說明gerd共識解讀

1、Fock KM, et al. Gut 2016;0:119（in press）GERD診治：共識更新解讀Fock KM, et al. Gut 2016;0:119（in press）審批編號：441733.022 有效期至2017年7月25日 僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考Asia-Pacific consensus on the managementof gastro-oesophageal reflux diseaseVakil N,et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃食管反流?。憾x (M

2、ontreal，2006)是GERD典型癥狀，但不是特異癥狀食管癌/胃癌消化性潰瘍其他食管炎賁門失弛緩功能性燒心 推薦是基于我國內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高這一現(xiàn)實(shí)。對有反流癥狀初診患者建議行內(nèi)鏡檢查中華消化雜志.2014,34(10):649-661.內(nèi)鏡檢查在GERD診斷中作用：中國IwakiriJ K, et al. J Gastroenterol 2016;51:751767GERD癥狀 (反流/燒心)臨床評估內(nèi)鏡檢查GERD糜爛性/非糜爛性GERD無內(nèi)鏡檢查PPI治療適用于未裝備內(nèi)鏡的診所癥狀改善暫停治療其他疾病臨床評估內(nèi)鏡檢查在GERD診斷中作用：日本燒心/反流有

3、報(bào)警癥狀內(nèi)鏡檢查PPI治療無 效有 效無報(bào)警癥狀內(nèi)鏡檢查GERDKatz, et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328內(nèi)鏡檢查在GERD診斷中作用：美國Sjostedt S,et al. Aliment Pharmacol Ther 2005;22, 183191內(nèi)鏡證實(shí)的糜爛性食管炎復(fù)發(fā)率 (6個(gè)月)糜爛性食管炎持續(xù)維持的療效優(yōu)于按需治療，尤其在嚴(yán)重糜爛性食管炎（LA-C級和D級）差異更顯著。糜爛性食管炎持續(xù)維持治療優(yōu)于按需治療臨床問題-1陳述-1社區(qū)中典型GERD的患病率是如何確定的？ 癥狀性GERD和內(nèi)鏡食道炎均可作為評估手段確定社區(qū)GERD患

4、病率。 共識率：94.7%；證據(jù)質(zhì)量：不適用；推薦強(qiáng)度：不適用；胃食管反流病處理亞太共識 -1Fock KM, et al. Gut 2016;0:119內(nèi)鏡檢查問卷調(diào)查反流/燒心有反流/燒心者不全是GERD反流性食管炎患者不是均有癥狀接受度差樣本數(shù)小調(diào)查方法均有不足，但目前沒有更好方法He J, et al. BMC Gastroenterol 2010;10:94.Kinoshita Y, et al.J Gastroenterol. 2011;46:1092-103.Bai Y, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28:626-31GERD患病率調(diào)

5、查胃食管反流病處理亞太共識 -2臨床問題-2陳述-2a亞太地區(qū)胃食管反流病的患病率在增加中。 亞太地區(qū)的糜爛性食管炎和非糜爛性反流病的流行病學(xué)是否有改變？ 陳述-2c陳述-2b糜爛性食管炎的程度多數(shù)仍是輕度。NERD仍然是GERD在亞太地區(qū)最常見的表現(xiàn)。共識率：100%；證據(jù)質(zhì)量：中等；推薦強(qiáng)度：不適用；共識率：100%；證據(jù)質(zhì)量：強(qiáng)；推薦強(qiáng)度：不適用；共識率：100%；證據(jù)質(zhì)量：強(qiáng)；推薦強(qiáng)度：不適用；胃食管反流病處理亞太共識 -2Fock KM, et al. Gut 2016;0:119武漢5.1%北京2.2%上海2.7%廣州1.7%西安3.7%全國122個(gè)內(nèi)鏡中心8065例胃鏡檢查143

6、5例(17.8%)反流性食管炎He J, et al. BMC Gastroenterol 2010;10:94.Bai Y, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2013;28:626-31我國胃食管反流病患病率Hye-Kyung Jung. Neurogastroenterol Motil. 2011; 17: 1427.亞洲胃食管反流病流行病學(xué)非糜爛性反流病(NERD)糜爛性(反流性)食管炎Barrett食管65-70%25-30%1-5%在胃食管反流病中，NERD占多數(shù)A級: 89.3%B級: 6.6%C級: 2.6%D級: 1.5%中國1435例反流性食管

