氣管切開的護(hù)理及新進(jìn)展

1、氣管切開的護(hù)理及新進(jìn)展第1頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開的概念氣管切開是將頸段氣管前壁切開，通過切口將適當(dāng)大小的氣管套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)氣管套管進(jìn)行呼吸。第2頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開的作用1）解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常所致呼吸困難 。急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時，氣管切開術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的手術(shù)。2）對各種昏迷、下呼吸道分泌物潴留等患者，氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長生命，使其有機(jī)會得到進(jìn)一步治療。3）氣管切開術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了

2、呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。4）其它：如氣管切開后也為使用人工輔助器提供了方便，為咽喉部的大手術(shù)做一些準(zhǔn)確等等。第3頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開的適應(yīng)癥（一）喉阻塞：（二）下呼吸道分泌物潴留：（三）頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施行氣管切開。（四）預(yù)防性氣管切開：（五）取氣管異物：第4頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開的禁忌證某些嚴(yán)重的出血性疾病氣管切開以下占位性的病變所致的呼吸道梗阻。第5頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開的方

3、式常規(guī)氣管切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)微創(chuàng)氣管切開術(shù) 第6頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開術(shù)前護(hù)理一 手術(shù)前準(zhǔn)備：用物準(zhǔn)備：氣管切開包、消毒液、導(dǎo)管（金屬和塑料兩種）、手套、吸痰裝置、吸氧裝置、照明燈、電插板、氣管切開護(hù)理盤。病人準(zhǔn)備：向病人及家屬解釋手術(shù)目的以取得合作，時間充裕時應(yīng)清理頸部皮膚。第7頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開術(shù)中護(hù)理二 手術(shù)中的配合： 病人肩下墊硬枕，使頭部后仰于正中，頸前區(qū)充分暴露，必要時約束病人。 調(diào)整光源后站立床頭協(xié)助固定頭位。 觀察脈搏、呼吸，作好應(yīng)急準(zhǔn)備。 術(shù)畢收拾用物，整理病床單元。第8頁，

4、共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開術(shù)后護(hù)理1.1 病室護(hù)理 1.2 體位護(hù)理1.3 謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞 1.4 保持呼吸道的通暢 及時吸痰1.5 充分濕化1.6 預(yù)防局部感染1.7 心理護(hù)理1.8 其它1.9 拔管的護(hù)理第9頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開的護(hù)理研究方向及新進(jìn)展1.氣道濕化（1）濕化方法的選擇（2）濕化液的選擇（3）加溫濕化2.吸痰方式的改變（1）開方式（2）密閉式3.預(yù)防感染的措施第10頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四濕化方法11 氣道內(nèi)間歇滴注法12 氧氣射流霧化，超聲霧化法13 精密輸液器

5、持續(xù)氣道濕化 14 微量注射泵持續(xù)注人15 應(yīng)用人工鼻1. 6氣管套管外口覆蓋雙層的無菌的濕潤紗布第11頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四11 氣道內(nèi)間歇滴注法方法：將配置好的濕化液用注射器每隔2h向氣管內(nèi)緩慢滴注35 ml，也可根據(jù)患者呼吸道分泌物情況調(diào)整間隔時間及用量，時間5 min；滴注應(yīng)在吸氣時優(yōu)點(diǎn)：簡單實(shí)惠，易于操做。用注射器抽取濕化液35 ml在患者吸氣時自氣管套管口快速加壓注入氣道，誘發(fā)患者咳嗽，有利于痰液的咳出.第12頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四11 氣道內(nèi)間歇滴注法缺點(diǎn) 每次注入氣管內(nèi)藥量35 ml或更多，易引起患者刺激性咳嗽

