淺談臨床合理用血-許廣芳

1、淺談臨床合理用血昆醫(yī)附二院輸血科 許廣芳一、臨床輸血現(xiàn)狀分析“血荒！一、臨床輸血現(xiàn)狀分析血液采集無償獻血增長8%-10%我國臨床用血與興旺國家比較WHO年人均用血量8ml我國年需血總量為11000噸2021年采血量3935噸我國臨床用血總?cè)笨?900噸一、臨床輸血現(xiàn)狀分析臨床用血上升15%疑難和腫瘤手術(shù)增多患者就醫(yī)條件改善器官移植和老年患者增多血小板用量不斷上升血液病或腫瘤放化療介入性檢查、手術(shù)治療血小板預防性輸注增多臨床不合理用血普遍一、臨床輸血現(xiàn)狀分析臨床常見的一些輸血情況？！男, 44歲，顱腦外傷，術(shù)前Hb142g/L，Hct50.9%，術(shù)中出血800ml，輸注RCB3U，術(shù)后沒有復查血

2、常規(guī)。慢性再障，Hb74g/L，申請輸紅細胞4U。女，54歲，消化道出血、肝硬化，活動性出血控制，連續(xù)輸注了RCB10U，Hb無明顯上升，沒有追查原因，只是加大輸血量。一、臨床輸血現(xiàn)狀分析臨床常見的一些輸血情況？！男，腸癌根治術(shù)后，Hb145g/L，PT、APTT正常，肝功能正常，輸注FFP900ml。女，70歲，ITP，初次發(fā)病無自發(fā)性出血，入院時BPT50109/L，輸注單采血小板一袋，輸注后1h后BPT70109/L，1d后BPT下降至10109/L。一、臨床輸血現(xiàn)狀分析臨床常見的一些輸血情況？！男，96歲，COPD、型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，連續(xù)3天輸注血漿900ml。女，3

3、8歲，多發(fā)傷失血性休克，入院時Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130109/L術(shù)中失血5500ml，輸注RCC20U,FFP2600ml，直到患者Plt36109/L，PT19.6，APTT109.9，輸注單采血小板1袋，2h后病人死亡。一、臨床輸血現(xiàn)狀分析“臨床缺乏全面有效地約束機制，不合理輸血占50%以上，浪費十分嚴重。 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科主任黃宇光教授“成分輸血率達95-100%，但“搭配現(xiàn)象嚴重。 安萬新，中國輸血雜志2021，21：329-30輸血用血形勢嚴峻 ！合理用血非常重要！用血量逐年上升血源招募越來越困難臨床用血持續(xù)告急不合理輸血大量浪費矛盾矛盾二、淺談臨床合理用血

4、二、淺談臨床合理用血血液的生理特性:血量：約體重的8，以60公斤計約5000ml，妊娠期可增加23%25%。 比重：全血: 1.0501.060，血漿: 1.0251.030，紅細胞: 1.090 滲透壓：在37時，與0.9%NaCl溶液的滲透壓相等。pH：正常人血漿的pH為7.357.45。 二、淺談臨床合理用血血液的功能：運輸功能：O2，CO2 維持機體內(nèi)環(huán)境的相對恒定 提供反響信息，參與體液調(diào)節(jié) 防御和保護功能 凝血與生理止血 二、淺談臨床合理用血紅細胞生理：成年男性的紅細胞為1012/L， 血紅蛋白濃度為120-160g/L，成年女性的紅細胞為1012/L， 血紅蛋白濃度為110-15

5、0g/L，新生兒的紅細胞為6.0 1012/L， 2d內(nèi)的新生兒血紅蛋白濃度可高達200g/L。二、淺談臨床合理用血血小板生理：正常成人血小板的數(shù)量100-300109/L。血小板對血管內(nèi)皮細胞的修復，維護血管壁的完整具有重要的作用，當血管受損時，血小板轉(zhuǎn)入激活狀態(tài)，在生理性止血過程中有重要的意義。血小板的止血功能與血小板的粘附、釋放、聚集、收縮、吸附等生理特性密切相關(guān)。二、淺談臨床合理用血血細胞的生成與破壞：僅紅細胞與血小板，每公斤體重每天生成和破壞各占2.5109個左右。紅細胞：RBC平均壽命為120 天。血小板：血小板進入血液后，平均壽命為7-14d，但只有在最初的2d具有生理功能。其他

6、血細胞：中粒細胞在循環(huán)血液中停留8小時左右進入組織，一般3天后將衰老死亡。二、淺談臨床合理用血組成主要成分功 能血漿水維持血液容量電解質(zhì)維持電解質(zhì)及晶體滲透壓平衡白蛋白維持膠體滲透壓凝血因子維持凝血功能細胞紅細胞維持攜氧能力血小板維持止血功能血液成分的主要功能二、淺談臨床合理用血失血量估計和休克分度：正常人血容量為70-80ml/kg，臨床病癥取決于失血量和速度。失血量15%血容量，心率增快，無休克病癥。失血量20%1000-1200ml，早期休克。失血量30% 1500-1800ml，明顯休克。失血量40% 2000-2400ml，重度休克。 二、淺談臨床合理用血失血后的代償與體液轉(zhuǎn)移： 血

