīng)有病情評(píng)估的告知；（4）三級(jí)醫(yī)師查房記錄中亦必須有病情評(píng)估，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字。在書寫查房記錄結(jié)束語(yǔ)時(shí)應(yīng)有“同意主管醫(yī)師的病情評(píng)估（或修改病情評(píng)估）”的內(nèi)容；（5）出現(xiàn)病情變化后的再次病情評(píng)估（記錄在日常病程記錄中）；（6）有創(chuàng)操作、特殊檢查前的病情評(píng)估（記錄于日常病程記錄及操作、檢查知情同意書）；（7）輸血前評(píng)估（輸血后評(píng)價(jià)）；（8）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院前的病情評(píng)估（記錄在?？朴涗浕蜣D(zhuǎn)院申請(qǐng)表上）；（9）患者外出檢查前、請(qǐng)假回家前的評(píng)估；（10）出院前的病情評(píng)估（記錄在出院前一天的日常病程記錄中）等。

12、3.3日常病程記錄內(nèi)容（1）記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采用的處理措施及效果。（2）記錄重要的、異常的輔助檢查結(jié)果，有分析、處理意見及效果。（3）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果。（4）修改診斷時(shí)，應(yīng)記錄修改依據(jù)。3.4有創(chuàng)檢查（治療） 操作記錄應(yīng)由操作者（有技術(shù)資質(zhì)者）在操作結(jié)束后即時(shí)內(nèi)完成；有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)，注意事項(xiàng)及操作者姓名。3.5輸血相關(guān)記錄（1）要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中；取得患者或委托人知情同意后，簽署輸

13、血治療知情同意書，同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。（2）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。（3）輸血病歷中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、梅毒抗體等）報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。拒做輸血前9項(xiàng)檢查時(shí)，應(yīng)有記錄及病人、法定代理人或受權(quán)委托人在輸血同意書的簽名。（4）嚴(yán)格輸血醫(yī)囑：定血型、輸血前系列檢查項(xiàng)目、合同型紅細(xì)胞懸液 X單位、輸同型紅細(xì)胞懸液X單位、生理鹽水 250ml 輸血用等。（5）應(yīng)有輸血前評(píng)估記錄（主要是輸血原因、輸血指證、適應(yīng)癥、估計(jì)輸血量等）、輸血觀察記錄（每次輸血均要記錄，輸血或使用血液制

14、品當(dāng)天病程中應(yīng)有的記錄，應(yīng)完整詳細(xì)，至少包括輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容）和輸血后效果評(píng)價(jià)記錄，復(fù)查相應(yīng)的指標(biāo)，用數(shù)據(jù)評(píng)估、評(píng)價(jià)（在完成計(jì)劃輸血量后書寫效果評(píng)價(jià)記錄，若還需輸血?jiǎng)t應(yīng)在記錄中注明“該患者還需輸血治療，輸血量約XX”作為下次輸血前評(píng)估記錄，不再另行書寫“輸血前評(píng)估記錄”）。（6）手術(shù)中輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中輸血量應(yīng)與實(shí)際輸血量要完整一致；輸血量應(yīng)與發(fā)血量一致。3.6圍手術(shù)期記錄（1）術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式、擬施行麻醉方式、注意事項(xiàng)及患者基礎(chǔ)疾病評(píng)估等。

15、（2）三級(jí)以上擇期手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄，討論范圍包括患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備、臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、明確是否需要分次完成手術(shù)等。（3）應(yīng)有術(shù)前一天第一手術(shù)者醫(yī)生查看患者記錄，即主刀醫(yī)師查訪記錄。（4）有手術(shù)前一天的病程記錄。（5）有麻醉醫(yī)師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄（6）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表填寫規(guī)范：手術(shù)切口清潔度由手術(shù)醫(yī)師簽名、麻醉分級(jí)（ASA分級(jí)）麻醉醫(yī)師簽名，表中醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（手術(shù)切口感染）、分值相加、總分填寫均由手術(shù)醫(yī)師填寫。（7）應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者的手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。

