促凝血藥合理應(yīng)用龔巧燕

1、入院第一天藥物治療方案 0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g ivgtt q8h0.9%NS45ml+酚妥拉明50mg 微量泵 4ml/h0.9%NS34ml+垂體后葉素16ml 微量泵4ml/h 0.9%NS100ml+卡洛磺鈉注射液 80mg ivgtt q12h 0.9%NS100ml+氨甲環(huán)酸 0.5g ivgtt qd VitC注射液250ml+酚磺乙胺 3g ivgtt qd 云南白藥膠囊 50mg p.o Tid血凝酶1KU im prn主要內(nèi)容凝血原理及止血機(jī)制常用促凝血藥的藥理及應(yīng)用常用促凝血藥的不良反應(yīng)123一、凝血原理及止血機(jī)制 正常的止血過(guò)程血管期細(xì)胞期血

2、漿期凝血機(jī)制1.凝血活酶生成2.凝血酶生成3.纖維蛋白形成為何會(huì)引起出血？血管壁血小板凝血因子抗凝物質(zhì)相互作用不平衡 血管壁異常血小板功能異常凝血因子活性異常纖維蛋白功能異常局部組織損傷二、常用促凝血藥的藥理及應(yīng)用促凝血藥的分類血管止血藥促進(jìn)凝血活性的止血藥抗纖維蛋白溶解的止血藥作用于血小板的藥物具有止血作用的非止血藥血管壁出血的發(fā)病機(jī)理： 主要是血管壁的通透性和脆性增高，血管周圍的結(jié)締組織松弛，血管的收縮能力減弱或損傷等因素所致。血管止血藥的作用機(jī)制：作用于微血管，改善其功能和結(jié)構(gòu)而達(dá)到止血的作用 1.血管止血藥1.血管止血藥常見(jiàn)品種腎上腺色素制劑： 卡巴克洛【卡洛柳鈉即安洛血（水楊酸鹽）

3、卡絡(luò)磺鈉即阿度那（磺酸鈉鹽）】曲克蘆丁（蘆?。┓踊且野?止血敏）垂體后葉素激素類維生素C腎上腺素、去甲腎上腺素1.血管止血藥卡巴克洛【卡洛柳鈉即安洛血（水楊酸鹽） 卡絡(luò)磺鈉即阿度那（磺酸鈉鹽）】藥理：降低毛細(xì)血管通透性，縮短出血時(shí)間應(yīng)用：毛細(xì)血管受損和病變出血，如： 視網(wǎng)膜出血 慢性肺出血 腦出血、痔出血、子宮出血等。注意：（1）對(duì)動(dòng)脈出血和大量活動(dòng)性出血無(wú)效（2）水楊酸過(guò)敏者禁用卡絡(luò)柳鈉（卡洛柳鈉）1.血管止血藥曲克蘆?。ㄌJ?。┧幚恚菏湛s毛細(xì)血管（弱），且降低其脆性和通透 性，且具抗炎、抗過(guò)敏作用應(yīng)用：腦出血 腦供血不足 血栓性靜脈炎等注意：偶見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)1.血管止血藥酚磺乙胺(止血敏）藥理:

4、增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，降低毛細(xì)血管通透性， 增加血小板數(shù)量,縮短凝血時(shí)間,加速血塊收縮應(yīng)用：各類出血，如: 手術(shù)出血（術(shù)前預(yù)防） 腦出血 胃腸道、泌尿道出血等注意：（1）可與其它類型（氨甲苯酸、VitK）合用協(xié)同止血（2）與地塞米松有發(fā)生酸堿中和反應(yīng)產(chǎn)生沉淀的危險(xiǎn)，故不宜混合使用 1.血管止血藥垂體后葉素藥理:非選擇性收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈。應(yīng)用：各類大出血 肺出血 食管及胃底靜脈曲張破裂出血 產(chǎn)后出血、促進(jìn)宮縮、引產(chǎn)注意：禁用于高血壓、冠心病及心力衰竭患者 孕婦禁用 一次極量不超過(guò)20U內(nèi)科的“止血鉗”1.血管止血藥維生素C藥理作用:主要是在細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成前膠原-肽鏈時(shí)，需要維生素C、鐵離子和氧參與，

