范淵達(dá)美國(guó)產(chǎn)科管理模式2015

1、 國(guó)際產(chǎn)科管理服務(wù)模式 范淵達(dá)醫(yī)學(xué)博士路易斯安納大學(xué)醫(yī)學(xué)博士美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院院士加州舊金山大學(xué)臨床教授加州太平洋醫(yī)療中心婦產(chǎn)科主任兼國(guó)際醫(yī)療部主任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)理事及中美產(chǎn)科培訓(xùn)中心主任 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: yuandafanmd美國(guó)產(chǎn)科流程及最新進(jìn)展中美產(chǎn)科差異比較產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后家庭護(hù)理Prenatal care-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home Care 對(duì)病患的

2、照顧就像一條魚式的管理，每個(gè) 部門都非常重要不能夠分開Total ob patient care is just like a fish: from head to tail every part is important and cannot be separated 高品質(zhì)的照顧 Landscape of patient care Culture醫(yī)院文化Physicians醫(yī)生Nurses護(hù)士Other supporting departments其他各部門Administration管理部門Landscape of patient careHigh quality care cannot

3、 survive without a robust, supportive culture as a backbone沒有積極的醫(yī)院文化作為基礎(chǔ)，高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理無(wú)法保證初次產(chǎn)科檢查28周前每4周查一次28周后每2周查一次36周每周查一次直至分娩臨產(chǎn)及出現(xiàn)緊急情況及時(shí)住院常規(guī)驗(yàn)血產(chǎn)前診斷中心產(chǎn)前糖尿病管理中心超聲檢查專家協(xié)助高危孕產(chǎn)婦孕婦學(xué)及提供服務(wù) 及支持課程門診復(fù)查及復(fù)診 孕檢及生產(chǎn)流程 GBS-溶血性鏈球菌 產(chǎn)前 入院篩查 入院 出院 一般驗(yàn)血陣痛待產(chǎn)產(chǎn)后遺傳性疾病篩檢早產(chǎn)生產(chǎn)或超音波流血產(chǎn)后緊急情況糖尿病篩檢任何急診其它必需已控制高危詢問產(chǎn)前監(jiān)護(hù)任何 高危住院住院情況GBS篩檢引產(chǎn)孕婦

4、學(xué)校，醫(yī)院參觀計(jì)劃剖宮 門診部 入院及床位管制中心 醫(yī)院 門診部產(chǎn)前照顧統(tǒng)一流程統(tǒng)一檢驗(yàn)項(xiàng)目電腦連線，檢驗(yàn)報(bào)告即時(shí)傳送到相關(guān)部門一條龍服務(wù)設(shè)計(jì)統(tǒng)一文教資料產(chǎn)前篩查完整的產(chǎn)前篩查程序，減少缺陷兒的發(fā)生 USA 3% China 6%21-三體綜合征18-三體綜合征13-三體綜合征神經(jīng)管畸形腹壁裂Smith-Lemli-Opitz 綜合征不能保證100%檢出 （數(shù)千隱性遺傳性疾病仍無(wú)法驗(yàn)出）加州醫(yī)療中心產(chǎn)前篩查流程篩查的時(shí)機(jī) 1.9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 .40 weeks(I) 早孕期驗(yàn)血查21三體綜合征(II) 頸透明帶(III)中孕期驗(yàn)血查21三體

5、綜合征根據(jù)孕婦的孕周，醫(yī)生要選擇適合的篩查方法檢出率缺陷四項(xiàng)血清標(biāo)記物血清檢測(cè)整合檢測(cè)(III)(I + III)(I + II + III)21-三體80859018-三體677981無(wú)腦兒979797脊柱裂808080腹壁裂858585SLOS606060 檢查的結(jié)果比較宮內(nèi)治療每年大約600病例全美不到10個(gè)中心在做大部份屬基金補(bǔ)助實(shí)驗(yàn)性冶療常見病例Congenital cystic adenomatoid malformation-新生兒肺瘤Congenital diaphragmatic hernia-限制肺成長(zhǎng)Conjoined twins-連體雙胎Fetal giant neck