7、液重新分布，向心、腦等重要器官供血，但是腎缺血時間過長，容易引起急性腎衰。組織間液迅速向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移自身輸液，失血1000ml, 120ml/h; 失血2000ml, 500-1000ml/h。組織間液向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，急性失血時血容量，而且組織間液容量也。如果不補充晶體鹽溶液，將會造成嚴重后果。 心肺功能正常時失血后貧血代償：氧攝取率增加:正常人有70%的氧未利用，在機體需要時才被利用。心輸出量增加:心儲藏力好的可增加5倍.氧離解曲線右移:Hb90 g/L時，開始右移；Hb65g/L時，明顯右移，有利于組織供氧。但心肺功能不佳時，機體對貧血的耐受力差，要注意及時糾正貧血。 二、淺談臨床合理用血二、

8、淺談臨床合理用血失血性休克轉(zhuǎn)歸：及時補液、迅速止血糾正恢復沒能及時糾正低血容量休克惡化大量補液、輸血、組織損傷等可能出現(xiàn)：低溫凝血病血小板減少癥低纖維蛋白血癥DIC等二、淺談臨床合理用血正常人體容量指標可耐受限度耐受下限相應(yīng)失血比例/量適用制劑總血容量90%10%/500ml晶體、膠體紅細胞80%20%/1000ml紅細胞總蛋白50%50%/2500ml白蛋白凝血因子10%90%/4500mlFFP血小板145%/7500ml血小板二、淺談臨床合理用血血液中各種成分失血耐受不一。低血容量和休克時根本原那么是“保持正常血容量。當失血量達20%約1000ml方需提高Hct。失血達90%約4500m

9、l時，為凝血因子耐受下限，須給予FFP糾正出血傾向。血小板耐受性最強，因此補充應(yīng)放在最后。一切以病人療效來評價Hb、Hct是輸血的眼睛二、淺談臨床合理用血 附件一成分輸血指南 附件二自身輸血指南 附件三手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南 附件四內(nèi)科輸血指南 附件五術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南 附件六輸血治療同意書 附件七臨床輸血申請書 附件八輸血記錄單 附件九輸血不良反響回報單 二、淺談臨床合理用血紅細胞的輸注指征：失血情況外出血非創(chuàng)傷性內(nèi)出血：胃潰瘍、宮外孕、子宮破裂創(chuàng)傷性內(nèi)出血：胸、脾、盆腔、股骨紅細胞破壞：瘧疾、敗血癥、艾滋病、DIC患者對失血和/或貧血的耐受力 患者心肺情況和組織供氧二、淺談臨床合理用血紅

10、細胞的輸注指征：外傷、宮外孕等急性失血，Hb70g/L中度貧血術(shù)前24hr糾正Hb至70-80g/L較大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb100g/L主動脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧病癥明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70-100g/L。二、淺談臨床合理用血新鮮冰凍血漿的輸注指征先天性或獲得性凝血功能障礙PT及APTT中值的1.5倍急性大失血創(chuàng)面彌漫性滲血緊急對抗華法令的抗凝血作用補充抗凝血酶有明確指征的血漿置換和人工肝技術(shù)二、淺談臨床合理用血血小板的輸注指征: BPT50109/L不輸BPT 10-50109/L視情輸BPT10109/L立即輸注BPT5

11、0109/L預防性輸注BPT100109/L有自發(fā)性出血或傷口滲血輸先天性或獲得性凝血功能紊亂如血小板無力癥、低體溫、藥物的副作用，創(chuàng)面出現(xiàn)不可控滲血二、淺談臨床合理用血冷沉淀的輸注指征:甲型血友病患者有外傷或活動性出血纖維蛋白原缺乏癥1g/LDIC低凝期VitK依賴性凝血因子缺乏嚴重感染患者，特別是感染導致的DIC二、淺談臨床合理用血造血生長因子生物技術(shù)制品:細胞因子相繼被發(fā)現(xiàn)并克隆及重組成功，取代局部人源性輸血。紅細胞生成素EPO粒細胞集落刺激因子GCSF粒-巨噬細胞集落刺激因子GM-CSF血小板生長因子TPO其它 干細胞因子 白細胞介素-3IL-3 巨噬細胞集落刺激因子MCSF等二、淺談臨床合理用血低血容量治療的一般程序： 97年美國麻醉年會ASA)推薦首要目標：循環(huán)容量的維持第二目標：保持血氧攜帶能力第三目標：恢復正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定二、淺談臨床合理用血血