神經(jīng)外科并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案

1、神經(jīng)外科并發(fā)癥護(hù)理及應(yīng)急預(yù)案 耿錦碩第1頁(yè)潛在并發(fā)癥觀(guān)察與護(hù)理常見(jiàn)并發(fā)癥觀(guān)察與護(hù)理并發(fā)癥第2頁(yè) 常見(jiàn)并發(fā)癥繼發(fā)性顱內(nèi)血腫腦水腫消化道出血癲 癇第3頁(yè)中樞性高熱腦脊液漏尿崩癥腦疝 常見(jiàn)并發(fā)癥第4頁(yè)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫 為最嚴(yán)重并發(fā)癥，可危及生命，有1/3發(fā)生于術(shù)后6-12h內(nèi)，1/3發(fā)生于術(shù)后12-24h內(nèi)意識(shí)障礙或進(jìn)行性障礙，伴有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)；瞳孔改變；或?yàn)橹w癱瘓繼發(fā)性顱內(nèi)血腫主要性臨床表現(xiàn)1 麻醉下來(lái)一直沒(méi)醒（2h內(nèi)沒(méi)醒 引發(fā)重視?。? 麻醉下來(lái)應(yīng)該是麻醉逐步變淺如沒(méi)改變引發(fā)重視！ 15-30min觀(guān)察一次至情況好轉(zhuǎn)3 特殊情況：患者突然變得煩躁或平靜護(hù)士易忽略地方第5頁(yè)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫：護(hù)理關(guān)

2、鍵點(diǎn)嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)情況異常CT、做好術(shù)前準(zhǔn)備。如果自己覺(jué)得有問(wèn)題，要報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生沒(méi)處理，更要引起高度警惕，當(dāng)成重患者、隨時(shí)有危險(xiǎn)的患者來(lái)護(hù)理。第6頁(yè)腦水腫腦水腫術(shù)后2-4天達(dá)高峰期脫水療法脫水不妥可致電解質(zhì)紊亂反射性腦腫脹術(shù)中或術(shù)后即刻發(fā)生。慣用藥品：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白，濃縮血漿、地米、甲強(qiáng)龍等脫水藥品在利尿同時(shí)，增加尿鈉、尿鉀排出，易產(chǎn)生低鈉、低鉀血癥?？杀憩F(xiàn)為精神冷淡、食欲不振、肌肉痙攣、全身乏力、腹脹、肌無(wú)力、腱反射減弱甚至消失第7頁(yè)消化道出血丘腦下部、腦干受損后應(yīng)激性引發(fā)胃腸黏膜糜爛、潰瘍?cè)斐晌改c道出血觀(guān)察是否有嘔血、腹瀉、腸鳴音亢進(jìn)、胃內(nèi)容

3、物呈咖啡色、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性、不明原因心率增快、腹脹等禁食、胃腸減壓、止血藥（凝血酶、巴曲亭、云南白藥、冰鹽水等）、抗消化道出血藥，出血停頓后4-6小時(shí)方可進(jìn)食消化道出血原 因臨床表現(xiàn)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)第8頁(yè)癲 癇癲癇為腦部或全身疾病引發(fā)重復(fù)發(fā)作性、短暫性腦功效障礙臨床綜合癥。運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)等單一或多樣功效障礙癥狀。癲癇 原 因 ne 臨床表現(xiàn)第9頁(yè)癲 癇護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)及時(shí)松解患者衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)保持呼吸道通暢，吸氧，及時(shí)清理呼吸道。痰多不易清理時(shí)，能夠給予口咽通氣道或氣管插管。未清醒前，不可進(jìn)食水，預(yù)防吸入性肺炎和窒息專(zhuān)員陪同，加用防護(hù)欄，不強(qiáng)行按壓肢體，以免引發(fā)外傷。預(yù)防舌咬傷

4、。注意保暖，防感冒定時(shí)使用抗癲癇藥品，不可突然停藥、間斷用藥和改藥癲癇連續(xù)狀態(tài)者快速給抗癲癇藥品，減輕腦水腫，保持呼吸道通暢，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。第10頁(yè)癲癇用藥丙戊酸鈉（德巴金）安定：大發(fā)作時(shí)，為首選取藥。 使用時(shí)，必須遵醫(yī)囑用。 使用安定后注意：呼吸 尤其是普通病房更要重視呼吸觀(guān)察。第11頁(yè)中樞性高熱丘腦體溫調(diào)整中樞受損引發(fā)中樞性體溫調(diào)整失常造成高熱發(fā)生時(shí)間：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。伴隨癥狀：脈搏快、呼吸急促、意識(shí)障礙等溫水擦浴、酒精擦浴、連續(xù)冰敷、冰帽、冰毯、人工冬眠等方法。同時(shí)配合藥品降溫。中樞性高熱原 因臨床表現(xiàn) 降溫辦法第12頁(yè)中樞性高熱注意觀(guān)察效果 冰敷時(shí)，冰塊要小，不要直接接觸皮膚，防凍傷清

