急診醫(yī)學(xué)課件：急性百草枯中毒

1、急性百草枯中毒背景知識(shí)毒理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療措施告知及預(yù)后小結(jié)及作業(yè) 1,1-二甲基-4,4-二氯二吡啶百草枯(paraquat PQ)是世界除草劑市場上第二大滅草劑，已在100多個(gè)國家登記注冊使用，除草效果好，在我國農(nóng)村地區(qū)廣泛使用。純白色結(jié)晶在酸性及中性溶液中穩(wěn)定遇堿水解著色劑、臭味劑及致吐劑速效觸殺型除草劑接觸土壤后迅速失活對野生動(dòng)物和環(huán)境無危害有利于“免耕農(nóng)業(yè)” 開展背景知識(shí)毒理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療措施告知及預(yù)后小結(jié)及作業(yè)胃腸道中吸收率為10%-24%1-6小時(shí)內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值分布相半衰期約5h消除相半衰期約84h血漿蛋白結(jié)合率低以原形從腎臟排出結(jié)構(gòu)和多胺相似被多胺攝取系統(tǒng)主

2、動(dòng)攝取富積于肺泡的I型細(xì)胞和II型細(xì)胞口服后約15h肺中濃度達(dá)峰值百草枯影響細(xì)胞氧化還原反應(yīng)的進(jìn)程產(chǎn)生對組織有害的氧自由基氧化損傷細(xì)胞導(dǎo)致肺損傷、腎小管壞死等損傷修復(fù)纖維化背景知識(shí)毒理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療措施告知及預(yù)后小結(jié)及作業(yè)早期僅局部刺激癥狀和一些非特異性的消化道表現(xiàn)多無其他特殊癥狀、體征，也無特殊化驗(yàn)檢查能幫助診斷易被患者本人、家屬，甚至醫(yī)護(hù)人員所忽視待到出現(xiàn)器官功能失常、特別是肺纖維化開始表現(xiàn)時(shí)，一切將幾乎不可逆轉(zhuǎn)百草枯中毒的特殊之處24-48h呼吸困難、紫紺、肺水腫或出血1-3天急性呼吸窘迫綜合癥，MOF大劑量12-48h上消化道癥狀2-5天胸悶，肺損傷，肝腎功能障礙1-2周肺纖

3、維化，呼吸窘迫中等劑量肺損傷是最突出和最嚴(yán)重的改變 病例1 病例2中毒當(dāng)天 病例1 病例2中毒第4天 病例1 病例2中毒第7天 病例1 病例2中毒第14天中毒后2-3日可出現(xiàn)尿蛋白、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素升高，嚴(yán)重者發(fā)生急性腎功能衰竭泌尿系統(tǒng)口服中毒者有口腔燒灼感舌、咽、食道及胃黏膜糜爛、潰瘍吞咽困難，惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉嘔血、便血、胃腸穿孔肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、黃疸、肝功能異常消化系統(tǒng)皮膚的刺激、燒灼13天后逐漸出現(xiàn)皮膚燒傷的典型表現(xiàn)短暫接觸稀釋的百草枯可以引起皮膚紅斑指甲損傷、脫色或整體脫落結(jié)膜及角膜水腫、灼傷、潰瘍等皮膚黏膜頭暈、頭痛、幻覺、昏迷、抽搐發(fā)熱、心肌損害、縱隔及皮下氣

4、腫、鼻出血、貧血等其它輕型：攝入百草枯的量20mg/kg無臨床癥狀或可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉預(yù)后較好，多能完全恢復(fù)臨床分型中到重型：攝入百草枯的量達(dá)到2040mg/kg嘔吐、腹瀉、腹痛、口咽喉部潰瘍14天內(nèi)可出現(xiàn)腎功能衰竭、肝損傷改變12周內(nèi)出現(xiàn)肺纖維化部分患者可存活多數(shù)患者23周內(nèi)死于呼吸衰竭暴發(fā)型：攝入百草枯量40mg/kg服后立即嘔吐數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉、腹痛、肝腎功能衰竭、口腔喉部潰瘍、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等14天內(nèi)多數(shù)死于多臟器功能衰竭背景知識(shí)毒理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療措施告知及預(yù)后小結(jié)及作業(yè)百草枯服用史百草枯服用的證據(jù)臨床征象下列情況下，所接觸的百草枯不一定引起嚴(yán)重危害：服