6、 mass-巨大胎兒頸部Gastroschisis-腹壁缺陷Hydrocephalus-腦積水Laryngeal atresia-喉閉鎖Lower urinary tract obstruction-下尿路梗阻手術(shù)方式Open fetal surgery-開放的胎兒手術(shù)Fetal scopic surgery-胎兒鏡手術(shù)Ultrasound guided procedures-超聲引導(dǎo)下手術(shù) 妊娠期糖尿病造成母嬰非常復(fù)雜的病情及影響可能引發(fā)產(chǎn)婦未來糖尿病的發(fā)生（50%）篩查管理團(tuán)隊(duì)合作，嚴(yán)格控制孕期，產(chǎn)程，產(chǎn)后血糖及胎兒成長(zhǎng) 糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)因素特殊族群-東亞，南亞，西班牙，美國(guó)土著，太平洋群島，

7、非裔肥胖BMI 25前次妊娠糖尿病或耐糖不健全有過巨胎者4000g有過先天不正常胎或死胎者孕前使用降糖藥物者篩查方法低風(fēng)險(xiǎn)群 24-28 孕周高風(fēng)險(xiǎn)群 孕初就作篩查 如孕初篩查陰性24-28周重復(fù)篩查方法不統(tǒng)一最常用的是75 mg 2 hrs OGTT （92/180/153）50 g one hour GTT (140 mg/dl ) 3GTT(95/180/155/140)Diagnosis of Hyperglycemic Disorders in PregnancyScreen all women for undiagnosed hyperglycemia as follows:12

8、weeks GAObtain A1c with prenatal labsA1c 6.5 Type 2 DM A1c 5.7 to 6.4 GDM12-23 weeks GA24-28 weeks GADiagnose GDM if one or more values equal or exceed the following:FPG 92mg/dL; 1hr 180mg/dL; 2hr 153mg/dLIf entry to care ) in 2nd tri, and/or with risk factors* (pg. 2Obtain 2hr 75gm OGTTAlong with t

9、hird trimester labs, test all women using a 2hr. 75gm OGTT who were not previously dx with DM or GDMRefer to Sweet SuccessTimingTestDx血糖控制孕期血糖控制 血糖測(cè)量 空腹 (95mg / dl) 飯后一小時(shí)(220 mg/dl - Call MD產(chǎn)后復(fù)查：6 周后75 g OGTT然后每年一次測(cè)空腹血糖產(chǎn)前及產(chǎn)后復(fù)查 高危孕產(chǎn)婦早產(chǎn)糖尿病雙胎高血壓肥胖情緒及其它前子癇孕期高血壓及尿蛋白或加上其他癥狀所造成足以影響多器官的特殊疾病6-8% 所有孕婦 (頭胎最通常)

10、通常 32 weeks子癇 1 / 2,000HELLP 1 / 500癥狀癥狀高血壓 140/90 或以上尿蛋白300 mg/24小時(shí)嚴(yán)重頭痛視力改變右上腹痛嘔心嘔吐影響多器官腎功能減退肝功能失調(diào)肺腫血溶素失調(diào)神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)IUGR 篩查及可能狀況血壓尿蛋白肝功能血小板尿酸凝血素 抽流血 ( HELLP)胎盤早剝肝破裂中風(fēng)死亡 住院管理SBP 160 or DBP 100肝功能失常血小板少於100.000/MICROLITER視覺改變嚴(yán)重頭痛或右上腹痛肺腫尿蛋白, 腎功能失調(diào)生產(chǎn)是最終治療血壓控制在140/90直到38周高血壓+子癇 37周引產(chǎn)遇到嚴(yán)重子癇先穩(wěn)定再分娩如果34周先給BMZ和硫酸