5、淡易消化飲食準(zhǔn)確測(cè)量、統(tǒng)計(jì)大動(dòng)脈處用力擦拭，熟悉禁止冷敷部位預(yù)防感染護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)第13頁(yè)腦脊液漏禁止耳道填塞、禁止外耳道和鼻腔沖洗、禁止藥液滴入、禁止腰穿.四禁三不一抗二要腦脊液鼻漏、耳漏易發(fā)生顱內(nèi)感染，加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)傷口及早愈合.不擤鼻涕、不打噴嚏、不猛烈咳嗽.要取不漏體位（仰臥位、患側(cè)臥位）要在鼻或耳道外面蓋一塊消毒紗布以保持清潔，并在頭下墊潔凈布巾.遵醫(yī)囑合理使用抗生素漏液過(guò)多選擇頭低足高位預(yù)防低顱壓第14頁(yè)尿崩癥原 因蝶鞍區(qū)附近病變及手術(shù)，如垂體瘤、顱咽管瘤、鞍區(qū)腦膜瘤等易造成垂體柄內(nèi)視上核到神經(jīng)垂體纖維束損傷而出現(xiàn)尿崩癥臨床表現(xiàn)護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)口渴、多飲、多尿，每日尿量超出4000ml，甚至

6、可達(dá)10000ml，尿比重低于1.005 。嚴(yán)重可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，致意識(shí)冷淡、甚至昏迷準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)、及時(shí)處理第15頁(yè)尿崩癥嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征及水電解質(zhì)情況，及時(shí)糾正低鈉低氯血癥準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)二十四小時(shí)、每小時(shí)尿量。250ml處理。監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。一旦發(fā)生尿崩，遵囑用藥補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)：丟多少補(bǔ)多少多喝鹽開(kāi)水、不喝含糖飲料護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn) 普通病房：為安全起見(jiàn)記每小時(shí)尿量方便觀(guān)察及處理教會(huì)家眷及患者統(tǒng)計(jì)第16頁(yè)腦 疝庫(kù)興反應(yīng)：兩慢一高枕骨大孔疝小腦幕切記疝搶救： 嚴(yán)密觀(guān)察意識(shí)、瞳孔、生命體征 建立通道，快速脫水治療 解除病因 必要時(shí)行人工呼吸、胸外心臟按壓腦疝是神經(jīng)外科急診患者最易發(fā)生并發(fā)癥且危及生命，最常見(jiàn)有小

7、腦幕切跡疝和枕骨大孔疝第17頁(yè)腦 疝枕骨大孔疝較小腦幕切跡生命體征改變出現(xiàn)早，而瞳孔和意識(shí)改變出現(xiàn)晚小腦幕切跡疝瞳孔、意識(shí)障礙出現(xiàn)早，延髓生命中樞功能受損表現(xiàn)在后第18頁(yè)潛在并發(fā)癥觀(guān)察與護(hù)理1.墜積性肺炎2. 下肢深靜脈血栓3.壓力性損傷4.泌尿系感染及結(jié)石第19頁(yè)。 墜積性肺炎原因：活動(dòng)受限妨礙有效通氣（限制肺部擴(kuò)張）及呼吸道分泌物排出（肌力減弱和呼吸道上皮纖毛運(yùn)動(dòng)減弱）預(yù)防及辦法：1、勉勵(lì)病人有效咳嗽及咳痰2、翻身拍背、電按摩：要幫助患者翻身及拍背，每2h一次。拍背時(shí)患者取側(cè)臥位或坐位，手掌呈空心裝，由外向內(nèi)，由下向上，力度應(yīng)均勻一致，35min/次。同時(shí)勉勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽及深呼吸第20頁(yè)墜

8、積性肺炎3、濕化氣道： 霧化吸入是治療呼吸系統(tǒng)疾病有效伎倆之一,能夠?qū)⑺幤分苯虞斔偷街夤芗胺闻?到達(dá)抗感染，解痙平喘,稀釋痰液及擴(kuò)張支氣管等目標(biāo)。 超聲波霧化吸入霧化吸入 氧氣霧化吸入 氧流量68L/min 注意呼吸治療器械消毒與滅菌，以免引發(fā)二重感染第21頁(yè)下肢深靜脈血栓預(yù)防及護(hù)理原因：臥床病人下肢靜脈回流遲緩，如血黏 度較高，極易形成血栓，堵塞靜脈，出現(xiàn)肢體腫脹、疼痛1 辦法普通術(shù)后勉勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。如不能下床則應(yīng)經(jīng)常做下肢主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，臥床時(shí)適當(dāng)抬高低肢，但不要在腘窩和小腿部單獨(dú)墊枕，以免影響腿部深靜脈回流，多做深呼吸及動(dòng)作。2 機(jī)械方法慣用穿彈力襪、使用間歇性充氣壓縮泵、機(jī)

