護(hù)理服務(wù)全過程案例運(yùn)用

1、運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條做好患者個(gè)案管理 前 言護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)檢查標(biāo)準(zhǔn)（一）2.5責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人實(shí)施全過程護(hù)理服務(wù)。1按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第14條要求，建立健全臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度或工作指引。2按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第16條要求，建立和完善病人生活護(hù)理服務(wù)制度及工作指引。3按照廣東省醫(yī)院護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)指南第13條要求，建立基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示制度。4對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行上述培訓(xùn)。 5落實(shí)臨床診療護(hù)理服務(wù)全過程制度。6落實(shí)病人生活護(hù)理服務(wù)制度。 7責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人整體情況熟悉。8有病人護(hù)理計(jì)劃，各項(xiàng)治療、檢查、護(hù)理措施落實(shí)到位。 9病人對(duì)護(hù)理工作配合，滿意。1有臨床

2、診療護(hù)理服務(wù)全過程制度、工作指引。 2有完善病人生活護(hù)理服務(wù)制度或工作指引。 3有建立基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示制度?？剖矣谢A(chǔ)護(hù)理服務(wù)公示。4有護(hù)士培訓(xùn)記錄。 5提問責(zé)任護(hù)士，對(duì)分管病人護(hù)理服務(wù)全過程（14條）熟練掌握，檢查病人服務(wù)落實(shí)到位，護(hù)理計(jì)劃符合病人護(hù)理需要，無發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。6詢問病人對(duì)健康知識(shí)宣教的掌握情況，對(duì)護(hù)理工作的意見、評(píng)價(jià)。7、現(xiàn)場(chǎng)查看科室有無制定科室常見病種（一個(gè)或兩個(gè)病種）按護(hù)理服務(wù)全過程14條定出明確規(guī)范指引，并按指引落實(shí)培訓(xùn)考核，有記錄。8.實(shí)行醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房。9.了解病人對(duì)護(hù)理工作的意見和建議。2主要內(nèi)容31簡(jiǎn)述臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條內(nèi)容2一例老年腦梗塞患者運(yùn)用臨床護(hù)理服

3、務(wù)14條的個(gè)案管理3運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條的個(gè)案護(hù)理指引的制定臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條 14.1做好入院患者護(hù)理4入院護(hù)理入院后護(hù)理14.2協(xié)助醫(yī)生檢查14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確 保療效和安全臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效14.6危重癥患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃/護(hù)理重點(diǎn)的制定14.7責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和核準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性5入院后護(hù)理臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條 .14.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化?？苾?nèi)涵，改善患者 結(jié)局.14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活護(hù)理.14.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)6健

4、康宣教臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條14.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)7康復(fù)指導(dǎo)臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條. 14.13落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施. 14.14做好出院隨訪和延續(xù)護(hù)理8出院延續(xù)護(hù)理臨床護(hù)理服務(wù)全過程14條9入院護(hù)理入院后護(hù)理健康宣教出院延續(xù)護(hù)理全程服務(wù)康復(fù)指導(dǎo) 個(gè)案運(yùn)用病例簡(jiǎn)介：床號(hào)：ICU-7 李某 女 75歲主要診斷：腦梗塞、肺部感染。入院時(shí)間：2016年1月27日 主訴：四肢乏力，氣喘、咳嗽1周。既往史：腦梗塞后遺癥病史多年，高血壓、糖尿病、冠心病陳舊性心肌梗塞。1014.1做好入院患者的護(hù)理入院前初步了解病情，準(zhǔn)備床單位，確保床性能良好，備用吸氧、吸痰

5、裝置。根據(jù)病情和生活自理需求準(zhǔn)備設(shè)施及物品如急救器材物品。1114.1做好入院患者的護(hù)理12入院時(shí)嚴(yán)格交接病情，快速獲取病情，安全協(xié)助過床，結(jié)合病情取舒適體位。14.1做好入院患者的護(hù)理入院后生命體征：T:36.5、P:95次/分、R20BP:145/77mmHg，?？茩z查:神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，皮膚情況：會(huì)陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分、生活自理能力評(píng)分15分、跌倒墜床評(píng)分8分1314.2協(xié)助醫(yī)生檢查14采集前評(píng)估病情正確使用試管采集標(biāo)本采集中嚴(yán)格床邊雙人查對(duì)關(guān)注患者感受采集后及時(shí)送檢追蹤報(bào)告14.

