安全分娩降低剖宮產(chǎn)率課件

1、安全分娩降低剖宮產(chǎn)率講者：2陰 道 助 產(chǎn) 率剖 宮 產(chǎn) 率全球剖宮產(chǎn)率控制目標(biāo)Healthy People 2010, Healthy People 2010 operational definition.Available at: /pub/health_statistics/nchs/datasets/data2010/focusarea16/O1609a.pdf. Retrieved September14, 2012.WHO 提出全球剖宮產(chǎn)率控制目標(biāo)定為： 15%3全球剖宮產(chǎn)率分布情況Zizza A. J Prev Med Hyg. 2011. 52(4):161-73.4日本19.

2、8%中國46.2%美國29.6%我國剖宮產(chǎn)率控制目標(biāo)有學(xué)者提出我國剖宮產(chǎn)率控制目標(biāo)可定為： 30%張為遠(yuǎn). 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):161-163./obgyn/info-progress/show-64150_206.html(2014/07/02)5剖宮產(chǎn)率變化個(gè)別醫(yī)院本世紀(jì)90年代上世紀(jì)末剖宮產(chǎn)率線性(剖宮產(chǎn)率)70-80年代60年代100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%我國不同時(shí)間剖宮產(chǎn)率中國剖宮產(chǎn)率現(xiàn)狀80全國 東北區(qū) 西北區(qū) 華北區(qū) 華東區(qū) 華中區(qū) 西南區(qū) 華南區(qū)7071.5968.4663.436054.475047.3448.7649.

3、8245.56403020100全國東北區(qū)西北區(qū)華北區(qū)華東區(qū)華中區(qū)西南區(qū)華南區(qū)全國14省市39家醫(yī)院，2011年1-12月住院分娩的產(chǎn) 婦的臨床資料112138例7（%）剖宮產(chǎn)率上升危害探討術(shù)中并發(fā)癥吸入綜合征；低血壓；脊椎麻醉性頭痛；脊 神經(jīng)根損傷麻醉相關(guān)并發(fā)癥宮縮乏力；前置胎盤/胎盤植入；切口撕裂傷出血/羊水栓塞腸道損傷；膀胱損傷；輸尿管損傷；肝脾破 裂器官損傷/異物殘留骨折；切割傷胎兒損傷8剖宮產(chǎn)率上升危害探討產(chǎn)褥期并發(fā)癥宮縮乏力；宮腔積血；切口縫合不全或縫線松、脫落產(chǎn)后出血腹壁；子宮切口或闊韌帶血腫形成下肢靜脈或盆腔血栓性靜脈炎或靜脈血栓形 成子宮切口裂開切口感染（切口各層）；肺部感染

4、；泌尿道 感染；子宮內(nèi)膜炎產(chǎn)褥感染/腸梗阻9剖宮產(chǎn)率上升危害探討遠(yuǎn)期并發(fā)癥/慢性盆腔炎/繼發(fā)性不孕切口；腹壁子宮內(nèi)膜異位癥異位妊娠；子宮切口妊娠；前置胎盤；胎盤 粘連或植入；子宮切口瘢痕破裂再次妊娠后并發(fā)癥10醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)對保障母兒的安全和健康確實(shí)有益。非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)則會(huì)明顯增加母體產(chǎn)后出血、鄰近臟器損傷、子宮內(nèi) 膜易位等近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒濕肺、呼吸窘迫綜合癥等呼吸系 統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率；陰道助產(chǎn)術(shù)對母兒的影響與自然分娩無明顯差異。陰道分娩對于女性是正常的生理過程Macdorman.Birth,2006,33(3):175182.沈瑤.實(shí)用婦產(chǎn)科志,2011,27(3):183