5、由膠原蛋白組成的膠原纖維，其韌性很強(qiáng)，保證了結(jié)締組織功能，使血管基底膜的細(xì)胞間隙及毛細(xì)血管通透性保持正常狀態(tài)。1.血管止血藥糖皮質(zhì)激素類藥理:主要是作用于微血管，促使微血管收縮，特別是內(nèi)臟器官的血管收縮，可以減少內(nèi)臟血流量，使局部出血減少，易于形成止血栓而堵塞傷口；或者增強(qiáng)某種特異器官的收縮，壓迫血管而達(dá)到止血作用。 2.促進(jìn)凝血活性的止血藥血液和血液制品凝血酶維生素K蛇酶：血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）人凝血因子（抗甲種血友病因子、海莫萊士）其他： 新凝靈 硫酸魚(yú)精蛋白 中藥止血?jiǎng)ㄔ颇习姿帲?2.促進(jìn)凝血活性的止血藥 凝血酶藥理:從健康人或動(dòng)物血提取的凝血酶原，經(jīng)激活而獲得凝血酶的無(wú)菌凍

6、干品。凝血酶作為凝血因子a，可不需經(jīng)過(guò)血液凝固的第一、第二階段而直接作用于纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使血液快速凝固、填塞出血點(diǎn)而達(dá)到止血的目的。因其作用于止血的最后環(huán)節(jié)，故不需其他眾多因子的參與為速效的局部止血藥，局部外用時(shí)1-2分鐘即可止血。應(yīng)用： （1）局部止血；（2）消化道出血注意： （1）僅可口服或局部涂布，嚴(yán)禁注射給藥，否則將引起器官或血管栓塞等嚴(yán)重后果。 （2）凝血酶必須與出血?jiǎng)?chuàng)面直接接觸才起作用，故消化道出血時(shí)，口服凝血酶后應(yīng)適當(dāng)變換體位，以利于凝血酶更準(zhǔn)確均勻而緊密作用于出血部位消化道出血。纖維蛋白形成2.促進(jìn)凝血活性的止血藥血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）藥理:從蛇毒B

7、othrops atrox的毒液中提取純化而得的酶制劑，含有類凝血酶和類凝血激酶，促進(jìn)出血部位血小板的聚集，形成白色血栓，并通過(guò)血小板釋放血小板3因子激活，形成凝血酶，而起到止血的作用。應(yīng)用： 各類出血； 外科手術(shù)預(yù)防治療用出血 上消化道出血；肺出血、腎出血； 月經(jīng)過(guò)多和五官科出血注意：（1）出血部位凝血，血管內(nèi)無(wú)此作用 （2）本藥雖無(wú)促進(jìn)血栓形成的報(bào)道，為安全起見(jiàn)，有血栓或 栓塞史者禁用。 （3）慎用：血栓高危人群(高齡、肥胖、高血脂、心臟病、糖尿病、腫 瘤患者)。血管病介入治療、心臟病手術(shù)者。術(shù)后需較長(zhǎng)期制動(dòng)的手術(shù)(如 下肢骨、關(guān)節(jié)手術(shù))，易誘發(fā)深靜脈血栓。妊娠3個(gè)月內(nèi)孕婦不宜使用。 （3

8、）日最大用量8ku，用藥期間觀察出、凝血時(shí)間 2.促進(jìn)凝血活性的止血藥維生素K（維生素K1，維生素K3，維生素k4）藥理:參與肝臟依賴維生素K凝血因子（凝血酶 原）、的合成催化 應(yīng)用：VitK缺乏或活力下降導(dǎo)致凝血因子合成障礙：注意： (1）VitK4、VitK3可引起肝損傷，肝功能不良者使用 VitK1。肝硬化引起的低凝血酶原性出血VitK無(wú)效 （2）新生兒出血：一般用VitK1 （3）用于抗凝劑（華發(fā)林等)引起的低血酶原血癥，先 用最小有效劑量，后測(cè)定凝血時(shí)間調(diào)整劑量。 2.促進(jìn)凝血活性的止血藥硫酸魚(yú)精蛋白藥理:通過(guò)離子鍵與強(qiáng)酸性肝素形成穩(wěn)定復(fù)合物，使肝素失去抗凝作用。主要用于肝素過(guò)量和體

9、內(nèi)產(chǎn)生類肝素物質(zhì)所致的出血。應(yīng)用：一般1mg可中和1mg（125U）肝素 1次用量不超過(guò)50mg。 由于肝素在體內(nèi)代謝迅速，肝素注射后間隔時(shí)間越長(zhǎng)，本品需要量越?。?）30-60分鐘后，需可中和1mg肝素（2）2小時(shí)后僅需3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物氨基己酸 氨基己酸為1 氨甲苯酸（止血芳酸）： 止血效力較氨基己酸強(qiáng)45倍氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 止血效力較氨基己酸強(qiáng)610倍抑肽酶 凝血酶止血效力3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、氨基己酸藥理:抑制纖維蛋白溶酶原激活纖維蛋白溶酶抑制纖維蛋白降解。應(yīng)用：纖溶性出血等各類出血 肺出血 上消化道出血 肝硬化出血注意：(1)止血作用：氨甲環(huán)酸氨