16、（8）手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本處置等情況。（9）麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成。（10）術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。手術(shù)患者病歷，應(yīng)有術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，并擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)或放化療等方案.重點(diǎn)是特殊治療、抗菌藥物、麻醉鎮(zhèn)痛藥品等用法、用量、時(shí)機(jī)是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；確保術(shù)后制定醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃，其內(nèi)

17、容是否完整、統(tǒng)一，且有連續(xù)性。（11）應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄；術(shù)后三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查看患者記錄。（12）手術(shù)知情同意知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于醫(yī)患溝通、手術(shù)知情同意書之中。手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方

18、同意并簽署知情同意書。手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇方法等。3.7搶救記錄:搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)有記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致。3.8轉(zhuǎn)科記錄:轉(zhuǎn)科病人交接班本的交接記錄及病歷中的轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)完善，及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄。3.9抗生素使用相關(guān)記錄：緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診同意后，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)

19、任職資格醫(yī)師簽名使用。（特殊使用級(jí)抗菌藥物相關(guān)規(guī)定：非限制使用一般抗菌藥物使用時(shí)，微生物送檢率達(dá)30%；限制性抗菌藥物使用時(shí)，微生物送檢率達(dá)50%；特殊級(jí)抗菌藥物使用時(shí)，微生物送檢率達(dá)80%；門診患者抗菌藥物使用率20%；住院患者抗菌藥物使用率60%；抗菌藥物使用強(qiáng)度40DDD。類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物相關(guān)規(guī)定：類切口手術(shù)，在術(shù)前0.51小時(shí)內(nèi)給藥；類切口手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用率30%；預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；預(yù)防性抗菌藥物原則上不選擇進(jìn)口藥品。類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物時(shí)機(jī)100%：類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物為頭孢唑琳（先鋒）.3.10危急值處置相關(guān)記錄：應(yīng)評(píng)估患者病情后書寫病程記錄，病情

20、危重的應(yīng)書寫搶救記錄，下達(dá)搶救醫(yī)囑（大、中、小搶救），完善危重?fù)尵鹊怯洷?、交接班記錄，并及時(shí)與患者溝通（適時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育），必要時(shí)出具病危通知單。3.11出院（死亡）記錄：于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院評(píng)估、出院醫(yī)囑（健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉；院外用藥的藥品名稱、劑量、給藥途徑、用藥期限；隨訪/隨診、?？崎T診時(shí)間、預(yù)約、預(yù)約電話號(hào)碼等）、X片號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)等確實(shí)沒有者應(yīng)統(tǒng)一填寫“”（有相關(guān)輔助檢查的必須填寫）。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘，死亡病例討

21、論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成。3.12合理診療相關(guān)記錄（1）合理用藥：對(duì)抗菌藥物、激素類藥物、血液制品、腫瘤化療治療藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥物等按照相關(guān)分級(jí)管理制度執(zhí)行。病歷中應(yīng)規(guī)范記錄：適應(yīng)癥、禁忌癥、用法、劑量、時(shí)間等；與患者的溝通、替代選擇、上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)、使用中的觀察。將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中，并及時(shí)上報(bào)。（2）合理檢查：病程中對(duì)所做的重要檢查應(yīng)記錄合理充分的理由，即檢查的適應(yīng)癥；檢查結(jié)果記錄及結(jié)果分析與處理意見。（3）合理治療：應(yīng)注意各種監(jiān)護(hù)儀、康復(fù)治療儀使用應(yīng)有適應(yīng)癥、有醫(yī)囑、有執(zhí)行、有收費(fèi)并體現(xiàn)在病歷中。診療計(jì)劃變更與調(diào)整，應(yīng)有分析調(diào)整原因。（4）合理收費(fèi)：用藥、

