多發(fā)傷的檢查與診治

1、多發(fā)傷的檢查與診治急救部 吳應蘭一、多發(fā)傷的定義二、多發(fā)傷的臨床特點三、多發(fā)傷的檢查四、多發(fā)傷的診斷五、多發(fā)傷的治療原則多發(fā)傷的定義多發(fā)傷被界定為在單一致傷因子打擊下，機體同時或相繼發(fā)生的2個或2個以上解剖部位損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。凡符合下列傷情2條以上者可診斷。1、頭顱傷，如顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面骨折。2、頸部傷，頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。3、胸部傷，多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷，以及縱膈、心臟、大血管和氣管破裂。多發(fā)傷的定義4、腹部傷，腹內(nèi)出血、腹內(nèi)臟器破裂、腹膜后大血腫。5、泌尿生殖系統(tǒng)損傷，腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰

2、道破裂。6、復雜性骨盆骨折（或伴休克）。7、脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折。8、上肢肩胛骨、長骨骨折、上肢離斷。9、下肢長管狀骨干骨折、下肢離斷。10、四肢廣泛皮膚撕脫傷。多發(fā)傷的病理生理學特點1、致傷因素與臨床特征2、機體應激反應劇烈3、免疫功能改變，易繼發(fā)感染4、高代謝狀態(tài)5、易發(fā)生多器官功能衰竭多發(fā)傷的臨床特點1、傷情復雜嚴重，診斷困難2、傷情變化快，休克發(fā)生率高3、嚴重低氧血癥：呼吸困難型和隱蔽型4、并發(fā)癥多，死亡率高：創(chuàng)傷五大并發(fā)癥：休克、感染、呼吸衰竭、腎衰竭、MODS5、容易漏診：漏診的原因1）未能按多發(fā)傷搶救程序進行重點檢查（2）?？漆t(yī)師滿足于本專科的診治，而未能進一步

3、進行系統(tǒng)檢查（3）被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右，而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴重的創(chuàng)傷（4）未能正確運用輔助檢查（5）某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未引起重視。多發(fā)傷的檢診程序CRASH PLANC-心臟R-呼吸A-腹部S-脊髓、脊柱H-頭顱P-骨盆L-四肢 A-動脈 N-神經(jīng)多發(fā)傷的治療原則現(xiàn)場急救、生命支持、進一步的處理一、現(xiàn)場急救：首要任務：除去正在威脅病人生命的因素：窒息、大出血、心搏及呼吸驟停，并安全地運送，使傷員能活著到醫(yī)院。關鍵：開放氣道、心肺復蘇、包扎止血、抗休克、固定和搬運。二、高級創(chuàng)傷生命支持：包括初期傷情評估、緊急氣道管理、早期液體復蘇（一）初期傷情評估1、A：氣道：

4、是否通暢，注意保護頸椎2、B：呼吸：通氣是否規(guī)則、足夠；有無氣胸、吸入性肺損傷及連枷胸3、C：循環(huán)：是否穩(wěn)定、有無活動性出血、有無血容量不足、抽血4、D：功能障礙：活動是否受限、快速評估神經(jīng)系統(tǒng)功能5、E：暴露：在患者生命體征相對穩(wěn)定時，才能將患者完全暴露，翻身檢查后背。（二）緊急氣道管理1、造成氣道緊急情況的原因：氣道阻塞及通氣不足2、緊急氣道處理1）維持呼吸道通暢：平臥，頭后仰，清除口腔異物、血凝塊及嘔吐物，控制口腔活動性出血。2）緊急氣管插管。3）建立有創(chuàng)氣道。4）分析原因，緊急處理：血氣胸緊急閉式引流，嚴重顱腦損傷等（三）早期液體復蘇1、創(chuàng)傷患者失血性休克的評估 I級 II級 III級

5、 IV級失血量（%） 15 15-30 30-40 40失血量（ml） 750 800-1500 1500-2000 2000收縮壓 不變 正常 下降 很低舒張壓 不變 升高 下降 不能測到脈搏 輕微過速 100-120 120（生命危險） 120（極度致命）毛細血管充盈度 正常 變慢2S 變慢2s 不能測到呼吸 正常 稍增快18-20 急促20 急促20尿量（ml/h） 30 20-30 10-20 0-10四肢 正常 蒼白 蒼白 蒼白濕冷面容表情 正常 蒼白 蒼白 青灰意識狀態(tài) 警覺 焦慮 煩躁不安或嗜睡 嗜睡，意識錯亂甚至昏迷2、早期液體復蘇面臨的問題1）活動性出血存在的情況下，積極補液

