POEMS綜合征的診斷

1、POEMS綜合征診療胡宏綿陽(yáng)市中心醫(yī)院血液科第1頁(yè) PO EM S 綜合征是一組以多發(fā)性外周神經(jīng)病為主要特征 多系統(tǒng)損害綜合征, 主要指多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病 (P )、器 官 腫 大 ( O )、內(nèi) 分 泌 病 變 ( E )、M 蛋白 (M )、皮 膚 改 變 ( S)。POEMS綜合征 組織學(xué)病理為骨硬化性骨髓瘤和淋巴結(jié)漿細(xì)胞 性多中心卡斯?fàn)柭。?MCD），其它一些癥狀如外周水腫、全身水腫、體重減 輕、血管病等也較常見(jiàn)因?yàn)楸静”憩F(xiàn)包括全身多系統(tǒng), 存在一定臨床異 質(zhì)性, 加之臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏必要認(rèn)識(shí), 因而給診療造成 一定困難第2頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)老標(biāo)準(zhǔn)（3/5）p: 多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病O: 器官腫

2、大E: 內(nèi)分泌病變M: M蛋白S: 皮膚改變y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/7）多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病M蛋白器官腫大Castleman病硬化性骨病視乳頭水腫內(nèi)分泌病變皮膚病變肢體水腫/漿膜腔積液y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/3+1/6）多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病M蛋白血VEGF升高Castleman病硬化性骨病視乳頭水腫內(nèi)分泌病變皮膚病變器官腫大肢體水腫/漿膜腔積液紅細(xì)胞增多/血小板增多第3頁(yè)P(yáng)OEMS診療：識(shí)別特征性臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為主非病理診療客觀指標(biāo)少漏/誤診:中位診療時(shí)間1218m警覺(jué)過(guò)分診療識(shí)別特征性表現(xiàn)第4頁(yè)P(yáng)周?chē)窠?jīng)病變對(duì)稱(chēng)性四肢麻木-無(wú)力多以感覺(jué)異常起病病變進(jìn)展可快（類(lèi)似于急性GBS）或可慢（多年）vsCIDP（慢

3、性炎性脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病/慢性GBS） ONLS上肢0：無(wú)癥狀洗頭1：上肢輕微癥狀，不影響功效開(kāi)鎖2：影響最少一項(xiàng)功效，但不妨礙拿勺3：妨礙最少一項(xiàng)功效系扣4：妨礙全部功效穿衣5：不能完成全部指令下肢0：無(wú)癥狀1：不能跑步或上下樓梯2：獨(dú)立行走10m，步態(tài)異常3：?jiǎn)蝹?cè)支撐行走10m4:雙側(cè)支撐行走10m5:輪椅：1人幫助下可行走10m6：完全依賴(lài)輪椅7：不能完成任何指令第5頁(yè)O器官腫大肝脾大特異特發(fā)性門(mén)脈高壓（3%）PET-CT普通無(wú)攝取淋巴結(jié)腫大：強(qiáng)化顯著58%病理為Castleman病84%為透明血管型第6頁(yè)E內(nèi)分泌病變內(nèi)分泌改變各種多樣甲減最為常見(jiàn)性腺改變：男性乳腺發(fā)育（首發(fā)癥狀）；陽(yáng)痿

4、；PRL高腎上腺功效：鹽皮質(zhì)功效異常-頑固性高血鉀CA-P代謝：高磷血癥；成骨標(biāo)識(shí)物增高糖尿病第7頁(yè)M單克隆漿細(xì)胞增殖：輕鏈孤立性漿細(xì)胞瘤能夠是首發(fā)發(fā)覺(jué)！第8頁(yè)特殊輕鏈：IGLV限制性表示可變區(qū)基因（IGLV）有30+個(gè)種系基因MM/輕鏈型淀粉樣變中都未見(jiàn)IGLV限制性表示POEMS中存在IGLV 1-40和1-44限制性表示第9頁(yè)S皮膚病變：腎小球樣血管瘤最為特異皮膚變黑體毛增多血管瘤白指甲血管瘤病理第10頁(yè)腎功效不全是POEMS常見(jiàn)臨床表現(xiàn)67/299（22.4%）：CcrL50mmHg）中位sPAP 59mmHg29%患者為中重度PAH70mmHg絕大多數(shù)PAH是可逆！孤立性彌散功效減低