22、費(fèi)用、護(hù)理等執(zhí)業(yè)活動(dòng)與醫(yī)囑保證一致性，重點(diǎn)是搶救相關(guān)病歷。應(yīng)有自費(fèi)及高值耗材的費(fèi)用告知、簽字、使用記錄等。3.13跌倒/墜床、壓瘡病歷對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估,并在病歷中記錄。3.14透析病歷（1）透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。（2）病歷中應(yīng)有血液傳播性疾病患者透析的知情同意與授權(quán)委托的內(nèi)容。（3）透析器復(fù)用的病歷應(yīng)記錄規(guī)范。3.15康復(fù)病歷（1）康復(fù)治療情況在病歷中應(yīng)有康復(fù)治療計(jì)劃。（2）住院患者的康復(fù)治療應(yīng)由康復(fù)醫(yī)師會(huì)診，根據(jù)患者的病情與主管醫(yī)生共同商定治療計(jì)劃/方案。（3）康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明康復(fù)治療計(jì)劃/方

23、案，包括各種程序的內(nèi)容與訓(xùn)練目的、方向性、期間、預(yù)后預(yù)測(cè)、禁忌等，完善知情同意書。3.16介入治療（1）在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄。（2）在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。3.17營(yíng)養(yǎng)治療（1）對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診。（2）提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案。3.18放射治療（1）討論制定放射治療計(jì)劃，并體現(xiàn)在病歷中。（

24、2）放射治療經(jīng)患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，記錄完整的知情同意書和病程記錄。3.19藥物不良反應(yīng)相關(guān)記錄（1）醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員相互配合對(duì)患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（2）要求對(duì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者進(jìn)行積極救治，醫(yī)療記錄完備，留存相關(guān)藥品、物品的留樣，并及時(shí)上報(bào)。（3）將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實(shí)記入病歷中。4.醫(yī)囑書寫要求（1）長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具，長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)有停止時(shí)間；（2）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容；（3）每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的簽名；（4）醫(yī)囑必須在護(hù)士審核、確認(rèn)、執(zhí)行后方可打印，原則上為“及時(shí)打印，滿頁(yè)簽字”，醫(yī)護(hù)簽字位置在醫(yī)囑的下方（

25、見3.2）。5 .輔助檢查（1）住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；（2）已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄；（3）擇期手術(shù)病歷術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、凝血時(shí)間、電解質(zhì)、血常規(guī)、尿常規(guī)、術(shù)前檢查、大便常規(guī)、心電圖、胸片等），急診手術(shù)至少應(yīng)完成肝功、腎功、凝血時(shí)間、電解質(zhì)、血常規(guī)、心電圖。（4）所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致；（5）要求臨床各科室醫(yī)師提交的申請(qǐng)單務(wù)必由申請(qǐng)醫(yī)師親自簽字；（6）各醫(yī)技科室在出具書面報(bào)告時(shí)，務(wù)必手寫簽名確認(rèn)。（7）輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，異常結(jié)果在右上方備注為“”標(biāo)記，正常的不做標(biāo)記；（8）化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無(wú)誤；（9）住院期間

26、檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏。6.會(huì)診記錄 （1）普通會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘到達(dá)；會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的（主要流程：會(huì)診醫(yī)囑 請(qǐng)會(huì)診申請(qǐng) 填寫會(huì)診登記會(huì)診記錄病程記錄會(huì)診后處置情況）。（2）會(huì)診登記本基本信息由請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生填寫，會(huì)診醫(yī)生到達(dá)后應(yīng)登記時(shí)間并簽名確認(rèn)，登記時(shí)間均應(yīng)明確到時(shí)分。（3）病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況，特別是主管醫(yī)生不執(zhí)行專科會(huì)診意見的理由。7.知情同意相關(guān)文書 （1）手術(shù)、麻醉、輸血（使用血制品）、特殊診療、高危及有創(chuàng)操作等知情同意記錄應(yīng)規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等；（2）