6、，甚至心率增快、sp02下降等。 由于刺激性咳嗽易將部分濕化液咳出，影響濕化效果使痰液黏稠，形成痰痂不易吸出，阻塞氣道，影響通氣功能。 因痰液黏稠不易咳出，必須增加吸痰次數(shù)，長時間導(dǎo)致氣道黏膜損傷出血，細(xì)菌侵入，增加肺部感染率，造成患者封管及撤機(jī)困難。護(hù)理工作量增大 。在氣管套管處滴藥，藥液不易到達(dá)肺內(nèi)，只能在氣管內(nèi)氣道抑菌和濕潤痰液。氣道內(nèi)滴注濕化液不能做為常規(guī)濕化方法第13頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四12 氧氣射流霧化法，超聲霧化法方法：以氧氣，超聲波作為驅(qū)動力，利用氧流或超聲波造成的負(fù)壓直接將液滴變?yōu)槲⑿☆w粒，使藥液霧化并推動霧化顆粒隨著患者呼吸緩慢、均勻地進(jìn)

7、入氣道深部。優(yōu)點(diǎn)：霧量溫和。顆粒細(xì)小，對氣道刺激小，不易引起刺激性咳嗽。以氧氣霧化的同時又有氧療作用，使吸入氣體中的氧濃度明顯提高。有研究表明，各種方式吸痰都能引起缺氧，特別是開放式吸痰可造成PaO2 、SpO2：顯著下降 。 第14頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四13 精密輸液器持續(xù)氣道濕化方法：取輸液器1副，將濕化液掛于輸液架上排氣，接上頭皮針，剪去針頭，將剪去頭皮針端軟管插入人工氣道內(nèi)，氣管切開患者插入58 cm，固定軟管，調(diào)節(jié)精密輸液器刻度lO20 mLh，持續(xù)滴入。每日推注濕化液250 300 ml，以維持氣道濕潤。第15頁，共44頁，2022年，5月20日，

8、8點(diǎn)18分，星期四14 微量注射泵持續(xù)注人方法：用50 ml注射器抽取濕化液，注射器乳頭處連接上延長管，延長管另 端連接靜脈頭皮針(剪去針頭)，然后經(jīng)排氣后將剪去頭皮針端軟管直接插入氣管套管(或呼吸機(jī)方向接濕化孔)內(nèi)58 cm，并用膠布固定于其外周，再將注射器裝載于微量注射泵上，凋整好速度持續(xù)推注；通常10-20mlh，可根據(jù)室內(nèi)溫度、患者呼吸道分泌物的黏稠度及量隨時調(diào)整速度，一般不超過20 mlh.第16頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四持續(xù)濕化的優(yōu)點(diǎn)1）持續(xù)推注濕化液每次濕化液量極少，且沿內(nèi)套管管壁緩慢流入氣道，對氣道刺激少，患者感覺舒適，幾乎不引起刺激性咳嗽 。2）

9、持續(xù)氣道濕化能使痰液稀薄，易咳出，減少吸痰次數(shù)和時間，可減輕吸痰的刺激，縮短吸痰后低氧血癥的持續(xù)時間，減少氣道黏膜損傷出血的危險 。3）可根據(jù)痰液的黏稠度隨時調(diào)節(jié)滴入速度。4）大大減少護(hù)理工作量。5）研究調(diào)查表明持續(xù)氣道濕化，肺部感染率明顯低于間斷濕化缺點(diǎn)：費(fèi)用高第17頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四15 應(yīng)用人工鼻人工鼻概念：由吸水材料及親水化合物構(gòu)成 。通過呼氣與吸氣之間的熱濕能量的交換，使吸人氣體加溫加濕，亦稱熱濕交換過濾器；模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機(jī)制，將呼出氣體中的熱和水分收集和利用，以溫?zé)岷蜐窕藲怏w，保證氣道獲得有效、適當(dāng)?shù)臏貪穸?。新型?xì)菌、病毒過濾膜型人

