急性腎衰竭(腎內(nèi)科)

1、 急性腎衰竭1概念 是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。腎功能下降可以發(fā)生在原來(lái)無(wú)腎損害的患者，也可發(fā)生在慢性腎臟病（CKD）者。 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降同時(shí)表現(xiàn)有氮質(zhì)廢物血肌酐和尿素氮滯留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥，50%患者有少尿表現(xiàn)。2病因和分類(lèi) 根據(jù)病理生理分 腎前性 腎后性 腎 性3腎前性 常見(jiàn)原因包括各種原因的體液丟失和出血，有效動(dòng)脈血容量減少，引起腎灌注減少，和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變（包括腎前小動(dòng)脈收縮和腎后小動(dòng)脈擴(kuò)張）等。血容量減少：出血，嘔吐，腹瀉，引流，利尿，腹膜 炎，燒傷心排出量減少：心包填塞，肺栓塞腎血流減少

2、：膿毒血癥，過(guò)敏，腎血管收縮 （腎上腺素），肝腎綜合征腎低灌注伴腎自主調(diào)節(jié)受損：ACEI高粘滯綜合征：MM4腎后性 特征是急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在從腎盂到尿道的尿路中任一水平。輸尿管梗阻：結(jié)石，腫瘤，“鎧甲” 形成膀胱頸梗阻：神經(jīng)源性膀胱，前列腺肥大尿道梗阻：狹窄，異物5腎 性腎缺血或腎毒素導(dǎo)致急性腎小管壞死，最常見(jiàn)腎血管阻塞：動(dòng)脈或靜脈血栓形成，血管炎腎小球或腎微血管病變：急進(jìn)性腎小球腎炎，多動(dòng)脈炎，溶血性 尿毒綜合征SLE急性腎小管壞死：出血，休克，毒素，藥物，植物，化學(xué)試劑尿 酸，肌紅蛋白間質(zhì)性腎炎：抗生素，利尿劑，中藥，細(xì)菌，病毒，白血病特發(fā)性：骨髓瘤蛋白致腎小管堵塞，腎移植排斥6發(fā)

3、病機(jī)制7發(fā)病機(jī)制 腎前性是由于腎灌注減少導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低，無(wú)腎小管組織學(xué)損傷，逆轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)損害，會(huì)使腎功能迅速恢復(fù)。但若低灌注持續(xù)，可發(fā)生腎小管細(xì)胞損傷，從腎前性轉(zhuǎn)向腎（實(shí)質(zhì)）性急性腎衰竭8ATN發(fā)病的主要機(jī)制腎內(nèi)血管收縮腎小球超濾系數(shù)（Kf）降低腎小球?yàn)V過(guò)液通過(guò)損傷小管上皮反漏小管內(nèi)梗阻9腎內(nèi)血管收縮是缺血性和腎毒性ATN主要特征。 腎血管損傷導(dǎo)致腎小球的梗死和（或）缺血性損傷-腎實(shí) 質(zhì)血流 GFR下降 腎小球炎癥（如急性腎小球腎炎)明顯減少腎血管收縮的機(jī)制：未完全了解 包括：多種神經(jīng)體液系統(tǒng)包括RAS的激活 腎自主調(diào)節(jié)能力受損 腎上腺能活性增強(qiáng) 內(nèi)皮功能不全

4、引起血管收縮的內(nèi)皮 及血管擴(kuò)張的NO間的不平衡10腎內(nèi)血管收縮腎小球超濾系數(shù)降低也與GFR下降有關(guān) 腎皮質(zhì)灌注明顯減少，特別是髓質(zhì)血流受損引起外層髓質(zhì)氧輸送減少，小管細(xì)胞損傷，小管及內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，嗜中性白細(xì)胞粘附于毛細(xì)血管及外層髓質(zhì)小靜脈，導(dǎo)致血管充血及血流減少，進(jìn)一步使氧輸送及氧需求間脆弱的平衡失調(diào)。11小管細(xì)胞損傷 上皮完整性喪失，上皮細(xì)胞脫落進(jìn)入小管腔，小管內(nèi)管型形成，引起小管梗阻，管內(nèi)壓增加，GFR下降。 腎小球?yàn)V過(guò)液反漏進(jìn)一步降低有效GFR12缺血再灌注損傷中白細(xì)胞浸潤(rùn)是腎實(shí)質(zhì)損傷的重要介導(dǎo)從缺血損傷恢復(fù)中生長(zhǎng)因子可能有作用，包括IGF-1，EGF，HGF13 病 理14 腎增大而質(zhì)