6、的結果常常是短暫的血壓升高，緊接著出血增加，再次低血壓，補充更多的液體，HB下降，凝血因子水平下降，體溫過低，電解質(zhì)紊亂等，從而降低搶救成功率。2）活動性出血期間，液體復蘇如果僅將血壓維持在重要器官缺血閾值上，可最大限度發(fā)揮機體自主止血功能并增加長期存活率。3、早期液體復蘇的目標1）收縮壓80-90，老年人或高血壓患者1002）HR120；尿量0.5ml（Kg.h）3）HCT25-30%，Hb80-90，PLT504）中心體溫35，spO296%5）能準確聽從指令4、早期液體復蘇的注意事項1）應盡快開放多條快速靜脈通道2）對嚴重創(chuàng)傷和失血性休克患者所有液體應加溫輸注（血小板除外）3）進行動脈穿

7、刺置管，以便血氣分析和有創(chuàng)動脈監(jiān)測4）必須快速診斷和控制活動性出血，必要時迅速實施損害控制性手術5、多發(fā)傷的手術原則1）損傷控制外科(DCS)：損傷控制的概念是指外科用來控制的手段方法而不是實行確定性的損傷修復。初始簡單手術、復蘇和確定性手術3階段。2）多發(fā)傷的手術治療特點：嚴格選擇手術適應癥，及時把握手術時機，合理安排手術的先后順序。3）多發(fā)傷的手術分類：3類。緊急手術（現(xiàn)在貫通傷及大血管損傷）、急性手術（肝、脾、子宮破裂，硬膜外血腫，開放骨折，大面積清創(chuàng)）和擇期手術（閉合性骨折內(nèi)固定）。4）多發(fā)傷的手術順序一般是按緊急、急性、擇期的順序。A、嚴重的顱腦外傷需要緊急手術處理，伴有胸腹內(nèi)臟器損

8、傷，可分組同時進行；B、胸腹聯(lián)合傷可同臺分組行剖胸、剖腹探查術，多數(shù)情況下，胸腔內(nèi)雖無大出血，但有肺組織損傷及漏氣，可先做胸腔閉式引流，再行剖腹探查術，如伴有脊髓受壓，可在胸腹部手術完畢后翻身行椎板減壓脊髓探查術C、四肢開放性骨折需急診手術處理，但須在剖胸、剖腹術結束時進行，閉合性骨折可在病情穩(wěn)定后早期進行。D、同時有開放傷和閉合傷，如時間未超過8小時，應先行處理閉合傷（無菌手術），再行處理污染手術（包括開放傷和空腔臟器破裂）。6、多發(fā)傷復蘇后的治療多發(fā)傷病人復蘇后基本上都發(fā)生SIRS。SIRS診斷標準：1）T38或36。2）HR90bpm 3）R20或PaO232mmHg4）WBC12或44

9、項中具備2項即可診斷SIRS多發(fā)傷復蘇后的治療1）加強呼吸支持，早用呼吸機，早用peep，適當延長呼吸支持時間是多發(fā)傷呼吸支持的原則。2）防止感染：感染是SIRS發(fā)展為MODS/MOF的重要因素，是創(chuàng)傷后期死亡最主要原因。徹底清創(chuàng)，預防院內(nèi)感染，合理應用抗菌藥物。3）重視代謝支持：應在循環(huán)動力學穩(wěn)定后就開始（傷后24-48h）4）盡量少用全身性止血藥，以免加重高凝狀態(tài)5）其他維持水電解質(zhì)平衡，加強功能鍛煉，對癥支持。THANK YOU !創(chuàng)傷性肩關節(jié)前脫位大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱traumatic anterior dislocation of shoulder類別骨科/四肢損傷/肩部損傷/肩

10、關節(jié)脫位ICD號S43.0概述病因 多為間接暴力所致，偶爾有直接暴力所致脫位。發(fā)病機制 間接或直接暴力均可引起肩關節(jié)前脫位，但以間接暴力引起者為最多見，可分為： 傳導暴力： 當傷員軀干向前外側傾斜，跌倒時，手掌撐地，肱骨干呈外展姿勢，由手掌傳導至肱骨頭的暴力可沖破肩關節(jié)囊前壁，向前脫位較多見。如暴力強大或繼續(xù)作用，肱骨頭可被推到喙突下或鎖骨下，成為喙突下脫位或鎖骨下脫位(圖2)，后者較少見；極個別暴力強大者，肱骨頭可沖進胸腔，形成胸腔內(nèi)脫位；杠桿暴力作用： 當上臂過度外展外旋后伸時，肱骨頸或肱骨大結節(jié)抵觸于肩峰時，構成杠桿的支點作用，使肱骨頭向盂下滑脫，形成肩胛盂下脫位，繼續(xù)滑至肩胛前部成為喙

