高能量脛骨平臺骨折的處置

1、高能量脛骨平臺骨折的處置【關(guān)鍵詞】骨折摘要：目的討論高能量脛骨平臺骨折的處置。方法本組對1998年1月2022年6月收治高能量脛骨平臺骨折46例的處理進(jìn)展回憶性研究。結(jié)果43例術(shù)后隨訪14a，膝關(guān)節(jié)功能均根本恢復(fù)，據(jù)erhant標(biāo)準(zhǔn)評分，優(yōu)良率824。結(jié)論高能量脛骨平臺骨折應(yīng)重視圍手術(shù)期綜合處理。術(shù)前對骨折的復(fù)雜程度及合并傷正確評估；術(shù)中必須考慮骨損傷和伴有軟組織損害，假如不能進(jìn)展完全切開復(fù)位內(nèi)固定，可采取有限切開、間接復(fù)位、雜合固定，力求恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，盡量維持正常的力軸線，確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定，術(shù)后早期親密觀察患肢情況，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，采取綜合有效的對策，可使受損的膝關(guān)節(jié)功能到達(dá)最大程度恢復(fù)

2、。關(guān)鍵詞：骨折；脛骨平臺；圍手術(shù)期；治療anageentfhighenergyfraturesftibialplateauAbstrat：bjetiveTinvestigatethetreatentfrhighenergyfraturesftibialplateau.ethdFurtysixasesfhighenergyfraturesftibialplateautreatedsineJanuary1998tJune2022erestudiedretrspetively.ResultsFrtythreeasesereflledupfrnetfuryearspstperatively.Kneef

3、untinreveredgenerallyinallases.Ardingterhantlassifiatin,thesatisfatryrateas82.4%.nlusinPeriperativeanageentfthehighenergyfraturesftibialplateauustbeephasizedasflling:Thepliatinsffratureustbeevaluatedexatlypreperatively.Duringtheperatin,ntnlythebnyinjurybutalstheassiatedsfttissuedaageshuldbensidered.

4、Ifpenredutinandinternalfixatinuldntbefulfilled,liitedpeninisin,indiretredutinandhybridfixatinstrivedtrestrejintngruityshuldbetaken,thenralehanialaxisshuldbeaintainedtensurekneejintstability,andtrestreafullrangeftin.Thestatefinjurdlibsustbebservedlselypstperatively,earlystagekneefuntinalexeriseshuldb

5、estarted,variuseffetiveethdsanbetakentrevertheinjuredkneefuntintthebestlevelifpssible.Keyrds：Tibialplateau;Frature;Periperatin;Treatent脛骨平臺高能量骨折是膝關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重復(fù)雜骨折，并常常伴有韌帶、半月板損傷及血管神經(jīng)等嚴(yán)重的軟組織損害。如何正確處理其復(fù)雜骨折及并發(fā)癥，減少膝關(guān)節(jié)功能損害，防止創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)病那么顯得至關(guān)重要。本科自1998年1月2022年6月共收治這類骨折46例，獲得較滿意的效果，現(xiàn)將其報告如下：1臨床資料1.1一般資料本組46例，男34例，女12例

6、，年齡2162歲，平均38.6歲，受傷至手術(shù)時間4h15d，平均2.3d。致傷原因：交通事故傷34例，墜落傷8例，其它4例。1.2治療方式1.2.1骨折處理本組46例骨折按Shatzker分型：型13例、型24例、型9例。按atsn描繪為高能量損傷，骨折程度復(fù)雜，作者根據(jù)Brner提出的脛骨平臺骨折治療原那么，結(jié)合骨折類型和軟組織損害情況，在處置本組骨折時，分別采勸T、“L型鋼板、高爾夫鋼板，或同時予以螺釘、螺栓、鋼絲、外固定支架等雜合固定。122軟組織損害，軟組織損害是本組病例中最多見的合并傷，并常常造成復(fù)雜骨折處理的困難和風(fēng)險。本組中皮膚擦傷4例、挫裂傷12例、輾壓傷4例和皮膚缺損2例。根

7、據(jù)軟組織受損程度，創(chuàng)口處理分別采取清創(chuàng)及旋轉(zhuǎn)皮瓣、雙蒂皮瓣或腓腸肌皮瓣修復(fù)。123韌帶半月板損傷，本組側(cè)副韌帶損傷9例，其中外側(cè)副韌帶3例，內(nèi)側(cè)副韌帶6例，均予一期修復(fù)，穿插韌帶損傷13例，其中前交韌帶8例，后穿插韌帶5例，11例術(shù)中修復(fù)，2例二期修復(fù)。半月板損傷14例，邊緣撕裂11例，予以修復(fù)，中央型損傷3例，予以切除。124血管神經(jīng)損傷，本組動脈損傷2例，神經(jīng)損傷3例。1例Shatzker伴腓骨小頭骨折，動脈斷裂，腓總神經(jīng)脛神經(jīng)均挫傷；1例Shatzker動脈被骨折端刺破擠壓，伴脛神經(jīng)挫傷；第3例Shatzker伴腓骨頸骨折，致腓總神經(jīng)挫傷。血管損傷均予以及時吻合修復(fù)，神經(jīng)損傷予以適當(dāng)松解