10、工鼻，還具有抗菌抗病毒效果 。方法：對氣管切開患者于氣管套管外口接20 cm長的人工鼻。優(yōu)點(diǎn)：1）起到防止呼吸道水分丟失、防止痰痂造成堵管保證氣道通暢的作用 。2）性價比的調(diào)查顯示，人工鼻有良好的性價比，值得臨床上推廣使用。第18頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四人工鼻第19頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四濕化液的選擇1 生理鹽水 2 無菌注射用水3 045氯化鈉溶液 4 125碳酸氫鈉第20頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四1 生理鹽水作用：生理鹽水為等滲液體，對氣道刺激較小，主要用于維持氣道黏膜一纖毛正常功能。缺點(diǎn)：生理鹽

11、水進(jìn)入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管水腫，不利于氣體交換第21頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四2 無菌注射用水作用：低滲液體，通過濕化吸入，為氣管黏膜補(bǔ)充水分，保持黏膜一纖毛系統(tǒng)的正常功能，主要用于氣道分泌物黏稠、氣道失水多及高熱、脫水患者。報道注射用水配合胸部物理療法與單純胸部物理療法相比，可顯著增加排痰量。缺點(diǎn)：注射用對氣道的刺激較大，若用量過多，可造成氣道黏膜細(xì)胞水腫，增加氣道阻力。第22頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四3 045氯化鈉溶液優(yōu)點(diǎn)：045氯化鈉注射液吸入后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對

12、氣道無刺激作用。第23頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四4 125碳酸氫鈉研究認(rèn)為：用125碳酸氫鈉進(jìn)行氣道濕化和預(yù)防肺部感染效果更可靠。因?yàn)樘妓釟溻c對革蘭陰性桿菌有較為理想的清除作用，并可防止抗生素的濫用和耐藥菌株的增加，使肺部感染率下降。第24頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四濕化藥物的選擇在濕化液中加入慶大霉素可用于有肺部感染者，以達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液及抗菌等治療作用 。加入地塞米松有利于保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，降低其通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕局部水腫的作用，有利于保持氣道通暢。加入d一糜蛋白酶有利于稀釋痰液易咳出或吸引出。第25頁，共44頁

13、，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四加溫濕化(1)無加熱導(dǎo)絲型管道濕化系統(tǒng)，只靠濕化罐加溫、加濕，易在管道中形成大量冷凝水，加溫濕化效果不太理想。(2)單加熱導(dǎo)絲型管道濕化系統(tǒng)，吸氣管路有加熱絲。濕化器 加熱加濕氣體，在管路傳遞時會形成一定的冷凝水，濕化加溫效果較無加熱導(dǎo)絲型管道好。(3)雙加熱導(dǎo)絲型管道濕化系統(tǒng)，吸氣管路和呼氣管路均有加熱絲。是密閉性、雙加熱，確保通氣管路能均勻被加熱，極少形成冷凝水。研究表明，雙加熱導(dǎo)絲型管道濕化系統(tǒng)可以充分改善人工氣道內(nèi)的濕化環(huán)境，符合呼吸道對溫度的生理要求，明顯減少濕化不良導(dǎo)致的并發(fā)癥。第26頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期

14、四加熱導(dǎo)絲型管道濕化系統(tǒng)第27頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣道溫度、濕度的控制如發(fā)現(xiàn)患者咳嗽加劇，煩燥不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出現(xiàn)干羅音，眼結(jié)膜充血水腫，血壓升高，則提示濕化不足；如發(fā)現(xiàn)患者呼吸急促，痰液稀薄，量多，則提示濕化過度。溫度：保持管口氣霧溫度在32 36 C。達(dá)到濕化氣道、稀釋痰液和加速呼吸道纖毛運(yùn)動的目的，利于患者自行咳出痰液。正常人每天從呼吸道丟失的水分約300500 ml，建立人工氣道后，每天丟失量劇增。因此，必須考慮濕化量，以避免濕化不足或過度。成人以每天200 ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床病情而定。對于機(jī)械通氣早期而言，宜增加濕化量。第2

