臨床護(hù)理在ERAS中的作用

1、臨床護(hù)理在ERAS中的作用臨床護(hù)理在ERAS中的作用2加速康復(fù)外科（ERAS）概述及臨床獲益1精品課件4加速康復(fù)外科（ERAS）概述及臨床獲益1精品課件3ERAS概述 ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)，即加速康復(fù)外科，又稱(chēng)FTS (fast-track surgery),是指采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。精品課件5ERAS概述 ERAS(EnhancedRecover4Henrik Kehlet 教授丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS 概念，其

2、本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。精品課件6Henrik Kehlet 教授丹麥哥本哈根大學(xué)Henri5丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授首次提出ERAS概念NHS引入ERAS項(xiàng)目，并由英國(guó)衛(wèi)生部和皇家學(xué)院支持執(zhí)行第一屆全球ERAS年會(huì)在法國(guó)召開(kāi)ERAS概念被寫(xiě)入我國(guó)普通外科研究生教材普通外科學(xué)ESPEN提出圍術(shù)期整體管理方案，奠定了ERAS的基礎(chǔ)第一部ERAS專(zhuān)家共識(shí)正式發(fā)布2005年2黎介壽院士首次將ERAS理念引入中國(guó)1997年1中國(guó)發(fā)表國(guó)際上有關(guān)胃癌ERAS的第一個(gè)臨床應(yīng)用研究中國(guó)第一個(gè)ERAS協(xié)作組成立中國(guó)第一個(gè)ERAS專(zhuān)家共識(shí)發(fā)表中國(guó)第一屆ERAS大會(huì)召開(kāi)ERAS學(xué)會(huì)于瑞典成立2015年2

3、006年2007年2009年2010年2012年ERAS誕生近20年來(lái)，取得多項(xiàng)進(jìn)展和突破精品課件7丹麥外科醫(yī)生Kehlet教授首次提出ERAS概念NHS引入6多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨關(guān)節(jié)術(shù)ERAS指南結(jié)直腸術(shù)ERAS手冊(cè)腎切除術(shù)ERAS手冊(cè)精品課件8多個(gè)領(lǐng)域已制定了相應(yīng)的ERAS指南共識(shí)NHS-ERAS指南7ERAS理念核心減少應(yīng)激和創(chuàng)傷Br J Anaesth. 1997;78:606-17.激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥

4、物）更全面地重視微創(chuàng)理念精品課件9ERAS理念核心減少應(yīng)激和創(chuàng)傷Br J Anaesth8ERAS可縮短患者住院時(shí)間ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。精品課件10ERAS可縮短患者住院時(shí)間ERAS 可縮短住院時(shí)間2.59ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) 20%Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的

5、數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。精品課件11ERAS可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)10ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 47%！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。精品課件12ERAS可降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 411ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)47%之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例結(jié)直腸手術(shù)患

6、者?；颊呤┬蠩RAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。精品課件13ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)12護(hù)士在ERAS實(shí)施中的重要作用2精品課件14護(hù)士在ERAS實(shí)施中的2精品課件13麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營(yíng)養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動(dòng)防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評(píng)估術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS圍手術(shù)期處理的一系列整合優(yōu)化措施護(hù)士的工作涉及到ERAS方案的全程精品課件15麻醉術(shù)前宣教術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)前術(shù)中術(shù)后ERAS圍手術(shù)期處

7、理的14以患者為中心，多學(xué)科合作是ERAS的特征護(hù)理工作貫穿ERAS全過(guò)程護(hù)理其他藥劑營(yíng)養(yǎng)家屬麻醉患者外科康復(fù)中國(guó)護(hù)理管理 . 2014, 14(2): 215-218.ERAS：需要多部門(mén)合作，護(hù)理團(tuán)隊(duì)是其中不可或缺的組成部分精品課件16以患者為中心，多學(xué)科合作是ERAS的特征護(hù)理工作貫穿ER15護(hù)理人員如何有效執(zhí)行ERAS方案，為患者帶來(lái)獲益？ERAS精品課件17護(hù)理人員如何有效執(zhí)行ERAS方案，為患者帶來(lái)獲益？E16手術(shù)前精品課件18手術(shù)前精品課件17配合醫(yī)生完成患者術(shù)前檢查1確定入院與醫(yī)生交接當(dāng)日擬收治入院待手術(shù)的患者2術(shù)前檢查門(mén)診收集患者基本信息，安排各項(xiàng)術(shù)前檢查3處理異常跟蹤檢查結(jié)