9、械性靜脈足泵。3 確診發(fā)生下肢靜脈血栓,應(yīng)注意臥床休息.急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,保持大便通暢,防止肢體過(guò)多活動(dòng)及腹壓過(guò)高，引發(fā)血栓脫落。臥床期間，注意更換體位，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。第22頁(yè)壓力性損傷預(yù)防及護(hù)理壓力性損傷多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處,和體位相關(guān)防止局部組織長(zhǎng)久受壓防止局部刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)改進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，主動(dòng)治療原發(fā)病健康教育壓瘡預(yù)防辦法注意：患者住院期間發(fā)生壓力性損傷已被定為醫(yī)療事故。如住院患者有壓瘡，應(yīng)填寫(xiě)壓力性損傷上報(bào)卡，并寫(xiě)清楚院外還是院內(nèi)發(fā)生第23頁(yè)壓力性損傷預(yù)防要求做到六勤勤觀(guān)察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換六勤第24頁(yè)壓力性損

10、傷分期一期 淤血紅潤(rùn)期臨床表現(xiàn):局部紅、腫、熱、疼或麻木，去除壓力30min后皮膚顏色不能恢復(fù)正常。護(hù)理:除去病因，加強(qiáng)預(yù)防1.預(yù)防局部繼續(xù)受壓2.做好六勤，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)第25頁(yè)壓力性損傷分期局部由紅變紫，皮下出現(xiàn)硬結(jié)，水腫，疼痛，形成水泡。此期靜脈瘀血，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，滲出增加。1、保護(hù)皮膚，防止感染2、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，水泡處理：小泡：降低摩擦，預(yù)防感染讓其自行吸收大泡：無(wú)菌抽液，（不減表皮），再用敷貼覆蓋傷口。護(hù)理二期 炎性浸潤(rùn)期第26頁(yè)壓力性損傷分期三期 淺表潰瘍期表現(xiàn): 水泡擴(kuò)大，表皮破潰,露出紅潤(rùn)創(chuàng)面，有黃色滲液。伴感染時(shí)創(chuàng)面有膿性分泌物。仍有疼痛護(hù)理:應(yīng)盡可能保持局部清潔、干燥，以鵝頸燈距瘡面

11、 25cm 照射瘡面,每日 1-2 次，每次 10-15 分鐘，照射以后以外科無(wú)菌換藥法處理瘡面,還可采取雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼瘡面治療第27頁(yè)壓力性損傷分期四期 壞死潰瘍期表現(xiàn):潰瘍向深部和周?chē)M織擴(kuò)展，膿性分泌物多，有臭味，壞死組織發(fā)黑。潰瘍可深達(dá)骨骼，可伴有全身感染。 護(hù)理: 此期應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，操持引流通暢，促進(jìn)愈合。1.如瘡面有感染，輕者可用無(wú)菌等滲鹽水或1：5000呋喃西林溶液沖洗創(chuàng)面，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，2.潰瘍面有膿液者可用優(yōu)瑣溶液、.10.3利凡諾溶液清潔創(chuàng)面；3.潰瘍較深，引流不暢時(shí)應(yīng)用過(guò)氧化氫溶液沖洗，預(yù)防厭氧菌滋長(zhǎng)第28頁(yè)壓力性損傷分期五期 不可分期全層皮膚和組織

12、缺失，損傷程度被掩蓋，深度未知。第29頁(yè)泌尿系感染預(yù)防及護(hù)理1、勉勵(lì)病人大量飲水，以產(chǎn)生大量尿液沖洗膀胱，同時(shí)也能夠預(yù)防尿結(jié)石形成，并保持會(huì)陰部清潔。 2、幫助病人習(xí)慣床上排尿，訓(xùn)練膀胱反射性動(dòng)作，當(dāng)膀胱充盈時(shí)，用手由外到內(nèi)，由輕到重按摩膀胱，幫助排尿，或利用條件反射誘導(dǎo)排尿，如聽(tīng)流水聲或用溫水沖洗會(huì)陰；亦可用針刺中極、曲骨、三陰交穴或艾灸關(guān)元、中極穴等方法，刺激排尿。第30頁(yè)泌尿系感染預(yù)防及護(hù)理3、預(yù)防感染還應(yīng)注意盡可能防止導(dǎo)尿及膀胱沖洗。穿寬松、透氣及吸濕性能良好棉布內(nèi)褲，戒除不良憋尿習(xí)慣。 4、需要長(zhǎng)久留置導(dǎo)尿管病人要注意固定好尿管,預(yù)防脫落和打折,每日兩次會(huì)陰護(hù)理,定時(shí)更換尿管,及時(shí)傾