5、最為常見(jiàn)（78%)59%限制性通氣功效障礙第12頁(yè)水腫/多漿膜腔積液腹水最為常見(jiàn)（40%）多表現(xiàn)為頑固性腹水SAAG往往pg/mL 診療特異性97.7% 敏感性91.9% 第18頁(yè)VEGF皮膚血管瘤誘導(dǎo)血管通透性增加血管生成中起重要作用是成骨細(xì)胞分化重要的調(diào)節(jié)因子多發(fā)性神經(jīng)病變腎小球膜 細(xì)胞的增殖有關(guān)內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子骨組織中VEGF是有成骨細(xì)胞表示和分泌生長(zhǎng)因子內(nèi)皮細(xì)胞第19頁(yè)VEGF:療效評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)物第20頁(yè)高水平VEGF細(xì)胞起源：骨髓內(nèi)漿細(xì)胞第21頁(yè)新標(biāo)識(shí)物：1型膠原N末端前肽（P1NP）P1NP是骨形成標(biāo)識(shí)物骨硬化vs高水平P1NP?P1NP能否作為客觀診療標(biāo)識(shí)物替換 骨硬化影像學(xué)評(píng)價(jià)當(dāng)P

6、1NP70ng/mL時(shí) 診療特異性為92% 敏感性為80% 第22頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)深入解讀y標(biāo)準(zhǔn)（2/2+1/3+1/6）注釋多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病四肢對(duì)稱(chēng)性/感覺(jué)運(yùn)動(dòng)M蛋白Lambda輕鏈、IGLV 1-40/44血VEGF升高pg/mLCastleman病透明血管型最為常見(jiàn)硬化性骨病骨盆/胸腰椎/四肢近端：硬化/混合視乳頭水腫與顱高壓不平行內(nèi)分泌病變性腺/乳腺發(fā)育最為特異皮膚病變血管瘤最為特異器官腫大CD肢體水腫/漿膜腔積液無(wú)低蛋白血癥紅細(xì)胞增多/血小板增多第23頁(yè)病例分享蔣XX，男， 60歲1. 入院前8+月患者出現(xiàn)雙下肢乏力于-10-19至-10-21在我院神經(jīng)內(nèi)科檢驗(yàn)：專(zhuān)科檢驗(yàn)：神清，貧血貌，肝

7、、脾肋下未及，雙足背水腫，雙下肢肌力3-4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)。血常規(guī)：Hb74 g/L PLT 74 *109/L；尿素 35.74 mmol/L，肌酐 645.1 mol/L，尿酸 1048mol/L，胱抑素C 5.73 mg/L，腎小球?yàn)V過(guò)率 11.42 ml/min ，鉀離子5.71 mmol/L；葡萄糖7.92 mmol/L診療：1.慢性腎功不全衰竭期并腎性貧血，腎性高血壓； 2.周?chē)窠?jīng)病變（雙下肢）；3.高鉀血癥； 4.2型糖尿?。?第24頁(yè)病例分享2.腎內(nèi)科會(huì)診后于-10-21至-11-01入住我院腎病科免疫全套：未見(jiàn)異常；C3 0.39 g/L，C4 0.099 g/L；骨髓穿

8、刺：骨髓增生活躍偏低，漿細(xì)胞百分比偏高占6.5%；腎臟彩超：雙腎實(shí)質(zhì)改變:考慮腎實(shí)質(zhì)損害所致。腰椎MRI提醒腰3/4椎間盤(pán)輕度向右后突出；腰4/5、腰5骶1椎間盤(pán)輕度膨出，腰椎退形性改變雙下肢神經(jīng)傳導(dǎo)檢驗(yàn)：神經(jīng)源性受損；轉(zhuǎn)入后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)腎、糾正電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥支持治療?；颊呙咳漳蛄靠?，約2500ml；患者雙下肢肌力進(jìn)行下降，肌力為III級(jí)，腎功復(fù)查未見(jiàn)顯著改進(jìn)；患者補(bǔ)體低下，經(jīng)家眷同意后，于（-10-26）加用甲強(qiáng)龍40mg*7天后，患者肌力無(wú)改進(jìn)，復(fù)查（-10-31）肌酶CK 368 U/L（較前稍改進(jìn)），腎功Urea 54.44 mmol/L Creat 681.2 mol/L（無(wú)顯