7、炎A級: 45-55%B級: 25-30%C級: 10-15%D級: 5%西方國家報(bào)道的食管炎Vakil N,et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920.Savarino E,et al. Am J Gastroenterol. 2013;108:1657-8.Katz PO,et al. Am J Gastroenterol. 2013;108:308-28J Gastroenterol Hepatol. 2013;28:626-31胃食管反流病構(gòu)成比臨床問題-3陳述-3a 是什么因素導(dǎo)致糜爛性食管炎和非糜爛性反流病的流行病學(xué)發(fā)生變化？ 幽門螺桿菌

8、感染率下降不太可能在胃食管反流病患病率增加中起主要作用。 陳述-3b 在亞太地區(qū)，超重和肥胖者增加可能是胃食管反流病發(fā)病率增加的原因。共識率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:低; 推薦強(qiáng)度:不適用;共識率:68.4% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:不適用;胃食管反流病處理亞太共識 -3Fock KM, et al. Gut 2016;0:119胃食管反流病患病率增加超重和肥胖者增加腹壓增加所致減肥手術(shù)可治療GERD幽門螺桿菌感染率下降？可能的原因Hye-Kyung Jung. Neurogastroenterol Motil. 2011; 17: 1427.Jung HS, et al.J Neur

9、ogastroenterol Motil. 2013;19:338-43Kandulski A,et al.Curr Opin Gastroenterol. 2014;30:402-7Herregods TV, et al.Neurogastroenterol Motil. 2015;27:1202-1Nadaleto BF,et al. Surgery. 2016;159:475-86胃食管反流病患病率增加的可能原因胃食管反流病患病率增加的可能原因Nam SY et al. Am J Gastroenterol 2010; 105:21532162韓國報(bào)道胃食管反流病發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素臨床問題

10、-4陳述-4 亞洲GERD食管外表現(xiàn)發(fā)生率數(shù)據(jù)有限，但可能并不常見。 什么是亞洲胃食道反流病食管外表現(xiàn)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)？ 共識率:84.2% ; 證據(jù)質(zhì)量:低; 推薦強(qiáng)度:不適用;胃食管反流病處理亞太共識 -4Fock KM, et al. Gut 2016;0:119Hye-Kyung Jung. Neurogastroenterol Motil. 2011; 17: 1427.咳嗽 哮喘 聲嘶 咽部不適 食管外癥狀GERD患者中，有食管外癥狀者比對照組多GERD有食管外癥狀者比對照組多臨床問題-7陳述-7 非心源性胸痛患者是否應(yīng)在治療前先行內(nèi)鏡檢查和pH監(jiān)測診斷評估？ 在懷疑非心源性胸痛時(shí)，

11、PPI治療試驗(yàn)是最常用的評估方法，因?yàn)閮?nèi)鏡檢查敏感性低，而pH監(jiān)測則不能普遍獲得。共識率:89.5% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:強(qiáng);胃食管反流病處理亞太共識 -7Fock KM, et al. Gut 2016;0:119胸 痛非心源性胸痛首先需排除心臟因素 先 行PPI試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查食管pH監(jiān)測GERD其他原因37-66%不能普遍獲得 內(nèi)鏡結(jié)果陰性不能排除GERD非心源性胸痛的病因再行Curr Gastroenterol Rep 2014;16:390.Fock KM, et al. Gut 2016;0:119.非心源性胸痛的處理流程非心源性胸痛 先 行PPI試驗(yàn)內(nèi)鏡檢查食管pH監(jiān)測不

12、能普遍獲得 內(nèi)鏡結(jié)果陰性不能排除GERD再行內(nèi)鏡檢查：糜爛性食管炎 10%食管pH檢測：異常者29%-49%Mohd H, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:28893.Shim KN, et al. J Clin Gastroenterol 2009;43:6328. 伴有報(bào)警癥狀或懷疑食管結(jié)構(gòu)性疾病者應(yīng)先行內(nèi)鏡檢查！非心源性胸痛的處理流程PPI 試驗(yàn)食管pH監(jiān)測食管pH-阻抗監(jiān)測？燒心/反流內(nèi)鏡檢查食管黏膜未見糜爛 在胃食管反流病中, 非糜爛性反流?。╪on-erosive reflux disease, NERD）占極大多數(shù)。 診斷NERD需要