11、鎂再剖宮硫酸鎂只用在嚴(yán)重子癇胎兒5th分比或羊水指數(shù) 150 orDBP 105 orMAP 130防止腦出血, 中風(fēng)Labetalol（拉貝洛爾）劑量- 開始 20 mg IV- 無(wú)效10分鍾后再加 40 mg IV - 無(wú)效10分鍾再加 80 mg IV 可重復(fù)兩次- 最高劑量 220 mgHydralazine HC1（鹽酸肼屈嗪）血管擴(kuò)張劑量: 5 mg IV or 10 IM 5-10 mg q20-30 min 最大劑量 20 (IV) -30 (IM) mg可造成心跳加快可造成低血壓預(yù)期癥狀消失 38 - 胎膜早破超過18小時(shí)者 - 新生兒GBS感染病史者 - 早期GBS尿菌者產(chǎn)

12、程中治療Penicillin G （青霉素） 5 百萬(wàn)單位, 然后 2.5 萬(wàn)單位每4小時(shí)或 Ampicillin （氨芐霉素）2 g, 然后1 g每4小時(shí)Penicillin 過敏者 - Cephalosporin(頭孢類抗生素)2 g Q 8 hrs - Clindomycin （氯林可霉素）900 mg q 8hrs, - Erythromycin（ 紅霉素) 500mg q 6 hrs或 - Vancomycin （萬(wàn)古霉素）1 g q 12hrs目標(biāo)產(chǎn)前至少4小時(shí)GBS 抗菌素Penicillin （青霉素） - 少見Clindomycin 3-10% （氯林可霉素）Erythrom

13、ycin 10-30% （紅霉素） 早 產(chǎn)根據(jù) CDC年度統(tǒng)計(jì)結(jié)果, 2007年美國(guó)早產(chǎn)分娩數(shù)占 12.7% ,較1990年增長(zhǎng)25%其中60-70% 是 34-36 w出生其中20%是 32-33 w出生其中15% 是 28-31W出生其中5% 28 w出生 早產(chǎn)管理診斷宮縮？胎兒纖連蛋白?宮頸管長(zhǎng)度？纖連蛋白陽(yáng)性+宮頸3cm 95%不會(huì)早產(chǎn) 預(yù)防治療 - 產(chǎn)婦 - 新生兒24-33 周沒有特殊情況盡力阻止早產(chǎn)34 周后只作有限度的阻止抑制宮縮劑- Terbutaline .25mg sq x 1- 硫酸鎂 - Nifedipine 鈣離子拮抗劑- Indomethacin 碘甲烷緊急宮頸環(huán)

14、扎 硫酸鎂 Loading 4g then 2g q hr松馳子宮肌肉28-34 周使用 - 48 小時(shí)左右28 周前使用大約 3-4 天(使用時(shí)間延長(zhǎng), 增加其副作用; 使用48h后體內(nèi)受體結(jié)合飽合, 繼續(xù)使用無(wú)效.) 硫酸鎂副作用潮紅惡心，嘔吐心悸頭痛肌肉無(wú)力昏睡便秘肺水腫，心痛Calcium gluconate 1g IV if RR 8/min or loss of deep tendon 鈣離子拮抗劑(Nifedipine)鈣離子拮抗劑20 mg 口服,間隔30分鐘,重復(fù)2次之后每3-4 小時(shí)一次（至多180 mg / 天)長(zhǎng)效劑30-60 mg / 天 碘甲烷(Indomethac

15、in)限用小于30周先兆早產(chǎn)孕婦羊水多早產(chǎn)者限用48小時(shí)首次100 mg肛內(nèi)，之后每小時(shí)50mg重復(fù)口服不超過8次PPROM Ampicillin 2g IV q 6 hrs for 8 doses then 500 mg cap po q 8 hrsfor 15 doses + Zithromax 500mg IV 24 hrs x 2 then 500 mg po q 24 hrs x 5orClindamycin 900 mg IV q 8 hrs for 48 hrs then 300 mg po q 8hrs x 5 days orErythromycin 500 mg IVPB q