11、突下脫位。發(fā)病機制因肩關節(jié)脫位時大結節(jié)受撞擊，故常伴肱骨大結節(jié)骨折。也可伴肩盂、外科頸或解剖頸骨折，很少合并小結節(jié)骨折。肱二頭肌腱長頭有時可滑脫至肱骨頭的外后側阻礙肱骨頭的復位。臨床表現(xiàn) 1.肩關節(jié)前脫位均有明顯的外傷史，肩部疼痛、腫脹及功能障礙等一般損傷癥狀。 2.因肱骨頭向前脫位，肩峰特別突出，形成典型的方肩(圖2)。同時可觸及肩峰下有空虛感，從腋窩可摸到前脫位的肱骨頭。上臂有明顯的外展內(nèi)旋畸形，并呈彈性固定于這種畸形位置。傷側肘關節(jié)的內(nèi)側貼著胸前壁，傷肢手掌不能觸摸健側肩部，即杜格(Dugas)征陽性的表現(xiàn)。自肩峰至肱骨外髁的長度較健側者長，直尺檢查時可以令傷側放平。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 1.

12、骨折 (1)大結節(jié)骨折： 約有30%40%合并大結節(jié)骨折。肱骨頭向前脫位時肱骨大結節(jié)沖擊關節(jié)盂前緣引起骨折，多數(shù)病例骨折塊較大，且仍有骨膜與肱骨頭相連，故脫位整復后，骨折塊亦隨之復位。少數(shù)復位欠佳，一般認為大結節(jié)向上移位1cm，將影響肩部的功能，應考慮手術。術后將上臂置于內(nèi)旋、稍內(nèi)收位，前臂橫行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因?qū)λ毫训年P節(jié)囊愈合不利，有促使重新脫位或形成習慣性脫位的危險。并發(fā)癥 (2)關節(jié)盂骨折： 一般為撕脫性骨折，骨折塊大小不定，多與關節(jié)囊相連，有些可為游離性骨塊。此部位骨折可影響肱骨頭的回納復位，但最重要的是易發(fā)展為習慣性脫位，故骨折塊厚度超過56mm而

13、復位不良者應手術治療。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨穩(wěn)定在豐厚的肌肉中，故肩部損傷時骨折少見，易產(chǎn)生的骨折為肩胛頸骨折及肩峰骨折。 肩胛頸骨折： 多因傳達暴力而致，骨折線自盂下至喙突基部，常為嵌插性，因暴力集中在肩胛頸，故可不合并肩關節(jié)脫位。并發(fā)癥患肩外形可因肱骨頭內(nèi)旋略呈方肩，但Dugas征可為陰性。X線可確診。如骨折移位不重，可使用三角巾懸吊患肩或外展支架23周，練習活動。年輕人移位重的，應用外展牽引復位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高點，因而自上而下的直接暴力和因肱骨頭傳來的間接暴力，均可導致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牽拉而向下外移位，妨礙肩關節(jié)功能，宜用三角巾懸吊，使之上移復

14、位；位于肩關節(jié)以外的骨折，因骨折片小，可用背帶壓迫，用三角巾懸吊患臂。并發(fā)癥 2.肩袖損傷 是肩關節(jié)脫位常見的并發(fā)癥。由于不能在X線片上直接顯示而常被忽略。好發(fā)于40歲以上的患者，X線片顯示無肱骨大結節(jié)骨折的肩關節(jié)前下脫位，應考慮到肩袖損傷的可能。年輕人在嚴重超外展損傷時亦可發(fā)生?？祻推诠δ芑謴颓芳?，不能肩外展或伴有明顯疼痛時，則更應考慮肩袖損傷。肩袖損傷嚴重者，其外展功能欠佳，診斷明確，應盡早手術探查縫合。 3.血管損傷 肩關節(jié)脫位可合并腋動脈或靜脈的損傷，常見于老年人或血管硬化的患者。并發(fā)癥對年輕人如手法復位過于粗暴也可造成血管的損傷。 腋動脈行經(jīng)胸小肌下緣時，受到胸小肌的束縛作用，位置相

15、對比較固定。當肩外展、外旋時，腋動脈受牽拉緊張。當肱骨頭向前脫位時，頂壓腋動脈向前移位，而胸小肌的外緣作為一個固定的支點，使腋動脈在該處受到一剪切應力，可使動脈變形或遭受損傷。血管損傷可為完全斷裂或部分撕裂，也可為血管內(nèi)膜損傷而致血管栓塞。 腋動脈損傷表現(xiàn)為肩部腫脹，以腋窩部為著，患肢皮膚蒼白或發(fā)紺，皮膚溫度降低，橈動脈搏動消失，肢體麻痹。并發(fā)癥嚴重時可有休克表現(xiàn)。血管造影可顯示損傷部位和范圍。 大血管損傷的診斷明確應及早行手術治療，爭取修復損傷的血管，恢復肢體的血液循環(huán)。年輕的患者由于側支循環(huán)供應，雖不致使整個肢體壞死，但因血液循環(huán)不足，仍有部分病例殘留患肢功能障礙；對于老年患者或有嚴重動脈