10、甲苯酸氨基己酸 (2)血栓形成傾向和血栓栓塞病史者慎用 (3)氨甲苯酸日，過(guò)大易促進(jìn)血栓形成。 （4）與其它凝血因子(如因子)等合用，應(yīng)警惕血栓 形成。一般認(rèn)為應(yīng)在給予凝血因子8小時(shí)后再使用本藥。3.抗纖維蛋白溶解的止血藥物抑肽酶 藥理:由牛肺、腮腺或胰腺提取的堿性多肋能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶以及溶解纖維蛋白的蛋白水解酶，是一種廣譜蛋白酶抑制劑。分子上第15位賴氨酸可以抑制纖溶酶位點(diǎn)，阻止纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，故纖溶亢進(jìn)引起的出血有止血效應(yīng)； 4.作用于血小板的藥物醋甘氨酸乙二胺 消化道/外科/婦科/痔瘡/眼鼻出血療效好 喀血、顱腦出血、肝功不良及血小板數(shù)量極少出血療效差重組人血小板生成素（特

11、比澳、rhTPO、rHuTPO) 用于實(shí)體瘤化療后血小板減少癥（50109/L)重組人白介素11（邁格爾、巨和粒，rhIL-11) 用于各種原因的血小板減少癥的治療酚磺乙胺(止血敏） 5.具有止血作用的非止血藥作用機(jī)制：這類藥可以降低肺動(dòng)脈壓，減少回心血量及肺血容量，促進(jìn)肺血流向擴(kuò)張的軀干四肢血管，達(dá)到“內(nèi)放血”的目的。 5.具有止血作用的非止血藥硝酸甘油：擴(kuò)張全身動(dòng)、靜脈，對(duì)靜脈血管的擴(kuò)張作用遠(yuǎn)較動(dòng)脈血管作用強(qiáng)，用藥后回心血量減少，肺動(dòng)脈壓力降低而控制咯血 普魯卡因：抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，興奮迷走神經(jīng)，使外圍血管擴(kuò)張，肺循環(huán)血量減少 氯丙嗪：為腎上腺素受體阻滯劑，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，舒張血管平滑肌

12、，降低心臟前后負(fù)荷，使肺循環(huán)壓力降低，而達(dá)到止血目的。 阿托品 、山莨菪堿（654-2）：解除血管平滑肌痙攣，使四肢血管擴(kuò)張，肺部的血液流至四肢，產(chǎn)生“內(nèi)放血”效果，肺動(dòng)脈壓力隨之降低 其他：雙氫克尿噻 、呋塞米、甲硝唑、消心痛 垂體后葉素和酚妥拉明聯(lián)用垂體后葉素：作用于血管平滑肌，用藥后內(nèi)臟小動(dòng)脈（包括肺小動(dòng)脈）收縮，肺內(nèi)血流減少，使肺循環(huán)壓力降低，體循環(huán)壓力增高，有利于血管破裂處血凝塊的形成和穩(wěn)定，而達(dá)到止血作用。因?yàn)樗苁构跔钛艿刃?dòng)脈收縮,同時(shí)也能興奮腸胃平滑肌等，故可出現(xiàn)心悸、頭痛、血壓升高、腹痛等不良反應(yīng)。酚妥拉明：為腎上腺素能受體阻滯劑，通過(guò)其擴(kuò)張小血管，使右房壓，肺動(dòng)脈壓、肺

13、毛細(xì)血管楔壓、肺血管阻力及全身血管阻力下降，血流從肺流向周圍血管而起“內(nèi)放血”作用，有效地降低肺動(dòng)、靜脈壓，減輕肺淤血，有利于血液凝固而止血。 6.其它云南白藥生長(zhǎng)抑素 （益達(dá)生）奧曲肽（善寧、善得寧） 6.其它 云南白藥：著名成藥（國(guó)家保密配方）藥理：三七為主要成分，三七有“止血神藥”之稱，散瘀血，止血而不留瘀，對(duì)出血兼有瘀滯者更為適宜。明顯促進(jìn)大鼠和家兔的血小板聚集，增強(qiáng)血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表達(dá)。能縮短大鼠和家兔的血凝時(shí)間，對(duì)家兔動(dòng)脈血管條有明顯的收縮作用。止血活性成分：三七氨酸（三七素），鈣離子等現(xiàn)有劑型：六種（膠囊、散劑、噴霧劑、酊劑、膏劑、創(chuàng)可貼）臨床應(yīng)用:用于跌打