13、倒尿液,盡可能使用抗反流集尿袋。勉勵(lì)病人多喝水，經(jīng)常更換體位，訓(xùn)練病人膀胱括約肌功效,可用夾子夾住導(dǎo)尿管，等患者有排尿感時(shí)開(kāi)放。第31頁(yè)應(yīng)急預(yù)案停電和突然停電應(yīng)急預(yù)案1.接到停電通知做好停電準(zhǔn)備檢驗(yàn)蓄電設(shè)施備好吸引器、吸氧裝置等進(jìn)行替換備好應(yīng)急燈、手電等。2.突然停電采取辦法確保儀器運(yùn)轉(zhuǎn)快速使用替換設(shè)備開(kāi)啟應(yīng)急燈、手電等與電工聯(lián)絡(luò)必要時(shí)通知總值班加強(qiáng)巡視與安撫患者防火防盜。第32頁(yè)應(yīng)急預(yù)案停水和突然停水應(yīng)急預(yù)案1.接到停水通知通知患者，貯備水源做好解釋安撫工作。2.突然停水做好解釋安撫工作與總務(wù)科或總值班聯(lián)絡(luò)查詢(xún)停水原因。第33頁(yè)應(yīng)急預(yù)案突發(fā)怒災(zāi)應(yīng)急預(yù)案發(fā)生火災(zāi)保持鎮(zhèn)靜，馬上處理。 火勢(shì)較小使

14、用滅火器、自來(lái)水滅火，匯報(bào)保衛(wèi)科及總值班； 火勢(shì)較大切斷電源，關(guān)閉氣源，119報(bào)警，匯報(bào)總值班，疏散患者，保護(hù)珍貴儀器及資料； 幫助調(diào)查，查找原因總結(jié)教訓(xùn)，加強(qiáng)防范定時(shí)檢驗(yàn)，確保安全。第34頁(yè)應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生跌倒、墜床應(yīng)急預(yù)案患者發(fā)生跌倒、墜床馬上評(píng)定病情，測(cè)量生命體征，安撫患者及家眷通知醫(yī)生進(jìn)行處理： 如有外傷或其它情況配合醫(yī)生檢驗(yàn)和傷情判定； 情況允許，扶助患者到平車(chē)或床上，取適當(dāng)體位深入處置并統(tǒng)計(jì)，必要時(shí)匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)護(hù)理不良事件上報(bào)表，上報(bào)護(hù)理部護(hù)理部進(jìn)行督導(dǎo)共同分析、整改，統(tǒng)計(jì)。第35頁(yè)應(yīng)急預(yù)案患者自殺傾向應(yīng)急預(yù)案發(fā)覺(jué)患者有自殺傾向通知護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)生采取防范措施，沒(méi)收危險(xiǎn)物品，家眷

15、二十四小時(shí)監(jiān)護(hù)，查找自殺原因，詳細(xì)交接班親密觀(guān)察患者心理改變做好心理護(hù)理；患者自殺立即搶救，通知醫(yī)生保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)通知護(hù)士長(zhǎng)、科主任、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處做好家眷撫慰工作。第36頁(yè)應(yīng)急預(yù)案輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案馬上更換液體及輸液器，保留靜脈通路匯報(bào)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并做好統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)生命體征，觀(guān)察病情改變保留剩下液體及輸液器，匯報(bào)護(hù)理部共同分析原因，改進(jìn)工作第37頁(yè)應(yīng)急預(yù)案輸血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案1.評(píng)定病情，快速判斷，匯報(bào)醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)停頓輸血，更換生理鹽水及輸液器，保留靜脈通路2.溶血反應(yīng)有效執(zhí)行醫(yī)囑：抗休克、控制感染對(duì)癥處理：吸氧、熱水袋熱敷雙側(cè)腰部、心理?yè)嵛勘O(jiān)測(cè)生命體征、腰部情況、尿色等3.普通反應(yīng)親密觀(guān)察病情改變，對(duì)癥處理4.加強(qiáng)巡視做好統(tǒng)計(jì)保留余血，與血袋一起送交輸血科填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)單，上交護(hù)理部第38頁(yè)應(yīng)急預(yù)案管路滑脫應(yīng)急預(yù)案1.發(fā)生管路滑脫，根據(jù)情況，給予緊急處理2. 立即協(xié)助患者保持合適體位，安慰患者采取必要緊急措施，敷蓋引流口處通知值班醫(yī)生，觀(guān)察患者生命體征協(xié)助醫(yī)生，根據(jù)病情采取對(duì)應(yīng)應(yīng)對(duì)措施，如：立即更新置入引流管；停頓引流，處理局部傷口。繼續(xù)觀(guān)