15、8頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四濕化效果的判定1 濕化滿意痰液稀薄，能順利吸引出可咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無哮鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，患者安靜。2 濕化不足痰液粘稠，引起呼吸道黏膜干燥、充血及分泌物粘稠結(jié)痂，導(dǎo)致肺不張，影響通氣功能。3 濕化過度痰液過度稀薄，而且咳嗽頻繁，聽診肺部和氣道內(nèi)痰嗚音多，需要經(jīng)常吸痰，提示濕化過度。第29頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四吸痰：適時吸痰是保證呼道暢通的關(guān)鍵開方式吸痰采用軟質(zhì)、圓頭、外徑小于氣管套管內(nèi)徑12的一次性硅膠吸痰管，將吸痰管插人人工氣道下端102 0cm，打開負(fù)壓，緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)進(jìn)

16、行吸痰，不可上下反復(fù)提插，每次吸痰時間不超過15 s，插管不應(yīng)超過3次，遵循“先氣道后口鼻”的吸引原則，吸痰前后給予純氧吸人3 min成人吸痰的負(fù)壓為-300- -400mmHg（-40.0- -53.3kpa);兒童為-250 300mmHg (-33.3- -400kPa) 第30頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四密閉式吸痰 吸痰管外包裹有一透明薄膜，前端為可旋轉(zhuǎn)接頭，有3個端口，一端連接氣管插管 氣管切開口，一端接呼吸機(jī)蛇形管?？尚D(zhuǎn)接頭上方有帶蓋的延長管，可連接濕化液或沖洗液，吸痰管末端連接吸引器，吸痰管有長度標(biāo)志，便于掌握吸痰深度。吸痰時無需脫開呼吸機(jī)停止機(jī)械通

17、氣，時間和次數(shù)不受限制，密閉式吸痰管為一次性用品，48h更換1套。第31頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四密閉式吸痰的方法操作步驟：(1)一手握住可旋轉(zhuǎn)接頭，另一手拇指及食指將吸痰管移動插人氣管內(nèi)管所需的深度，每次吸痰盡量不超過15s；(2)當(dāng)吸痰管達(dá)到所需的深度時，按下控制鈕(依吸痰技術(shù)步驟執(zhí)行)；(3)若病人分泌物較粘稠時，可經(jīng)由旋轉(zhuǎn)接頭上方延長管入口，以空針滴人少許濕化液稀釋后再進(jìn)行抽吸操作。(4)吸痰完成后，緩緩的抽回吸痰道管。 第32頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四開放式吸痰密閉式吸痰操作人員機(jī)械通氣時需兩個一個優(yōu)點(diǎn)傳統(tǒng)的吸痰方式適合所有

18、氣管切開患者1）減少感染機(jī)率，操作安全性強(qiáng)2）提高了護(hù)理工作效率 3）保持機(jī)械通氣治療條件相對穩(wěn)定，病人舒適，有利于健康缺點(diǎn)感染的機(jī)率增加，對于機(jī)械氣的患者不能提供相對穩(wěn)定的條件。主要針對的是機(jī)械通氣的患者吸痰的次數(shù)明顯的增加造價高第33頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣囊管理1）氣囊壓力 氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素，壓力過大易導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，隨后瘢痕形成而致氣管狹窄，嚴(yán)重時可發(fā)生穿孔；壓力過小則充氣不足，可導(dǎo)致氣道漏氣，發(fā)生潮氣量不足、誤吸等并發(fā)癥。關(guān)于氣囊壓力的大小，研究表明氣囊壓力大于2532 cmH2O時可造成氣管局部黏膜壞死；

19、氣囊充氣后壓力應(yīng)控制在184 cmH2O左右，即低于正常的毛細(xì)血管滲透壓。理想的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常稱為最小封閉壓，可以防止氣囊對黏膜的壓迫性損傷，最適宜的氣囊壓力為184 218 cmH2O第34頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四最小封閉壓的測定：1人聽診，另1人向氣囊緩慢注氣，直至聽不到漏氣聲為止，然后抽出05 ml氣體時又可聽到少量漏氣聲，再從01 ml開始注氣，直至吸氣時聽不到漏氣聲為止，此時的壓力即為最小封閉壓。一般充氣量為810 ml，氣囊有彈性，如觸口唇。簡單臨床適用方法分次少量注入,直到恰好正壓通氣時聽不到氣體從套囊周圍漏出聲音為