14、損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支氣管及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，曲煥章瘡瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，以及皮膚感染性疾病。 6.其它 生長(zhǎng)抑素（益達(dá)生）藥理：(1)抑制生長(zhǎng)激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺內(nèi)分泌和外分泌在基礎(chǔ)或應(yīng)急狀態(tài)下的分泌，降低酶活性.(2)減少內(nèi)臟血流，降低門(mén)靜脈壓力，降低側(cè)枝循環(huán)的血流和壓力.應(yīng)用：用于肝硬化門(mén)脈高壓所致的食管靜脈出血；消化性潰瘍應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎所致的上消化道出血；注意： （1）胰島素依賴患者使用時(shí)應(yīng)每3-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖 （2）過(guò)敏、產(chǎn)婦和哺乳期婦女禁用 6.其它奧曲肽（善寧、善得寧）藥理：同生長(zhǎng)抑素應(yīng)用：門(mén)脈高壓所致的食管靜

15、脈曲張破裂出血 應(yīng)激性潰瘍及消化道出血 ER-CP術(shù)后急性胰腺炎并發(fā)癥等注意：(1)過(guò)敏者、孕婦、哺乳期婦女、兒童禁用(2)長(zhǎng)期治療前和治療后6-12個(gè)月進(jìn)行膽囊超聲檢查1次選用與比較血管收縮藥卡巴克絡(luò)主要治療血管性出血，對(duì)凝血障礙無(wú)效作用于血小板藥物用于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少性出血，酚磺乙胺有肯定作用，應(yīng)用最廣促進(jìn)凝血因子活性藥物維生素K為藥物性出血及外源性凝血障礙首選藥。巴曲酶（血凝酶）適用于各種出血凝血酶僅限于局部止血補(bǔ)充凝血因子藥物凝血酶原復(fù)合物等凝血因子補(bǔ)充劑，治療一定要有針對(duì)性抗纖溶藥物可廣泛用于治療多種出血性疾病。氨甲環(huán)酸一般不用于DIC繼發(fā)性纖維性出血，以防血栓形成，有必要應(yīng)

16、在肝素、華法林基礎(chǔ)上應(yīng)用。其它云南白藥用于少量出血有明顯效果，大出血只起輔 助作用魚(yú)精蛋白有抗凝血凝酶原激酶作用，但一般不用于對(duì)抗非肝素所致抗凝入院第一天藥物治療方案 0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉4.5g ivgtt q8h0.9%NS45ml+酚妥拉明50mg 微量泵 4ml/h0.9%NS34ml+垂體后葉素16ml 微量泵4ml/h 0.9%NS100ml+卡洛磺鈉注射液 80mg ivgtt q12h 0.9%NS100ml+氨甲環(huán)酸 0.5g ivgtt qd VitC注射液250ml+酚磺乙胺 3g ivgtt qd 云南白藥膠囊 50mg p.o Tid血凝酶1KU

17、 im prn常用止血藥劑量匯總表藥物名稱常用給藥方式及劑量iv(推注)iv（滴注）imp o垂體后葉素5-10 U5-10U-卡巴克洛-25-100mg qd10mg bid2.5-5mg tid氨甲環(huán)酸0.25-0.5g tid0.25-0.75g tid-1.0-1.5g tid氨甲苯酸0.1-0.3g bid0.1-0.3g bid-0.25-0.5g bid酚磺乙胺0.25-0.75g tid0.25-0.75g tid-0.5-1g tid重組人血小板生成素300U/kg,皮下，qd-重組人白介素-1125g/Kg,皮下，qd-維生素K110mg bid-10mg bid維生素K3-2-4mg tid2-4mg tid維生素k4-5-15mg qd2-4mg tid血凝酶1.0-2.0ku qd-1.0-2.0ku qd-云南白藥-0.25-0.5g qid-生長(zhǎng)抑素250g 250g/h-奧曲肽0.1mg q8h0.1mg q8h-魚(yú)精蛋白-2.5-4mg/kg bid-曲克蘆丁纖維蛋白原促凝血藥的藥物相互作用藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果維生素K口服抗凝