16、 6 hrs for 48 hrs then 500 mg po q 8 hrs x 5 day胎兒治療類固醇24-34周 原則只用一次療程Betamethason 12mg q 12 hrs x 2GBS抗生素 72 小時(shí) (等待培養(yǎng)結(jié)果）硫酸鎂12 小時(shí) (防腦癱)32 wks 6 q loading then 2g q hr預(yù)防宮頸環(huán)扎適用于孕 13-17 周有宮頸機(jī)能不全早產(chǎn)病史者黃體素 （17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate)250mg 每周肌注1次或 Prometrium 200mg每天肛塞 適用于非宮頸機(jī)能不全早產(chǎn)病史者并非想象中的有效防止子

17、宮錐切及10周后人流雙胎雙胎的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，占活產(chǎn)新生兒的32.3/1000，較2004年上升 2% ，其中17% 的雙胎因服用促排卵藥物所致。孕婦年齡 (15 - 35 歲上升 4倍) 衣著與在家無(wú)異圖書館商店課堂支持團(tuán)體孕婦學(xué)校吸乳器出租孕期體重增長(zhǎng) (U.S.A)37%正常體重增長(zhǎng)43% 增長(zhǎng)過多增加巨大兒及剖宮率20% 增長(zhǎng)過少IOM 孕期體重增長(zhǎng)指南體重分型BMI推薦增重 (Kg)消瘦 29.01 X weekly 撿起 每周Bio-hazardous waste生物危險(xiǎn)廢物Bins secluded in soiled utility rooms 隱蔽的臟雜物間Staff “d

18、ouble-tie” bags工作人員雙重打包Transport in rigid sealed containers在剛性密封集裝箱運(yùn)輸Secured storage安全存儲(chǔ)Waste is hauled off-site and incinerated垃圾拖運(yùn)異地和焚燒Electronic Waste電子廢物Collected centrally集中收集Patient information swept from hard-drives病人信息從硬盤掃描Secured storage安全存儲(chǔ)Recycled through approved vendor經(jīng)批準(zhǔn)的供應(yīng)商回收分娩指南高級(jí)客房服

19、務(wù)走動(dòng)，隨意活動(dòng)，變換體位伴侶、親友陪產(chǎn)，加強(qiáng)溝通避免干預(yù)不備皮，不禁食，不灌腸,不做肛查中央系統(tǒng)婦監(jiān)復(fù)不影響產(chǎn)婦休息減少產(chǎn)婦疼痛, 加強(qiáng)母嬰接觸 家庭式、溫馨, 最好的客戶服務(wù)疼痛控制照顧以及支持按摩， 三溫暖但不作水中分娩補(bǔ)充水份活動(dòng)聽覺嗅覺止痛電子器靜脈止痛硬膜外鎮(zhèn)痛CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0%Vag Epid (55%)充分作到無(wú)痛分娩麻醉時(shí)機(jī)產(chǎn)婦決定早晚對(duì)產(chǎn)婦或新生兒都沒區(qū)分結(jié)論根據(jù)15752病例安全保障-24/7產(chǎn)科, 麻醉, 新生兒醫(yī)生在產(chǎn)房二線支援三線搶救監(jiān)護(hù)病房及其它支援新生兒搶救隊(duì)伍一分鐘到場(chǎng)監(jiān)護(hù)器隨時(shí)隨地可觀察產(chǎn)房-安全保障胎音監(jiān)護(hù)中央管

20、制，每分每秒都有人監(jiān)控會(huì)陰側(cè)切明顯增加陰道裂傷 / 增加產(chǎn)后出血 / 延遲產(chǎn)后康復(fù)對(duì)新生兒沒有保護(hù)作用增加肛門失禁及性生活失調(diào) 簡(jiǎn)化產(chǎn)包一次性包多次性包(布料)簡(jiǎn)化產(chǎn)包大部分一次性使用第二產(chǎn)程-五個(gè)成功秘訣第一耐心第二耐心第三耐心控制露頭順胎勢(shì)兒旋娩轉(zhuǎn)出及速控度制 新生兒的臍帶處理新生兒臍帶可由父親剪斷面不需消毒、包紗布臍帶夾上帶有新生兒識(shí)別器產(chǎn)后一小時(shí)清洗干凈盡量減少洗澡保護(hù)皮膚臍帶脫落前海綿擦澡 陰道助產(chǎn)胎頭吸引 （6%） 3 次脫離產(chǎn)鉗：（3%）只是幫助，不全程牽引 不查胎方位 順勢(shì)置入 近著冠時(shí)立即取下產(chǎn)鉗高風(fēng)險(xiǎn)分娩產(chǎn)婦-高齡或青少年,高血壓, 糖尿病, 用禁藥, 死胎病歷新生兒-早產(chǎn)