8、，術(shù)后物理治療，神經(jīng)營養(yǎng)治療。125骨筋膜室綜合征，本組4例，均發(fā)生于軟組織挫傷嚴(yán)重患者，且發(fā)生于創(chuàng)傷后612h。予以深筋膜及時充分切開及對癥治療，得到及時控制表1。表1骨折類型及合并傷略2結(jié)果本組中43例隨訪14a，平均23a。根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能、活動范圍、疼痛程度、行走步態(tài)及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，erhant標(biāo)準(zhǔn)評分優(yōu)良率824%(圖1、2)。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論31高能量脛骨平臺骨折的傷情評估脛骨平臺高能量骨折，是膝部受到高能、高速、伴有軸向負(fù)荷內(nèi)、外暴力撞擊所致使脛骨平臺發(fā)生劈裂、別離、關(guān)節(jié)面塌陷的嚴(yán)重骨折，伴有膝周的軟組織嚴(yán)重?fù)p害。在治療前假如能對就診患者盡可能完善術(shù)前檢查及傷情評估，可

9、以正確掌握手術(shù)時機(jī)，確定手術(shù)方式。(1)全身情況：運(yùn)動系統(tǒng)損傷常伴有其他部位的創(chuàng)傷，必須在多發(fā)傷的范疇下將病人作為一個整體來治療，以挽救生命為前提即應(yīng)遵循運(yùn)動系統(tǒng)創(chuàng)傷治療的優(yōu)先順序，挽救生命、保存肢體、保存關(guān)節(jié)、再建功能；(2)骨折區(qū)覆蓋軟組織損傷程度如軟組織嚴(yán)重受損的閉合骨折或開放骨折，其直接影響手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式施行，A的軟組織損傷分類閉合骨折II5、和開放骨折4的描繪2，可確定軟組織損害程度并預(yù)測其預(yù)后；(3)檢查患肢皮膚感覺和末梢循環(huán)狀況，以區(qū)分血管神經(jīng)損傷，對疑有血管損傷，在生命體征一旦穩(wěn)定，仍存在血管損傷危象時，應(yīng)立即行血管彩超，必要時立即手術(shù)探查，以免喪失手術(shù)時機(jī)；(4)明確脛骨

10、平臺骨折程度和移位情況，在作膝關(guān)節(jié)常規(guī)的正側(cè)位X線片時，應(yīng)同時攝內(nèi)外斜位片，以理解內(nèi)、外側(cè)平臺后側(cè)骨折和移位情況。如病人情況和條件允許，T掃描及重建對理解骨折情況有更大幫助。術(shù)前盡可能獲取骨折程度和移位信息，選擇最正確手術(shù)進(jìn)路和固定方式，減少手術(shù)時間，減輕手術(shù)副損傷；(5)警覺骨筋膜室綜合征的發(fā)生，骨折病人在經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚?，患肢出現(xiàn)劇烈疼痛時，應(yīng)立即檢查患肢對捫指的張力，及部分壓痛，足趾肌肉牽拉情況，對于肢體部分和肢端嚴(yán)重疼痛，患室對捫指張力明顯增高，應(yīng)作為手術(shù)指征，盡早處理，防止Vlkann缺血肌攣縮甚至壞疽發(fā)生；(6)術(shù)前注意合并韌帶，半月板損傷可能，由于這類骨折復(fù)雜，不可以因骨折的復(fù)雜性

11、而無視合并傷存在。條件允許術(shù)前RI檢查有助于診斷，這類損傷在脛骨平臺骨折固定后，術(shù)中抽屜試驗、應(yīng)力試驗，及必要時半月板的探查，常能明確。32高能量脛骨平臺骨折的手術(shù)時機(jī)選擇對于一個明確的骨折，假如病人的情況允許，立即處理是最好的選擇。然而，對于高能量脛骨平臺骨折因為伴有肢體迅速腫脹，繼發(fā)骨折血腫和延遲軟組織壞死，及復(fù)雜的骨折需要較長手術(shù)時間，適當(dāng)?shù)难悠?2448h)不會危及治療。對脛骨前軟組織造成嚴(yán)重?fù)p傷的閉合骨折，最好應(yīng)使患肢骨牽引，待到軟組織恢復(fù)手術(shù)操作能平安進(jìn)展。對不同程度開放骨折，視急診手術(shù)指征，如患者受傷時間短，創(chuàng)口污染輕，經(jīng)徹底清洗，預(yù)計感染可能性小的患者，盡可能采取有效方法一期閉