13、證實(shí)癥狀與反流相關(guān)。Fujiwara Y, et al. Digestion 2009;80:119128NERD診斷中PPI試驗(yàn)是證實(shí)反流首選 0202040608010040608010005篇報(bào)道的薈萃分析敏感性特異性%敏感性78%特異性54%奧美拉唑試驗(yàn)對GERD診斷價(jià)值的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的多中心研究: Numans ME et al. Ann Intern Med . 2004;140:518-27許國銘 等. 中華消化雜志.2002,22: 7-10敏感性為88.1%特異性為44.4% PPI試驗(yàn)敏感性高，但特異性低NERD PPI試驗(yàn)的敏感性和特異性GERD其他原因37-6

14、6%非心源性胸痛的病因Wang WH, et al. A meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:12228. 敏感性80%95% CI:71%-87% 特異性74%95% CI:64%-83%表現(xiàn)為胸痛GERD的PPI試驗(yàn)臨床問題-8陳述-8 喉鏡所見對咽喉反流的診斷并不可靠，不應(yīng)被用于診斷。 反流性喉炎的診斷可以僅根據(jù)喉鏡檢查所見嗎？ 共識率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:強(qiáng);胃食管反流病處理亞太共識 -8Fock KM, et al. Gut 2016;0:119喉鏡檢查病因1病因2GERD喉 炎反流可引起喉炎但喉炎可由多種病因所致，反

15、流所致的喉炎特征性不強(qiáng)喉鏡診斷為反流性喉炎者，食管pH-阻抗監(jiān)測僅40%異常。de Bortoli N, et al. World J Gastroenterol. 2012;18:4363-70.Madanick RD.Gastroenterol Clin N Am 2014:43;105120僅根據(jù)喉鏡檢查結(jié)果不能診斷反流性喉炎臨床問題-9陳述-9 反流監(jiān)測在胃食管反流病食管外表現(xiàn)患者中起什么作用？ 在亞洲，反流監(jiān)測對食管外GERD的診斷作用有限 ，因此不推薦作為常規(guī)調(diào)查。 共識率:79% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:不適用;胃食管反流病處理亞太共識 -9Fock KM, et al.

16、 Gut 2016;0:119Naik RD, et al.Curr Gastroenterol Rep. 2013;15:318.Hom C,et al. Drugs. 2013;73:1281-95.食管外反流病的診斷流程臨床問題-10陳述-10 在亞太地區(qū)，持續(xù)、惱人的GERD癥狀用PPI治療至少8周無應(yīng)答，可稱為難治性GERD癥狀。 亞洲的難治性GEERD的定義是什么？ 共識率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:不適用; 推薦強(qiáng)度:不適用;胃食管反流病處理亞太共識 -10Fock KM, et al. Gut 2016;0:119臨床問題-11陳述-11什么是亞洲難治性GERD癥狀患病率？ PP

17、I-難治性GERD癥狀很常見，尤其在NERD患者中。共識率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:不適用;胃食管反流病處理亞太共識 -11Fock KM, et al. Gut 2016;0:119陳述-12臨床問題-12 難治性GERD癥狀影響患者的生活質(zhì)量，包括睡眠和工作。 難治性GERD癥狀影響患者的生活質(zhì)量嗎？共識率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:不適用;胃食管反流病處理亞太共識 -12Fock KM, et al. Gut 2016;0:119Wang et al. Health and Quality of Life es 2010;8:128GERD顯著影響生活質(zhì)

18、量體力功能、一般健康、活力、社會(huì)功能、心理健康 胃食管反流病對日常生活影響 (我國調(diào)查)陳述-13臨床問題-13難治性GERD癥狀的原因是什么？ 難治性GERD癥狀的主要原因包括：抑制胃酸分泌不足; 弱酸性（或非酸）反流; 非GERD所致; 反流敏感。 共識率:94.7% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:不適用;胃食管反流病處理亞太共識 -13Fock KM, et al. Gut 2016;0:119食管運(yùn)動(dòng)障礙綜合征賁門失弛緩癥硬皮病其他食管炎嗜酸性粒細(xì)胞性感染性藥物性功能性燒心功能性胸痛Sifrim D. Gut. 2012;61:1340-45.Fass R. J Gastroente

19、rol Hepatol.2012;27 Suppl3:3-7.Katz, et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328. 抑制胃酸分泌不足 非酸反流 (膽汁反流) 反流敏感 非GERD所致 反流相關(guān)非反流相關(guān)難治性GERD癥狀的主要原因 食管pH/阻抗檢測pH 4.0pH 4.0酸反流:pH7.0 非酸反流Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24 (2010) 787798食管反流監(jiān)測在難治性GERD處理中的作用Boeckxstaens et al. Gut. 2014;63:1185-