6、2協(xié)助醫(yī)生檢查檢查前評(píng)估病情，做好正確的檢查準(zhǔn)備，做好預(yù)約，告知檢查的目的、注意事項(xiàng)和需要的合作檢查中為患者提供保暖，私密性好、安全的環(huán)境，協(xié)助保持正確的體位，告知風(fēng)險(xiǎn)，給予必要的防護(hù)檢查后及時(shí)追蹤檢查結(jié)果，異常結(jié)果和危急值及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理，同時(shí)做好記錄。1514.2協(xié)助醫(yī)生檢查1614.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者17入院當(dāng)天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)T:36.5、P:95次/R20BP:145/77mmh皮膚情況：會(huì)陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分、生活自理能力評(píng)分15分、跌倒墜床評(píng)分8分15:30

7、患者無法自行排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗，予留置尿管17:30氣喘明顯，遵醫(yī)囑平喘治療醫(yī)囑：低流量吸氧、抗血小板、改善循環(huán)、降壓、抗感染治療，完善相關(guān)檢查護(hù)理：臥位、皮膚護(hù)理、二便護(hù)理、安全護(hù)理、用藥觀察14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者18入院第二天病情神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，躁動(dòng)不安，流質(zhì)飲食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml醫(yī)囑：加強(qiáng)降壓，霧化吸入，利尿治療護(hù)理：保護(hù)性約束、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理、關(guān)注電解質(zhì)情況14.3嚴(yán)密觀察病情，

8、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者19入院第三天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí),煩躁不安，血鉀；2.86mmol/l,肺炎支原體：1:80，NTP：3406pg/ml,21:00血壓：180/96mmhg醫(yī)囑：補(bǔ)鉀、加服阿奇霉素、降壓治療護(hù)理：用藥觀察、血壓監(jiān)控、警惕心衰發(fā)生14.3嚴(yán)密觀察病情，動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者20出院當(dāng)天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，呼吸平順，間中咳嗽，痰少，左側(cè)肢體肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí),會(huì)陰腹股溝皮膚潮紅消退，干結(jié)拔出尿管自行排尿醫(yī)囑：帶藥出院護(hù)理：出院指導(dǎo)14.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療

9、效和安全 執(zhí)行診療醫(yī)囑前審查醫(yī)囑：根據(jù)病情和藥物的作用評(píng)估患者：告知特殊治療護(hù)理的目的執(zhí)行診療醫(yī)囑中正確執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度舒適體位，關(guān)注患者主訴及反應(yīng)執(zhí)行診療醫(yī)囑后執(zhí)行藥物治療后：觀察治療效果及不良反應(yīng)執(zhí)行特殊治療后：管道引流準(zhǔn)確性有效性2114.4準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效和安全 22舉例入院第三天病情：神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí),煩躁不安，血鉀；2.86mmol/l,肺炎支原體：1:80，NTP：3406pg/ml,21:00血壓：180/96mmhg醫(yī)囑：補(bǔ)鉀、加服阿奇霉素、降壓治療護(hù)理：用藥觀

10、察、血壓監(jiān)控、警惕心衰發(fā)生14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效.23在護(hù)理觀察基礎(chǔ)上正確執(zhí)行醫(yī)囑，帶著護(hù)理問題關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)關(guān)注治療風(fēng)險(xiǎn)及副作用，運(yùn)用PDCA評(píng)估病情變化，修訂護(hù)理診斷實(shí)施專業(yè)科學(xué)護(hù)理措施，協(xié)同診療，增強(qiáng)治療成效14.5提出護(hù)理診斷，增強(qiáng)治療成效入院第二天8:00-15:00尿量：200ml，醫(yī)囑：速尿20mg IV24確立問題評(píng)估病情認(rèn)真分析關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施治療審核醫(yī)囑增強(qiáng)療效修訂護(hù)理診斷實(shí)施護(hù)理措施14.6危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃/護(hù)理重點(diǎn)的制定25入院當(dāng)天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，中度氣喘，咳嗽頻繁，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)T:36.5

11、、P:95次/R20BP:145/77mmh皮膚情況：會(huì)陰部及腹股溝皮膚潮紅壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分、生活自理能力評(píng)分15分、跌倒墜床評(píng)分8分15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗，予留置尿管17:30氣喘明顯，遵醫(yī)囑平喘治療護(hù)理計(jì)劃的制定，突出個(gè)體特點(diǎn)確立護(hù)理重點(diǎn)。14.6危重患者個(gè)體化護(hù)理計(jì)劃/護(hù)理重點(diǎn)的制定1、觀察意識(shí)瞳孔、生命體征變化Q1h2.協(xié)助半臥位，保持呼吸道通暢，排痰護(hù)理Q3h3、注意觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)Q3h4.動(dòng)態(tài)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)安全護(hù)理.Q3D5.協(xié)助生活基礎(chǔ)護(hù)理，盡早開展肢體功能鍛煉。QD2614.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性護(hù)理