21、, 過期, 異常, 多胎產(chǎn)前-胎盤前置, 羊水過多或過少新生兒科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨時(shí)準(zhǔn)備搶救-陰道分娩可能需要搶救嚴(yán)重胎糞污染, 絨毛炎胎心監(jiān)護(hù)顯示嚴(yán)重異常臨產(chǎn)時(shí)藥物可能影響 產(chǎn)鉗, 胎吸臀位 -剖宮產(chǎn)時(shí) 新生兒搶救黃金十分鍾專業(yè)培訓(xùn)先進(jìn)儀器定期演練袋鼠式的照顧-皮膚接觸保持新生兒體溫幫助正常呼吸減少新生兒緊張幫助母乳喂養(yǎng)減少感染或生病促近正常發(fā)育NICU-家屬參與照顧24小時(shí) 開放給家屬刷手兩分鍾家屬無(wú)疾病不帶手表, 首飾袋鼠式的照顧減少早產(chǎn)兒不安促近成長(zhǎng)減少再住院機(jī)會(huì)剖宮產(chǎn)率WHO 15%美國(guó) 初產(chǎn)婦 15-20% 總共 30-35%C/S rate in China (2008)不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對(duì)

22、產(chǎn)婦的危害成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)增加近期術(shù)后并發(fā)癥增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)造成大量社會(huì)資源浪費(fèi)剖宮產(chǎn)較陰道分娩費(fèi)用增加倍不恰當(dāng)?shù)钠蕦m產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦的危害成倍增加孕產(chǎn)婦的風(fēng)險(xiǎn)增加近期術(shù)后并發(fā)癥增加遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥增加醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)社會(huì)資源降低剖宮率政策 給醫(yī)生費(fèi)用（2500美元/例） 剖宮產(chǎn)=陰道分娩 分娩“打包”醫(yī)院收費(fèi)： 陰道分娩 30000美元/例 （住院二天） 剖宮產(chǎn) 40000美元/例 （住院四天）醫(yī)療 找出原因?qū)ΠY下藥床位使用率陰道產(chǎn) 365 / 2 = 182 （人次）x 30,000= 5,460,000剖宮產(chǎn) 365 / 4 = 91 （人次）x 40,000 = 3,640,00

23、0住院 365 / 1 = 365 （人次）x 3,000 = 1,095,000美國(guó)剖宮產(chǎn)主要原因頭盆不稱及產(chǎn)程停滯（）胎兒窘迫（）胎位不正（）其它子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤、多胎、子癇前期、過度早產(chǎn)、產(chǎn)婦體力透支（）產(chǎn)婦要求（小于）中國(guó)剖宮產(chǎn)的主要原因社會(huì)因素、擇期、怕身材變化、怕痛、性生活失調(diào)、紅包文化（30）胎兒窘迫（25）頭盆不稱及產(chǎn)程停滯（20）胎位不正（10）其它子宮手術(shù)史、皰疹、前置胎盤、多胎、GDM、高齡初產(chǎn)、近視（19） 計(jì)劃性剖宮產(chǎn)指征 臀位出現(xiàn)并發(fā)癥,轉(zhuǎn)胎失敗,或已臨產(chǎn)雙胎，第一胎臀位前置胎盤HIV陽(yáng)性HIV陽(yáng)性并且丙型肝炎陽(yáng)性發(fā)生在臨產(chǎn)后的皰疹感染前次剖宮產(chǎn)史或瘢痕子宮孕婦要求社會(huì)因素剖宮產(chǎn)患者要求剖宮產(chǎn)應(yīng)受到尊重但不推薦應(yīng)充分討論比較剖宮產(chǎn)與陰道分娩利弊、下次妊娠及分娩的