8、果，發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)，及時(shí)進(jìn)行處理4安排會(huì)診、復(fù)查等5結(jié)果反饋是否手術(shù)與醫(yī)生進(jìn)行交接，并反饋處理結(jié)果根據(jù)檢查結(jié)果，判斷是否安排手術(shù)精品課件19配合醫(yī)生完成患者術(shù)前檢查1確定入院與醫(yī)生交接當(dāng)日擬收治18如果檢查結(jié)果正常，但近日無(wú)法安排手術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式調(diào)整建議患者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，如散步、登樓梯等告誡患者戒煙、禁酒以優(yōu)化患者身體狀況，為手術(shù)做準(zhǔn)備若果患者近日無(wú)法安排手術(shù)，可以先指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式上的調(diào)整精品課件20如果檢查結(jié)果正常，但近日無(wú)法安排手術(shù)，指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方19術(shù)前準(zhǔn)備禁食要求營(yíng)養(yǎng)支持抗血栓治療術(shù)前宣教如果檢查結(jié)果正常，并在近1-2日內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，幫助并引導(dǎo)患者做術(shù)前準(zhǔn)備精品課件

9、21術(shù)前準(zhǔn)備禁食要求營(yíng)養(yǎng)支持抗血栓治療術(shù)前宣教如果檢查結(jié)果正20術(shù)前準(zhǔn)備1：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教術(shù)前宣教的內(nèi)容包括 告知患者麻醉和手術(shù)過(guò)程，減輕患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼和焦慮。 告知患者ERAS方案的目的和主要項(xiàng)目鼓勵(lì)患者術(shù)后早期進(jìn)食、術(shù)后早期活動(dòng)、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關(guān)知識(shí)，增加方案施行的依從性。術(shù)前需告知患者戒煙、戒酒，同時(shí)建議術(shù)前進(jìn)行物理治療，并行肺功能康復(fù)鍛煉。宣教展板床邊宣教患教視頻精品課件22術(shù)前準(zhǔn)備1：對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前宣教術(shù)前宣教的內(nèi)容包括宣教展板21不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備不徹夜禁食22:006:00術(shù)前2h可進(jìn)水術(shù)前6小時(shí)，禁食固體食物，術(shù)前2小時(shí)，禁食透明食物，不徹夜禁食，術(shù)前10

10、h、2h口服葡萄糖水共1500ml術(shù)前準(zhǔn)備2：術(shù)前禁食精品課件23不常規(guī)做腸道準(zhǔn)備22:006:00術(shù)前2h可進(jìn)水術(shù)前6小22術(shù)前準(zhǔn)備3：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須的若患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)該給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或術(shù)前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。常規(guī)使用口服碳水化合物（給予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同時(shí)給予降糖藥物ERAS精品課件24術(shù)前準(zhǔn)備3：術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持人工營(yíng)養(yǎng)支持不是必須的ERAS精23術(shù)前準(zhǔn)備4：術(shù)前抗血栓治療所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素 20mg），并在住院期間持續(xù)使用另外，應(yīng)使用彈力襪（TED）預(yù)防深靜脈血栓Guidelines for implement

11、ation of enhanced recovery protocols - December 2009精品課件25術(shù)前準(zhǔn)備4：術(shù)前抗血栓治療所有手術(shù)患者均應(yīng)在術(shù)前一晚服用24手術(shù)中精品課件26手術(shù)中精品課件25了解ERAS在手術(shù)中的各注意事項(xiàng)術(shù)中中胸段硬膜外麻醉體溫控制鼻胃管、引流管放置體液管理切口和術(shù)式選擇胸段硬膜外麻醉，避免使用長(zhǎng)效阿片類(lèi)藥物應(yīng)盡可能地使用小切口。結(jié)腸切除術(shù)推薦使用腹腔鏡，其他術(shù)式根據(jù)疾病不同來(lái)評(píng)估是否選擇腹腔鏡微創(chuàng)術(shù)式預(yù)防術(shù)中低體溫，保持患者正常體溫不低于36度避免體液超載：推薦經(jīng)食道多普勒監(jiān)測(cè)心輸出量以優(yōu)化液體平衡：低血壓時(shí)使用血管加壓素：晶體平衡液優(yōu)于生理鹽水；術(shù)后

12、盡可能停止靜脈補(bǔ)液，盡早從腸道補(bǔ)充液體免常規(guī)放置鼻胃管。不鼓勵(lì)腹腔引流精品課件27了解ERAS在手術(shù)中的各注意事項(xiàng)術(shù)中中胸段硬膜外麻醉體溫26手術(shù)后精品課件28手術(shù)后精品課件27建議患者術(shù)后(即日)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食。經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（約200ml，高能量食品，每日23次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常攝食之日?qǐng)?zhí)行。推薦營(yíng)養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。ERAS精品課件29建議患者術(shù)后(即日)開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持鼓勵(lì)患者術(shù)后開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食28指導(dǎo)患者刺激胃腸蠕動(dòng)、防止腸梗阻咀嚼口香糖和口服緩瀉劑可以刺激胃腸蠕動(dòng)，早期進(jìn)食也有利于刺激腸蠕動(dòng)咀嚼口香糖口服緩瀉劑早期進(jìn)食精品課件