5、軟，剖面 可見(jiàn)髓質(zhì)呈暗紅色， 皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色。肉眼 15光鏡 典型的缺血性急性腎衰竭： 腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基膜上 脫落,小管腔管型堵塞。 管型由未受損或變性上皮細(xì)胞，細(xì)胞碎片， Tamm Horsfall粘蛋白和色素組成。16 腎缺血者：基底膜常遭破壞。如基底膜完整性 存在，腎小管上皮細(xì)胞可迅速再生， 否則上皮不能再生。 腎毒性急性腎衰竭：變化最明顯部位在近端腎 小管的曲部和直部，小管 壞死不如缺血性明顯。 急性間質(zhì)性腎炎的特征：間質(zhì)存在炎癥細(xì)胞的 浸潤(rùn)，包括T細(xì)胞，單 核細(xì)胞，偶爾有漿細(xì) 胞及嗜酸性粒細(xì)胞。 光鏡 1718臨床表現(xiàn)臨床病程典型可分為三期 起始期 維持

6、期 恢復(fù)期 19起始期患者常遭受一些已知ATN的病因，如低血壓、缺血、膿毒癥和腎毒素。但尚未發(fā)生明顯腎實(shí) 質(zhì)損傷，在此階段急性腎衰竭可預(yù)防。隨著腎小管上皮發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上急性腎衰竭綜合征的表現(xiàn)變得明顯，進(jìn)入維持期。20維持期典型的7-14天，可低至幾天，長(zhǎng)至4-6周，腎小球?yàn)V過(guò)率保持在低水平，臨床上出現(xiàn)一系列尿毒癥的表現(xiàn)，許多患者可出現(xiàn)尿少，也有些患者可無(wú)少尿癥。21維持期 急性腎衰竭的全身并發(fā)癥 消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，嚴(yán)重者發(fā)生消 化道出血 呼吸系統(tǒng)：容量過(guò)多和感染的癥狀，尿毒癥肺炎的癥狀（呼吸困難、 咳嗽、憋氣、胸痛） 循環(huán)系統(tǒng)：因尿少及體液過(guò)剩

7、出現(xiàn)高血壓、心力衰竭、肺水腫表現(xiàn) 因毒素滯留、電解質(zhì)紊亂、貧血及酸中毒引起各種心律 紊亂及心肌病變 神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、譫妄、躁動(dòng)、抽搐、昏迷等 血液系統(tǒng)：出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。 感染：是急性腎衰竭常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。 在急性腎衰竭同時(shí)或在疾病發(fā)展過(guò)程中還可合并多個(gè)臟器衰竭， 死亡率高。22維持期 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 水過(guò)多：全身水腫，肺水腫，腦水腫代謝性酸中毒：酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，腎小管泌氫和產(chǎn) 氨功能異常，表現(xiàn)為惡心，嘔吐，深大呼吸高鉀血癥：少尿，感染，組織破壞，酸中毒，攝入過(guò)多含 鉀食物。表現(xiàn)為腹脹，心律慢，心電圖T波高尖低鈉血癥：水過(guò)多致稀釋性低鈉，表現(xiàn)為水中毒，腦水腫低鈣高

8、磷血癥23恢復(fù)期腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，腎小管的完整性恢復(fù)。但其功能恢復(fù)相對(duì)延遲，常需數(shù)月才能恢復(fù)，部分患者遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害。腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)正?；蚪咏７秶Ｉ倌蛐突颊唛_(kāi)始出現(xiàn)利尿，有多尿表現(xiàn)，繼而恢復(fù)正常。24實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查25血液檢查有輕、中度貧血；血漿肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升；血清鉀濃度升高，大于5.5mmol/L；血pH值常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20 mmol/L；血清鈉濃度正常或偏低；血鈣降低，血磷升高。26尿液檢查尿常規(guī)：尿蛋白+，常以中、小分子蛋白為主。尿沉渣 檢查可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型、顆粒 管型和少許紅、白細(xì)胞；尿比重：降低且較固