27、使用自費(fèi)項(xiàng)目、貴重藥品、高值耗材應(yīng)有患者或委托人簽署意見并簽名的知情同意書；（3）病危（重）通知單，應(yīng)將病情告知患者近親屬并發(fā)出“病危（重）通知單” ；（4）患者死亡應(yīng)有死亡通知單及注明是否同意尸檢意見等；（5）選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者委托人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書；（6）授權(quán)委托書應(yīng)規(guī)范書寫：非患者簽名的各項(xiàng)醫(yī)療文書應(yīng)簽署授權(quán)委托書；無(wú)完全民事行為能力者（如兒童、昏迷等）勿需填寫授權(quán)委托書；有完全民事行為能力但不會(huì)寫字者，可由其他人員代簽字后加蓋患者的手印；非授權(quán)委托書的人員不得在其他同意書中簽字。（7）醫(yī)患溝通書（應(yīng)包括至少9方面的內(nèi)容：診斷告知病情評(píng)估醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知意外風(fēng)險(xiǎn)的告知醫(yī)療措施

28、告知替代方案的告知告知的及時(shí)性醫(yī)師簽名患方簽名并在醫(yī)患溝通的“患方意見”明確患者的選擇。注意簽字人的法律效力。（8）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院應(yīng)對(duì)患者或委托人進(jìn)行告知取得患方知情同意，并體現(xiàn)在醫(yī)患溝通表中。8.麻醉相關(guān)病歷（1）病歷中應(yīng)有麻醉計(jì)劃記錄，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。（2）按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中（3）履行麻醉知情同意：麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意，應(yīng)向患者、近親屬或授權(quán)委托人說(shuō)明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。（4）

29、按照規(guī)定執(zhí)行手術(shù)安全核查。（5）麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。（6）麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中。（7）患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。（8）轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者評(píng)分），評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間。9.病歷首頁(yè)填寫要求（1）病人基本信息（如詳細(xì)家庭住址、聯(lián)系人及關(guān)系、郵編、身份證號(hào)）填寫應(yīng)完整。其中，現(xiàn)住址指患者來(lái)院前近期的常住地址；戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫；工作單位及地址指患者在就診前的工作單位及地址。（2）主診醫(yī)生為醫(yī)療組長(zhǎng)，主診醫(yī)生與住院醫(yī)生不能為同一人。

30、（3）入院情況填寫應(yīng)根據(jù)情況選定：有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。（4）隨診、隨診期限應(yīng)按實(shí)際情況填寫。（5）首頁(yè)中凡涉及醫(yī)師需填寫的項(xiàng)目必須按要求填寫準(zhǔn)確、齊全。（6）出院診斷名稱、手術(shù)操作名稱要符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)疾病分類（ICD-10與ICD-9-CM3）的要求，以便準(zhǔn)確編碼。（名詞解釋：主要診斷指患者住院過(guò)程中：危害健康最大、資源消耗最多、影響住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷；外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的

31、主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病，如妊高癥、胎位不正等。）（7）選擇數(shù)字填寫的項(xiàng)目一律不能填入漢字。特殊情況：身份證號(hào)碼、郵政編碼、電話號(hào)碼確實(shí)無(wú)法獲得者可填寫“未提供”。（8）以下項(xiàng)目確實(shí)沒有者可統(tǒng)一填寫“”：轉(zhuǎn)入科別、醫(yī)院感染名稱、病理診斷、損傷中毒的外部原因、過(guò)敏藥物、手術(shù)操作名稱（填寫“-”后其后相應(yīng)項(xiàng)目可不填）、特殊檢查號(hào)、醫(yī)院感染病原學(xué)診斷、抗生素使用情況。（9）醫(yī)師簽名欄：各級(jí)醫(yī)師簽名必須體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，進(jìn)修醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師確實(shí)沒有者，可統(tǒng)一填寫“”，手寫簽名要求統(tǒng)一書寫在打印體的右側(cè)。（10）若新病歷首頁(yè)門診診斷、入院診斷、出院診斷、手術(shù)名稱、病理診斷等無(wú)法準(zhǔn)確錄入，可以采用打印后手寫的方式完成。（11）病歷首頁(yè)共計(jì)4頁(yè)，要求正反兩面打印，注意順序正確。（12）填寫首頁(yè)重點(diǎn)注意填寫內(nèi)容為