20、93 癥狀相關(guān) 癥狀不相關(guān)病理性反流 GERD GERD生理性反流 高敏食管 非GERD食管反流監(jiān)測在難治性GERD處理中作用Aziz, et al. Gastroenterology 2016;150:13681379功能性胸痛功能性燒心反流高敏感癔球癥功能性吞咽困難羅馬-IV-功能性胃腸?。菏彻芗膊etter defined as Disorders of Gut-Brain Interaction.更好定義為腸-腦互動(dòng)障礙病。胃內(nèi)容物反流不適癥狀并發(fā)癥和/或生理性反流癥 狀內(nèi)臟高敏感功能性胃腸病定義 GERD定義（Montral,2006）胃食管反流病食管功能性疾病Aziz, et a

21、l. Gastroenterology 2016;150:13681379反流高敏感食管的歸類Aziz, et al. Gastroenterology 2016;150:13681379食管高敏感酸暴露糜爛性食管炎非糜爛性反流病反流高敏感功能性燒心食管高敏感和酸暴露與反流癥狀Boeckxstaens et al. Gut. 2014;63:1185-93抗反流 手 術(shù) + 內(nèi)臟感覺調(diào)節(jié)劑, 如TCA/SSRI任何抗反流治療可能無效，嘗試其他治療是處理難題，抗反流手術(shù)可能有效，但缺少證據(jù) 優(yōu)化PPI難治性GERD癥狀基于表型處理哪些藥物可用于治療PPI難治性GERD癥狀？ PPI仍是癥狀持續(xù)患

22、者的主要藥物。增加劑量或切換到另一種PPI可使部分患者受益。除PPI外，H-2受體拮抗劑、藻酸鹽可改善部分患者癥狀。 臨床問題-16陳述-16共識率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:強(qiáng);胃食管反流病處理亞太共識 -16Fock KM, et al. Gut 2016;0:119燒心/反流無明顯改善治療不當(dāng)診斷錯(cuò)誤內(nèi)鏡檢查(復(fù)查)反流監(jiān)測 -食管pH監(jiān)測 -食管pH/阻抗監(jiān)測雙倍劑量PPI治療Kahrilas PJ,et al. Gut 2012;61:15011509Bad drugsWrong patients 確認(rèn)依從性難治性GERD處理策略：優(yōu)化治療 胃酸分泌抑制不足Sifri

23、m D. Gut. 2012;61:1340-5.Fock KM, et al. Gut 2016;0:119.Fass R. J Gastroenterol Hepatol.2012;27 Suppl3:3-7.Katz, et al. Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328.增加PPI劑量切換到另一種PPIH-2受體拮抗劑 (用于夜間酸突破)藻酸鹽 (堿性藥物,中和胃酸)優(yōu)化PPI可治療難治性GERD癥狀的藥物Peng,et al. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:893-8.PPI增加劑量可改善食管pH異常PPI80mg

24、/日x4周PPI40mg/日x4周Bajbouj, et al. Digestion 2009;80:112118（93+32）/138 =90.6% PPI增加劑量可改善食管病理反流艾司奧美拉唑 (曾用名：埃索美拉唑)Sahara S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38(9):1129-37.艾司奧美拉唑受CYP2C19基因多態(tài)性最小難治性GERD處理：切換到另一種PPI艾司奧美拉唑 (曾用名：埃索美拉唑)艾司奧美拉唑Schwab M, et al. Clin Pharmacol Ther. 2005;78:627-34.CYP2C19 genot

25、ypeHealing rates p valueHomozygous EMs51% (75/148) 0.65Heterozygous EMs48% (22/46)PMs50.0% (3/6)Esomeprazole 40mg qd X 4 weeks艾司奧美拉唑愈合食管炎不受基因多態(tài)性影響艾司奧美拉唑 (曾用名：埃索美拉唑)Fass, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:506.蘭索拉唑 30mg qd 4周，癥狀持續(xù)艾司奧美拉唑40mg qd 8周蘭索拉唑 30mg bid 8周研究方案隨機(jī)雙盲分組難治性GERD處理：換另一種PPI艾司奧美拉唑