9、定，多在1.015以下，因腎小管重吸 收功能損害，尿液不能濃縮。尿滲透濃度：低于350mOsm/L，尿與血滲透濃度之比低于 1.1；尿鈉含量升高，濾過(guò)鈉排泄分?jǐn)?shù) （FENa）常大于1。注意：尿液診斷指標(biāo)的檢查須在輸液、利用利尿劑進(jìn)行， 否則會(huì)影響結(jié)果。27影像學(xué)檢查尿路超聲顯像：鑒別尿路梗阻，急慢性腎功能不全； CT檢查：顯示是否存在與壓力相關(guān)性擴(kuò)張； 逆行性或下行性腎盂造影：有足夠理由懷疑梗阻時(shí)； CT血管造影，MIR或放射性核素檢查：對(duì)診斷有無(wú)血 管閉塞病變有 幫助； 腎血管造影：明確診斷有無(wú)血管閉塞病變。28腎活檢 是重要的診斷手段指征：1、排除了腎前性及腎后性原因； 2、沒(méi)有明確致病原

10、因的腎性急性腎衰 竭。包括：腎小球腎炎； 系統(tǒng)性血管炎； 急進(jìn)性腎炎； 過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎。29診斷和鑒別診斷 30診斷 根據(jù)原發(fā)病因，腎功能急性、進(jìn)行性減退，結(jié)合相應(yīng)臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查，一般不難做出診斷。 腎功能一般是基于血肌酐的絕對(duì)或相對(duì)值，即血肌酐較基礎(chǔ)值上升超過(guò)50%或增加44.2umol/L的變化。31鑒別診斷與CKD基礎(chǔ)上的急性腎衰竭鑒別與腎前性急性腎衰竭鑒別與腎后性急性腎衰竭鑒別腎性急性腎衰竭應(yīng)鑒別是腎小球，腎血管或是腎間質(zhì)病變引起32與腎前性鑒別補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)血漿尿素氮與肌酐的比值尿液診斷指標(biāo)檢查33與腎前性鑒別 補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)表現(xiàn)：發(fā)病前有容量不足和體液丟失等，體檢發(fā)現(xiàn)皮 膚、粘膜

11、干燥，低血壓，頸靜脈充盈不明顯方法：可試用輸液（5%葡萄糖200250ml）并注射利 尿劑（呋塞米40 100mg），以觀察輸液后循 環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷情況。結(jié)果：如果補(bǔ)足血容量后血壓恢復(fù)正常，尿量增加， 則支持腎前性少尿的診斷。低血壓時(shí)間長(zhǎng)，特 別是老年人伴心功能欠佳時(shí)，補(bǔ)液后無(wú)尿量增 多應(yīng)懷疑過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的腎前性氮質(zhì)血癥已過(guò)渡為 ATN。34與腎前性鑒別 尿素氮與肌酐的比值正常人或無(wú)并發(fā)癥的慢性腎衰竭者其比值為10：1。腎前性少尿時(shí)血漿BUN/Cr不成比例增加，可超過(guò)1015：1，甚至更高。因腎前性腎衰時(shí)腎小管功能未受損，低尿流速率導(dǎo)致小管重吸收尿素增加。BUN/Cr比值增加還見(jiàn)于：胃腸道出血；其他應(yīng)

12、激伴有的尿素產(chǎn)生增多；腎功能不全蛋白質(zhì)攝入過(guò)多時(shí)。35與腎前性鑒別 尿液診斷指標(biāo)檢查尿液檢查腎前性急性腎損傷尿滲透壓（mOsm/L）500350尿鈉濃度（mmol/L） 2040尿肌酐/血肌酐4020血尿素氮/肌酐1010鈉排泄分?jǐn)?shù)1136與腎后性尿路梗阻鑒別存在結(jié)石、 腫瘤或前列腺肥大病史的患者，突然發(fā)生尿量減少或與無(wú)尿交替；腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性；膀胱出口處梗阻，膀胱區(qū)積尿，叩診呈濁音；超聲顯像和X線(xiàn)檢查可幫助確診。37與腎性鑒別見(jiàn)于：急性腎小球腎炎 急性間質(zhì)性腎炎 腎病綜合征大量蛋白尿期 系統(tǒng)性血管炎微血管?。喝苎阅蚨景Y綜合征,惡性高血 壓，產(chǎn)后診斷標(biāo)準(zhǔn)：特殊病史+腎