9、著改進(jìn)）。第25頁(yè)影像學(xué)所見(jiàn)：腰椎生理曲度變直、序列正常。各椎間隙未見(jiàn)顯著變窄，腰3/4，4/5及腰5骶1椎間盤(pán)T2信號(hào)不一樣程度降低，腰3/4椎間盤(pán)向后輕度突出，硬膜囊前緣稍顯受壓：腰4/5，腰5/骶1椎間盤(pán)向右后輕度膨出，對(duì)應(yīng)硬膜囊前緣輕度受壓。腰4椎體下緣見(jiàn)“許莫氏”結(jié)節(jié)影。個(gè)別椎體局部變尖；腰1-4椎體內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)結(jié)狀，斑片狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，余各椎體內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影。脊髓圓錐形態(tài)未見(jiàn)異常，椎旁間隙清楚。影像學(xué)提醒：腰3/4椎間盤(pán)向后輕度突出腰4/5，腰5/骶1椎間盤(pán)向右后輕度膨出腰椎退行性改變腰1-4椎體內(nèi)異常信號(hào)第26頁(yè)病例分享3.經(jīng)血液內(nèi)科會(huì)診后，多發(fā)性骨髓瘤？于-11-1入住血液內(nèi)

10、科血常規(guī)：WBC 10.04109/L；Hb:78g/L；PLT 178109/L；腎功：肌酐653.4umol/L，血糖7.81mmol/L。尿常規(guī)：PRO 2+；RBC 35.9個(gè)/ul；隱血3+。血B2微球蛋白9.26 mg/L。-11-01骨穿示：幼漿2.5%，成熟漿細(xì)胞4.5%，意見(jiàn)：有核細(xì)胞增生活躍，漿細(xì)胞偏高占7%，其中查見(jiàn)幼漿細(xì)胞約占2.5%。雙核及多核漿細(xì)胞偶見(jiàn)。-11-02骨穿示：有核細(xì)胞增生活躍，幼漿2%，成熟漿細(xì)胞3.5%，意見(jiàn)：骨髓漿細(xì)胞百分比稍高，占5.5%，其中可見(jiàn)2%幼漿細(xì)胞。免疫球蛋白：IgG5.24g/L，IgA 0.26g/L，IgM0.246g/L，Ig

11、E66mg/L，C30.43g/L，C40.199g/L，KAP 0.32g/L，LAM 1.7g/L第27頁(yè)病例分享流式細(xì)胞檢驗(yàn)示：免疫表型分析，其中可見(jiàn)2%異常細(xì)胞，與髓系細(xì)胞混合分布，主要表示CD27、CD38、cLambda，考慮為異常增殖漿細(xì)胞血清免疫固定電泳示：IgG-LAM+LAM雙M蛋白血癥，尿本周氏蛋白定性陽(yáng)性，KAP0.03g/L，LAM0.32g/L。促紅細(xì)胞生成素8.26mIU/ml。11.08腹腔彩超示：腹腔少許積液。睪酮1.17ng/ml，雌二醇、泌乳素正常，4點(diǎn)皮質(zhì)醇1.4ug/dl，8點(diǎn)皮質(zhì)醇1.3ug/dl，12點(diǎn)皮質(zhì)醇1.3ug/dl。給予BDC方案化療，堿

12、化尿液，控制血尿酸，改進(jìn)腎性貧血、輸血、抗感染對(duì)癥等支持治療。好轉(zhuǎn)不顯著，改為C-BVAD+T方案。第28頁(yè)病例分享.01.02再入院查骨髓穿刺涂片示：未見(jiàn)原始及幼稚漿細(xì)胞，成熟漿細(xì)胞1.5%，意見(jiàn)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，漿細(xì)胞百分比不高占1.5%。行血漿置換后給予B-CVAD方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長(zhǎng)春地辛4mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，環(huán)磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4）.02.19再入院查骨髓穿刺涂片示：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，成熟漿細(xì)胞1.5。.02.21開(kāi)始給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長(zhǎng)春地辛1mg d1-4，表柔吡星10mg d1-4，環(huán)磷酰胺0.2 d1-4，地塞米松20mg d1-4 9-12 17-20，沙利杜胺100mg qn），同時(shí)應(yīng)用化療輔助藥品，.03.13好轉(zhuǎn)出院，第29頁(yè)病例分享.04.07入院查骨髓穿刺涂片示：有核細(xì)胞增生顯著活躍，成熟漿細(xì)胞1%，意見(jiàn)：MM，給予B-CVAD+T方案化療（硼替佐米3.5mg d1、10 皮下，長(zhǎng)春地辛1mg d1-4，