26、 (曾用名：埃索美拉唑)艾司奧美拉唑40mg qd一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、雙模擬試驗(yàn)納入328例蘭索拉唑30mg qd治療期間燒心癥狀持續(xù)的患者，隨機(jī)給予艾司奧美拉唑 40mg qd，或蘭索拉唑 30mg bid，持續(xù)8周。主要療效指標(biāo)為治療第8天至治療結(jié)束期間的無燒心癥狀天數(shù)。Jones, et al. Int J Clin Pract 2008;62:184450.結(jié)果難治性GERD處理：換另一種PPI艾司奧美拉唑 (曾用名：埃索美拉唑)艾司奧美拉唑 40mg一項(xiàng)多中心開放標(biāo)簽研究納入99例每日足劑量PPI治療8周，但癥狀持續(xù)的GERD患者，給予艾司奧美拉唑 40mg治療8周，旨在評估接其

27、療效。主要療效指標(biāo)為基線至8周治療結(jié)束期間燒心頻率的變化。臨床問題-17陳述-17 手術(shù)是難治性GERD癥狀的治療選擇嗎？ 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生手術(shù)是治療難治性GERD癥狀患者藥物治療失敗后的選擇，但僅推薦有胃食管反流客觀證據(jù)的患者。共識率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:強(qiáng);胃食管反流病處理亞太共識 -17Fock KM, et al. Gut 2016;0:119胃底折疊術(shù)(fundoplication)對PPI有良好應(yīng)答無糜爛者監(jiān)測證實(shí)有反流測壓排除食管動(dòng)力異常在審慎選擇的患者中，療效可與長期PPI治療媲美。審慎選擇患者療 效Katz, et al. Am J Gastroentero

28、l 2013; 108:308-328胃食管反流病的抗反流手術(shù)治療Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-7720-40 mg/d, 允許劑量調(diào)整 由歐洲11家教學(xué)醫(yī)院參加研究，入選554例已確診抑酸治療有效的患者。艾司奧美拉唑維 持 （266例）腹腔鏡抗反流手 術(shù)（288例）抗反流手術(shù)與艾司奧美拉唑治療GERD對比研究艾司奧美拉唑 (曾用名：埃索美拉唑)Galmiche JP. JAMA. 2011;305:1969-7792%85%艾司奧美拉唑抗反流手術(shù)年患者緩解隨訪5年，手術(shù)治療與藥物治療療效相當(dāng)艾司奧美拉唑 (曾用名：埃索美拉唑)Katz, et al. Am

29、 J Gastroenterol 2013; 108:308-328.中華消化雜志.2014,34(10):649-661.不建議對非酸反流者行手術(shù)治療。我國的共識不推薦對非酸反流者手術(shù)功能性燒心怎么治療？臨床問題-18陳述-18 抗抑郁藥如三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性血清素再攝取抑制劑已用于治療功能性燒心，但療效不一。 共識率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:低; 推薦強(qiáng)度:弱;胃食管反流病處理亞太共識 -18Fock KM, et al. Gut 2016;0:119 生活方式調(diào)整對難治GERD的治療有作用嗎？ 臨床問題-19陳述-19 超重或肥胖者減輕重量可以改善癥狀控制，但長期影響的數(shù)據(jù)有限。 共識

30、率:100% ; 證據(jù)質(zhì)量:中等; 推薦強(qiáng)度:強(qiáng);胃食管反流病處理亞太共識 -19Fock KM, et al. Gut 2016;0:119 假定是食管外癥狀的患者在PPI治療失敗后，在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測前，應(yīng)調(diào)查非GERD原因？ 盡管PPI治療，食管外癥狀持續(xù)存在的患者在進(jìn)行內(nèi)鏡檢查或動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測前，是否應(yīng)調(diào)查非GERD原因？臨床問題-20陳述-20共識率:94.7% ; 證據(jù)質(zhì)量:低; 推薦強(qiáng)度:強(qiáng);胃食管反流病處理亞太共識 -20Fock KM, et al. Gut 2016;0:119Naik RD, et al.Curr Gastroenterol Rep. 2013;15:318.Hom C, et al. Drugs. 2013;73:1281-95 應(yīng)調(diào)查這些癥狀的非GERD原因食管外反流病的診斷需排除非GERD原因耐信簡明處方信息 藥品名稱 通用名稱：艾司奧美拉唑鎂腸溶片 （曾用名：埃索美拉唑鎂腸溶片）適應(yīng)癥 胃食管反流病(GERD) - 反流性食管炎的治療 - 已經(jīng)