13、30指導(dǎo)患者刺激胃腸蠕動(dòng)、防止腸梗阻咀嚼口香糖和口服緩瀉劑可29指導(dǎo)患者術(shù)后盡早(手術(shù)當(dāng)日)進(jìn)行康復(fù)鍛煉有效控制患者的疼痛是鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)鍛煉的前提術(shù)后當(dāng)日采用半坐臥位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分鐘，共離床活動(dòng)2小時(shí)；之后每天下床活動(dòng)6小時(shí)Clinical Nutrition (2005) 24, 466477Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170精品課件31指導(dǎo)患者術(shù)后盡早(手術(shù)當(dāng)日)進(jìn)行康復(fù)鍛煉有效控制患者的疼30充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要保障3測(cè)量患者的心率

14、，血氧飽和度和血壓4觀察引流管處有無(wú)滲血1觀察神志情況,詢問(wèn)有無(wú)不適6床邊坐立2-3min和床邊站立2-3min均無(wú)不適，協(xié)助患者走動(dòng)2用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛情況（一般VAS評(píng)分在4分內(nèi)）5妥善固定引流管且腹部用腹帶約束 活動(dòng)前準(zhǔn)備 術(shù)后康復(fù)鍛煉應(yīng)做好活動(dòng)前準(zhǔn)備工作，充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要保障精品課件32充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動(dòng)的重要保障3測(cè)量患者的心率，血氧31無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 0 2 4 6 8 100：無(wú)痛 3：輕度疼痛 46：中度疼痛 7：重度疼痛WONG-BAKER面部表情量表數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（NRS） 疼痛評(píng)估量表注：數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表(NRS)：用0

15、10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛， 3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛， 7為重度疼痛。Wong-Baker面部表情量表:由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。適用于交流困難如兒童(35歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)準(zhǔn)確表達(dá)的患者。 術(shù)后 “充分鎮(zhèn)痛”及“疼痛評(píng)估”是ERAS中的重要環(huán)節(jié)護(hù)士及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估疼痛非阿片類(lèi)止痛用藥，做到充分止痛精品課件33無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛 0 32充分鎮(zhèn)痛是ERAS成功執(zhí)行的關(guān)鍵因素Wright CD, et al. Ann Thorac Surg. 1997 Aug;64(2):2

16、99-302.各原因?qū)е禄颊咝g(shù)后延遲出院的比例精品課件34充分鎮(zhèn)痛是ERAS成功執(zhí)行的關(guān)鍵因素Wright CD,33ESRA 歐洲指南European Association of Urology 2012NSAIDs對(duì)術(shù)后輕度或中度疼痛療效確切NSAIDs是ERAS指南推薦的術(shù)后鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥，NSAIDs對(duì)術(shù)后輕度或中度疼痛療效確切術(shù)后鎮(zhèn)痛可選擇NSAIDs為基礎(chǔ)用藥精品課件35ESRA 歐洲指南European Associatio34 疼痛強(qiáng)度評(píng)分 Wong-Bakcr 臉： 向患者解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選擇能夠代表其疼痛程度的表情。 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)

17、疼痛強(qiáng)度的常用評(píng)估方法Wong-Bakcr臉精品課件36 疼痛強(qiáng)度評(píng)分 Wong-Bakcr 臉：麻醉藥品臨床35加強(qiáng)血糖控制胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強(qiáng)血糖控制，避免低血糖。盡量避免高血糖，同時(shí)不能導(dǎo)致低血糖的發(fā)生Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.精品課件37加強(qiáng)血糖控制胰島素抵抗和高血糖與術(shù)后患者發(fā)病率和死亡率密36護(hù)士評(píng)估患者是否符合各項(xiàng)出院指征1控制疼痛良好2進(jìn)食固體食物，無(wú)需靜脈補(bǔ)液3可自由活動(dòng)4病人愿意并希望回家精品課件38護(hù)士評(píng)估患者是否符合各項(xiàng)出院指征1控制疼痛良好2進(jìn)食固體37ERAS護(hù)理路徑總結(jié)3精品課件39ERAS護(hù)理路徑總結(jié)3精品課件38入院當(dāng)日介紹