5、用噴灑了百草枯的土壤誤服一口噴霧器噴出的百草枯食用了噴灑過百草枯稀釋溶液的植物長時(shí)間接觸陰囊或會(huì)陰部被污染破損皮膚大量接觸大面積皮膚接觸濃縮液皮膚接觸引起全身中毒的情況盡快對尿進(jìn)行現(xiàn)場測定將含有百草枯的尿液加入連二亞硫酸鈉及氫氧化鈉中，將呈藍(lán)色這種定性試驗(yàn)易于操作，濃度與藍(lán)色深淺有良好的相關(guān)性，在24小時(shí)內(nèi)必須多次測量缺點(diǎn)百草枯定性分析判斷病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后所采樣本必須是患者攝入百草枯4個(gè)小時(shí)后的血樣樣本保存在塑料試管內(nèi)，不可用玻璃試管可向就近的實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系檢測血清百草枯定量分析背景知識(shí)毒理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療措施告知及預(yù)后小結(jié)及作業(yè)應(yīng)在就診10分鐘內(nèi)開始洗胃洗胃液可以為清水或2%碳酸氫鈉

6、溶液洗胃液一般不少于5L，直到無色無味上消化道出血不是洗胃禁忌口服百草枯中毒不是催吐的禁忌20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g導(dǎo)瀉洗胃導(dǎo)瀉洗胃后15%漂白土溶液300-500ml灌胃，24小時(shí)漂白土溶液可用1000ml或活性碳100g（或2g/kg）拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除口腔食道的毒物洗胃完畢后給予胃動(dòng)力藥以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成吸附失活在現(xiàn)場的第一時(shí)間，在沒有其他有效處理措施的情況下，給予患者飲水后催吐，然后口服普通泥漿水（泥土可使百草枯迅速失活），也不失為有效的臨時(shí)處理措施吸附失活早期可能有效但百草枯吸收后迅速蓄積并作用于肺、腎、肝等靶器官有很多報(bào)道血液清除治療效果并不佳目前沒有證

7、據(jù)證明CRRT有更多優(yōu)勢血液灌流有報(bào)道以依達(dá)拉奉為代表的氧自由基清除劑，可以抑制過氧化脂質(zhì)的生成，在抗氧自由基損傷方面，取得了很多意想不到的效果，但在百草枯中毒的救治方面，療效尚不肯定維生素C抗氧自由基治療方法一甲基強(qiáng)的松龍80mg，q6h*7天80mg，q8h*8天，逐漸減量，減量應(yīng)從肺部病變好轉(zhuǎn)后開始，通常療程不少于2周環(huán)磷酰胺用量：0.3-0.6g，靜滴，1/日*7天肺部出現(xiàn)局限性病變是應(yīng)用指征，而彌漫性病變出現(xiàn)治療無效免疫抑制方法二甲強(qiáng)龍沖擊（1g/d，3天）聯(lián)合環(huán)磷酰胺（15mg/kg/d，2天）隨后給予地塞米松20mg/d直至動(dòng)脈氧分壓80mmHg治療過程中若PaO260mmHg，

8、再次給予環(huán)磷酰胺（15mg/kg/d，1天）及甲強(qiáng)龍（1g/d，3天）由于百草枯進(jìn)入體內(nèi)后能產(chǎn)生大量氧自由基而毒害人體細(xì)胞，特別是肺和腎臟，因此，患者來院后，除非有明顯缺氧表現(xiàn)，一般不給予吸氧等氧療措施，以免加重?fù)p害。百草枯中毒搶救治療的另一特殊之處：器官支持治療鎮(zhèn)痛治療鎮(zhèn)靜治療臨終關(guān)懷對癥支持治療背景知識(shí)毒理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療措施告知及預(yù)后小結(jié)及作業(yè)告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀和不良預(yù)后糖皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字病情告知空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小時(shí)血中濃度高，1.8mg%（改良?xì)庀嗌V）WBC上升早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺部病變出現(xiàn)早

9、，發(fā)展快提示預(yù)后不良的指標(biāo)背景知識(shí)毒理機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷方法治療措施告知及預(yù)后小結(jié)及作業(yè)百草枯應(yīng)用廣泛，中毒發(fā)生率逐年提高百草枯中毒的主要機(jī)制是氧自由基的損傷肝腎等臟器功能的損害經(jīng)積極救治尚有治愈可能，但一旦出現(xiàn)肺纖維化，病情將基本不可逆轉(zhuǎn)，患者將在23周內(nèi)死亡無特效解毒劑，救治成功率的提高關(guān)鍵在于服毒后第一時(shí)間的洗胃、及時(shí)失活和吸附處理多種藥物治療對晚期患者的并發(fā)癥防治和治愈率的提高有一定作用，但尚未得到確定證據(jù)支持，需進(jìn)一步得到實(shí)驗(yàn)和臨床驗(yàn)證百草枯有哪些理化特性？百草枯的主要毒理機(jī)制是什么？為什么急性百草枯中毒時(shí)肺部損傷較重？急性百草枯中毒時(shí)如何進(jìn)行氧療？ 課堂練習(xí)簡述急性百草枯中毒的臨床表現(xiàn)及分型。簡述急性百草枯中毒的治療措施。拓展閱讀： Dinis-OliveiraRJ, DuarteJ A,