20、止。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或說明書要求注入固定的氣量。氣囊壓力除了與氣囊注氣量有關(guān)以外，還受氣管套管類型、患者體位和氣管套管使用時間等多種因素的影響，運(yùn)用氣囊測壓表定時對氣囊進(jìn)行測量，及時調(diào)整氣囊的注氣量和壓力，以減少漏氣和氣道黏膜損傷。目前臨床多采用高容低壓氣管套管，充氣后氣囊內(nèi)壓不超過25cmH2O，防止造成氣管損傷，氣囊放氣時患者取平臥位，先吸凈口、鼻、咽喉部分泌物，以避免由于放氣而造成墜積性肺炎的發(fā)生。第35頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣囊放氣指征評價氣囊漏氣情況,清除氣囊上方的潴留物。為了讓患者發(fā)聲,評價氣囊內(nèi)氣體容量。氣囊護(hù)理常規(guī)規(guī)定4-6h 放氣一次,時間是35mi

21、n 。而很多學(xué)者研究認(rèn)為定期放氣沒有必要。原因是1）氣囊放氣后1h 內(nèi)氣囊壓迫區(qū)毛細(xì)血管血流難以恢復(fù), 35min 更不可能恢復(fù)。2）對機(jī)械通氣條件較高的危重患者,放氣導(dǎo)致肺泡通氣量不足,可能引起循環(huán)波動,且增加分泌物吸入,誘發(fā)低氧血癥，不能耐受放氣。3）常規(guī)的氣囊放氣充氣，往往讓醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積和壓力的調(diào)整，反而容易出現(xiàn)充氣過多或壓力過高的情況。雖不需要常規(guī)放氣，但是非常規(guī)的放氣調(diào)整還是非常必要的。第36頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四預(yù)防感染的措施氣管切開患者肺部感染原因分析1 有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病2 口咽部定植細(xì)菌下移3 醫(yī)用器械消毒不徹底4 細(xì)菌沿插入管管壁與氣

22、道間的間隙移行5 無菌操作不嚴(yán)格6 使用大量廣譜高效的抗生素第37頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四防止感染性分泌物誤吸氣囊與聲門的間隙常有大量分泌物潴留，形成一死腔，可能成為隱匿感染灶。在氣管插管或氣管切開時在聲門與氣囊間放一引流管，與氣管套管并行引出體外，定時引流出分泌物，切斷胃一口，上呼吸道感染途徑，減少口咽細(xì)菌移位定植第38頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四口咽部護(hù)理每天23次口腔護(hù)理，防止細(xì)菌向下移行?？谇蛔o(hù)理應(yīng)在氣囊充氣情況下進(jìn)行，所用溶液根據(jù)需要選擇。有研究表明采用生理鹽水進(jìn)行口鼻咽沖洗與擦洗相比可更有效清除口咽部分泌物，減少經(jīng)口氣管插管患者口咽部細(xì)菌定植，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和延遲發(fā)生時間，保持口鼻腔濕潤方法：抬高患者床頭300；氣囊在充氣的情況下。 一操作者由一側(cè)嘴角向口腔注入生理鹽水，停留23s，另一操作者用一次性吸痰管從另一側(cè)嘴角吸出。每次沖35ml。鼻腔沖洗法同上，至吸出沖洗液澄清為止。沖畢行氣管內(nèi)吸痰。第39頁，共44頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)18分，星期四氣管切開常見的并發(fā)癥及預(yù)防氣管切開早期并發(fā)癥：氣胸、心跳驟停、出血、感