16、硬化者，因為側支循環(huán)不良，不宜行動脈結扎術。 4.神經(jīng)損傷 肩關節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷，最常見者為腋神經(jīng)損傷，偶爾可見臂叢神經(jīng)損傷。腋神經(jīng)由臂叢分出后，行至肩胛下肌下緣，急轉向后穿過四邊孔出腋窩，繞肱骨外科頸發(fā)出肌支，支配三角肌和小圓肌。并發(fā)癥肱骨頭向前脫位，肱骨頭連帶肩胛下肌向前移位，使腋神經(jīng)受到牽拉和擠壓傷。腋神經(jīng)損傷后三角肌麻痹，肩外展功能障礙和肩外側皮膚感覺障礙。 單純腋神經(jīng)損傷多為挫傷或牽拉傷，肱骨頭復位35個月后多可恢復。多根臂叢神經(jīng)損傷一般暴力較重，可殘留有永久性功能障礙。 5.肩關節(jié)僵直 肩關節(jié)脫位后制動時間過長，或未及時正確地行功能鍛煉，特別在中年以上及老年人，可造成關節(jié)囊的粘連

17、和肌肉的萎縮，從而造成肩關節(jié)活動受限。并發(fā)癥故對40歲以上的患者，制動時間不宜太久，去除固定后應積極進行肩關節(jié)功能鍛煉。 骨化性肌炎在肩關節(jié)較少見，可因反復暴力手法復位或強力活動引起，是影響肩關節(jié)活動的原因之一。另外，肩袖損傷和腋神經(jīng)損傷，由于肩外展功能喪失，也會影響肩功能的恢復，應強調(diào)早期正確診斷、早期治療。其他輔助檢查 X線檢查,可確診脫位及除外骨折。診斷 外傷史,肩部疼痛,腫脹及功能障礙。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虛感及上臂外展位的彈性固定。杜格(Dugas)征陽性,X線檢查可確診脫位及除外骨折。治療 肩關節(jié)新鮮脫位幾乎都可用手法復位，極少數(shù)合并有骨折及血管神經(jīng)損傷需探查處理者及陳舊性、

18、習慣性者才需要手術處理。 1.手法復位 復位方法很多，應根據(jù)個人習慣及病情而定，介紹幾種如下： (1)牽引推拿法： 患者仰臥，一助手用布帶經(jīng)患側腋部向健側外上方牽引(或一助手套住胸廓向健側牽拉，另一助手經(jīng)腋下套住患肢向外上牽拉)，另一助手雙手握患肢腕部，順患肢體位方向牽拉，并徐緩做患肢內(nèi)、外旋活動，逐漸內(nèi)收患肢，肱骨頭一般可自動復位。治療治療治療此法使用不當，有引起肱骨骨折者。肌肉發(fā)達者及老年骨質(zhì)疏松者不宜應用。 2.復位后處理 脫位整復后，肩部飽滿，方肩變?yōu)閳A肩，與對側外觀相似；腋窩、鎖骨下或喙突下捫不到脫位的肱骨頭；患肢手掌放于對側肩前部時，患肘內(nèi)側與胸壁可以接觸(Dugas征陰性)。X線

19、檢查與復位前對照，證明肩關節(jié)已復位。 (1)固定： 上臂保持在內(nèi)收、內(nèi)旋位，肘關節(jié)屈曲90，前臂橫行，上臂自然下垂依附于胸壁，用紗布棉墊或紙墊放置于腋下和肘部內(nèi)側，隔開胸壁與上臂內(nèi)側皮膚，防止長期接觸發(fā)生糜爛。治療用繃帶將上臂與胸壁固定，然后用三角巾懸吊患肢前臂。 (2)功能鍛煉： 固定期間鼓勵患者進行腕和手部關節(jié)活動，肩部肌肉原位 舒縮鍛煉。必須防止上臂外旋，以便有利于關節(jié)囊破口的愈合。1周后除去繃帶，保留懸吊之三角巾，開始練習肩關節(jié)伸屈活動，仍不可進行外旋、外展活動。循序漸進活動2周后，可去除三角巾，進行肩關節(jié)自主活動，輔以理療、按摩。禁用一切被動強制活動。一般術后3個月肩關節(jié)功能可恢復正常。治療 3.切開復位 (1)手術指征： 對新鮮性肩關節(jié)前脫位很少采用切開整復的方法