12、合創(chuàng)口，并作骨折的相應(yīng)處理，以減少骨折的并發(fā)癥。33高能量脛骨平臺骨折的手術(shù)方式選擇由于其骨折的復(fù)雜和可能存在合并傷，Brnr3提出的治療原那么有重要指導(dǎo)意義：(1)任何導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)的脛骨平臺骨折需要切開復(fù)位固定；(2)只有通過開放復(fù)位，才可以恢復(fù)關(guān)節(jié)最大程度的活動度；(3)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊的穩(wěn)定、固定和解剖復(fù)位對關(guān)節(jié)軟骨再生是必須的；(4)假如有開放復(fù)位指征，但又不可取，因為損傷因素或損傷的復(fù)雜性超過治療組織才能，骨折必須用骨骼牽引治療和早期活動，一旦損傷因素去除，延期干骺端復(fù)位是可能的。對此類骨折作者多采取膝前正中縱切口，深筋膜下皮瓣別離，髕骨旁顯露內(nèi)外側(cè)髁，如伴有后部劈裂，楔形骨折，可選擇后

13、中或后側(cè)方第二切口。由于關(guān)節(jié)骨折塊被壓縮在干骺端海綿狀骨內(nèi)，沒有任何軟組織附著，難以閉合復(fù)位，易導(dǎo)致成角畸形，膝部不穩(wěn)，產(chǎn)生嚴(yán)重創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)玻故在病人部分條件允許下，作者可充分顯露脛骨平臺和關(guān)節(jié)面，使下陷、劈裂骨折復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和下肢正常軸線關(guān)系，取自體髂骨或人造骨充填于干骺端骨缺損處，取適宜的A接骨板固定。有實驗證明對關(guān)節(jié)軟骨骨折準(zhǔn)確復(fù)位及堅強(qiáng)固定，有助于其以透明軟骨形式愈合4。然而部分高能量骨折常因骨折的復(fù)雜性伴有軟組織嚴(yán)重?fù)p害，較大范圍的別離，較多內(nèi)植物的使用，易致嚴(yán)重的并發(fā)癥。如：皮膚壞死，內(nèi)植物外露，創(chuàng)口感染骨髓炎等等。作者可采取先予以骨骼牽引，根據(jù)韌帶軸向牽引復(fù)位部分骨折，

14、術(shù)中型臂X光機(jī)引導(dǎo)，采取有限切口，調(diào)整復(fù)位骨折塊，予以復(fù)位雜合固定。在保證骨折復(fù)位同時，有利于軟組織保護(hù)，有利于保護(hù)骨折的血供，并使肢體的穩(wěn)定性，軸向排列得到保證，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能能被盡可能保存。34術(shù)后處理的重要性高能量脛骨平臺骨折術(shù)后早期應(yīng)親密觀察患肢軟組織恢復(fù)情況，如出現(xiàn)皮膚壞死，應(yīng)盡早予以創(chuàng)面修復(fù)；創(chuàng)口生長情況如創(chuàng)口緣壞死，感染等，應(yīng)予以相應(yīng)處置；患肢腫脹加重，應(yīng)預(yù)防骨筋膜綜合征發(fā)生；并注意患膝運(yùn)動功能的恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)僵直是這類患者最常見并發(fā)癥，Shatzker在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療原那么中指出，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折制動將引起關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開復(fù)位，內(nèi)固定后制動將引起更為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬。在關(guān)節(jié)損傷后進(jìn)展持續(xù)功能鍛煉可以防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬。在考慮到膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性同時，逐步進(jìn)展活動功能訓(xùn)練，即使伴有韌帶損傷，術(shù)中檢查膝關(guān)節(jié)最大屈伸范圍，術(shù)后使用可調(diào)膝部護(hù)具固定進(jìn)展主動訓(xùn)練結(jié)合機(jī)械訓(xùn)練，如P，其可增加關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝才能，刺激多能間質(zhì)細(xì)胞分化成關(guān)節(jié)軟骨，加速關(guān)節(jié)軟骨與其周圍組織的愈合，同時可防止關(guān)節(jié)粘連和僵硬?；贾?fù)重在術(shù)后早期應(yīng)被制止，其既不利于骨折的愈合，又易產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨面再次下陷，不利于關(guān)節(jié)軟骨生長修復(fù)。結(jié)合患者術(shù)后骨折復(fù)位及生長情況，作者一般要求810周后逐漸下地扶拐行走，以使復(fù)合性的脛骨平臺骨折到達(dá)最滿意的功能康復(fù)。參考文獻(xiàn)：1at