13、活檢38 治 療39治療糾正可逆的病因， 早期干預(yù)治療維持體液平衡飲食和營(yíng)養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染心力衰竭透析療法多尿的治療恢復(fù)期的治療40治療-去除誘因?qū)τ诟鞣N嚴(yán)重外傷、心力衰竭、急性失血等應(yīng)進(jìn)行治療，包括擴(kuò)容、處理血容量不足、休克和感染；影響腎灌注或腎毒性的藥物應(yīng)停用；應(yīng)用小劑量多巴胺（每分鐘0.52ug/kg），臨床上已不推薦。袢利尿劑 ：使用呋塞米后尿量增加可繼續(xù)使用,否則應(yīng)停用以防 止不良反應(yīng)發(fā)生。針對(duì)膿毒血癥的干預(yù)治療： 針對(duì)存在的內(nèi)皮損傷，腎小球內(nèi)微血栓的抗凝； 早期維持平均血壓65mmHg，維持血細(xì)胞比容30%； 嚴(yán)格控制血糖； 在難治性休克患者適度應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及盡可能縮短

14、機(jī)械通氣 時(shí)間。 41治療-維持體液平衡控制液體出入量，量入為出。補(bǔ)液量/日=顯性失液量+不顯性失液量-內(nèi)生水量顯性失液量=前24小時(shí)尿，糞，嘔吐，汗，引流液，創(chuàng)面滲液不顯性失液量=呼吸400-500ml，皮膚300-400ml每日大致進(jìn)液為前日尿量+500ml42治療-飲食和營(yíng)養(yǎng) 每日所需能量為每千克147kJ，由碳水化合物和脂肪供給；蛋白質(zhì)應(yīng)限制為0.8g/(kg.d),對(duì)高分解代謝或營(yíng)養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋白質(zhì)攝入量可放寬；盡可能減少鈉、鉀、氯含量；不能口服的，需靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充必需氨基酸及葡萄糖43治療-高鉀血癥鈣劑靜脈注射靜脈給予11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉靜脈注射20%葡萄糖30

15、ml加普通胰島素0.5U/(kg.h),促進(jìn)糖原合成,使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)口服離子交換樹(shù)脂,1530g,每日三次透析是最有效的治療44治療-代謝性酸中毒如HCO3低于15mmol/L,可選用5%碳酸氫鈉100250ml靜滴。對(duì)于嚴(yán)重酸中毒患者，應(yīng)立即開(kāi)始透析45治療-感染應(yīng)盡早使用抗生素 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的藥物按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量46治療-心力衰竭對(duì)利尿劑的反應(yīng)很差對(duì)洋地黃制劑療效也差，易發(fā)生洋地黃中毒藥物治療以擴(kuò)血管為主，使用減輕前負(fù)荷的藥物容量負(fù)荷過(guò)重心力衰竭最最有效的治療是盡早進(jìn)行透析治療47治療-透析療法透析治療指征：心包炎嚴(yán)重腦病高鉀血癥嚴(yán)重代謝性

16、酸中毒容量負(fù)荷過(guò)重對(duì)利尿劑治療無(wú)效者48治療-透析療法 早期透析的目的：盡早清除體內(nèi)過(guò)多的水分、毒素；糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒以穩(wěn)定機(jī)體的內(nèi)環(huán)境；有助于液體、熱卡、蛋白質(zhì)及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入；有利于腎損傷細(xì)胞的修復(fù)和再生。49治療-透析療法透析方法：間歇性血液透析（IHD）腹膜透析（PD）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）包括：連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)（CAVH） 連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)（CAVH） 50治療-多尿的治療多尿開(kāi)始時(shí)，治療應(yīng)維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥和防止各種并發(fā)癥。已施行透析的患者仍應(yīng)繼續(xù)透析多尿期一周左右后可見(jiàn)血肌酐和尿素氮水平逐漸降至正常范圍，飲食中蛋白質(zhì)攝入量可逐漸增加，并逐漸減少透析次數(shù)直至停透。51治療