12、組長(zhǎng)護(hù)長(zhǎng) 原則：每班、每天實(shí)質(zhì)：動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)2714.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性護(hù)理組長(zhǎng)/護(hù)長(zhǎng)巡房發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)食嗆咳，口腔遺留較多食物殘?jiān)?，及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士注意防誤吸，并提醒病人注意口腔清潔。長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)重點(diǎn)落實(shí)預(yù)防DVT的護(hù)理措施。2814.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜入院第二天神清，雙側(cè)瞳孔2.5mm,對(duì)光放射靈敏，輕度氣喘，間中咳嗽，痰不易咳出，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，躁動(dòng)不安，流質(zhì)飲食，吞咽良好。T:36.3、P:86次/分，R：20次/分BP:168/84mmhg8:00-15:00尿量：200ml責(zé)任組長(zhǎng)：1、

13、躁動(dòng)不安原因，重新進(jìn)行墜床/跌倒，意外拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，重新修訂護(hù)理措施2、尿少的原因，（飲水量、補(bǔ)液量）生命體征變化趨勢(shì),修訂護(hù)理計(jì)劃。2914.7 責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)和審核護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性1、觀察意識(shí)瞳孔、生命體征變化Q1h2.協(xié)助半臥位，保持呼吸道通暢，排痰護(hù)理Q3h3、動(dòng)態(tài)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，落實(shí)安全護(hù)理Q3h4準(zhǔn)確記錄出入液量，關(guān)注利尿效果及電解質(zhì)情況 Q3h5、注意飲食安全，避免嗆咳及誤吸的發(fā)生TID3014.8規(guī)范特殊藥物和治療，深化?？谱o(hù)理內(nèi)涵，改善患者結(jié)局。入院1天降壓藥物平喘藥物入院3天抗支原體藥物補(bǔ)鉀藥物住院全程抗血小板聚集抗生素使用31 14.9為患者提供立足病

14、情和自理能力的生活照顧評(píng)估時(shí)機(jī)入院時(shí)入院后病情變化期病情穩(wěn)定期評(píng)估方法基本生活活動(dòng)能力評(píng)估表（BADL)輔助生活活動(dòng)能力評(píng)估表（ADL)評(píng)估內(nèi)容大小便、如廁、修飾、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)、穿衣、上下樓梯、洗澡32 14.9為患者提供立足病情和自理能力的生活照顧個(gè)性化生活照護(hù)：因人、因病、因時(shí)護(hù)士幫助多少幫助方法患者配合多少 配合方法3314.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)全程實(shí)施健康指導(dǎo)時(shí)機(jī)內(nèi)容評(píng)價(jià)方法3414.10關(guān)注安全、療效和心理的全程教育指導(dǎo)時(shí)機(jī)患者排痰能力下降，肺部感染難于控制，家屬意識(shí)到排痰的重要性。實(shí)施把握患者家屬最急迫解決的問題入手進(jìn)行宣教，告知疾病發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)導(dǎo)致癥狀

15、體征的產(chǎn)生?；颊唧w位配合、勤做深呼吸的作用、有效咳痰的方法，翻身扣背、吸痰的目的及重要性。評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)：患者、家屬是否知曉，配合程度及效果。3514.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)評(píng)估制定計(jì)劃實(shí)施方案效果評(píng)價(jià)3614.11督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練 評(píng)估機(jī)體感覺、肌力各臟器功能認(rèn)知、心理 實(shí)施原則：及早、量化、個(gè)體內(nèi)容：床上活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn) 練、步行訓(xùn)練步驟：臥床期、坐位期、離床期評(píng)價(jià)患者配合程度患者掌握程度效果評(píng)價(jià)3714.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)病人至上理念落實(shí)管床責(zé)任制、床邊工作制與患者建立良好信任關(guān)系及時(shí)解決患者最關(guān)注、最擔(dān)心、最需要的問題醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，反饋病人最急切解決的問題 為患者提供完好、便利設(shè)施，告知患者獲得幫助的方法3814.13落實(shí)院感預(yù)防與控制措施手衛(wèi)生措施落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施轉(zhuǎn)床/出院終末消毒3914.13落實(shí)院感預(yù)防與控制措施入院當(dāng)天15:30患者無法自行排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿失敗，予留置尿管。40操作前體位手衛(wèi)生物品嚴(yán)格無菌操作中建立最多無菌屏障規(guī)范操作規(guī)程動(dòng)作輕柔、關(guān)注病人感受操作后良好固定引流裝置密閉管道護(hù)理嚴(yán)格無菌技術(shù)14.14做好出院隨訪和延續(xù)護(hù)理出院前評(píng)估制定隨訪計(jì)劃落實(shí)隨訪措施及評(píng)價(jià)4114.14 出院前評(píng)估及計(jì)劃病情教會(huì)患者自我觀察病情方法如遇那些情況立即就診用藥堅(jiān)持、定時(shí)、定量服藥關(guān)注藥物不良反應(yīng)老年患者家屬監(jiān)管服藥特殊藥物具體個(gè)性化