5、-187.黃亞絹. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2012,28(2): 93-95.11如何實(shí)現(xiàn)“安全分娩”？ 提高自然分娩率； 降低剖宮產(chǎn)率踐行1996年國際“愛母分娩行動(dòng)”！12林姿華譯. 愛母行動(dòng)十點(diǎn)措施.1997,6:361.一、陪伴分娩整個(gè)分娩過程，由于 家人的參與，使產(chǎn)婦在整 個(gè)分娩過程更加放松、更 加有信心、更加有安全感！ 分娩，也使得丈夫加倍呵 護(hù)妻子。得到專業(yè)人員陪護(hù)。13林姿華譯. 愛母行動(dòng)十點(diǎn)措施.1997,6:361.二、自由體位分娩曲陸榮. 中華婦產(chǎn)科雜志. 1944, 29(10):591.林姿華譯. 愛母行動(dòng)十點(diǎn)措施.1997,6:361.14Gungor I. W

6、est J Nurs Res.2007,29(2):213-231.歷躍紅. 中華護(hù)理雜志.2013,48(9):793-796.作用：安慰、分散注意力、穩(wěn)定情緒、減輕鎮(zhèn)痛等； 產(chǎn)后出血及新生兒窒息等無顯著差異；產(chǎn)程縮短、陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、鎮(zhèn)靜藥、縮宮素 等藥物使用率下降；三、降低會(huì)陰側(cè)切率國際標(biāo)準(zhǔn)：會(huì)陰側(cè)切率20%；現(xiàn)狀：我國部分產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)85%，平均51.1%；會(huì)陰側(cè)切目的：產(chǎn)時(shí)保護(hù)會(huì)陰、防止III度裂傷；會(huì)陰側(cè)切后果：有創(chuàng)、出血多、疼痛劇、愈合較慢、感染率高；無保護(hù)分娩不增加會(huì)陰裂傷發(fā)生率及嚴(yán)重程度；與自然裂傷者壓力性尿失禁、盆底功能檢查無顯著差異。15林姿華譯. 愛母行動(dòng)十

7、點(diǎn)措施.1997,6:361.徐曉丹. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志. 2002, 18(3):146-148. 林東紅. 廣東醫(yī)學(xué).2013,34(5):738-740.四、分娩鎮(zhèn)痛16 非藥物鎮(zhèn)痛相對地安全，副作用小，鎮(zhèn)痛效果有限；包括：轉(zhuǎn)移注意力，聽音樂，想象、水療、理療鎮(zhèn)痛等. 藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛效果比較好，會(huì)有一些副作用； 現(xiàn)在用的最多的就是硬膜外麻醉緩解產(chǎn)痛.理療鎮(zhèn)痛原理：釋放低頻神經(jīng)和肌肉刺激， 促使人體自身分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)(內(nèi)啡 肽)增多，阻斷疼痛信息傳導(dǎo)，從 而緩解疼痛、焦慮和恐懼情緒。17聽音樂穴位電刺激隨分娩疼痛程度變化，自主調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度隨身攜帶18五、推廣剖宮產(chǎn)后陰道分娩(VBAC)191、剖

8、宮產(chǎn)中再次剖宮產(chǎn)率約占25%;2、國際標(biāo)準(zhǔn)：VBAC率60%，爭取70%；3、成功率：6080%；4、優(yōu)點(diǎn)：降低剖宮產(chǎn)率、縮短住院時(shí)間、減輕再次妊 娠的影響，降低新生兒呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率；Gaughey AB. J Midwifery Womens Health. 209,54(3):249-253.Hansen AK. BMJ. 2008,336(7635):85-87.Rossi AC. Am J Obstet Gynecol. 2008,199(3):224-231. Silver RM. Obstet Gynecol. 2006,107(6):1226-1232.林姿華譯. 愛母行動(dòng)

9、十點(diǎn)措施.1997,6:361.VBAC成功相關(guān)因素VBAC失敗相關(guān)因素有陰道分娩史無陰道分娩史本次為自然分娩本次為陰道引產(chǎn)宮口擴(kuò)張4cm宮口擴(kuò)張4cm宮頸管消失25%宮頸管消失18個(gè)月距前次剖宮產(chǎn)18個(gè)月BMI30kg/m2BMI30kg/m2胎兒體質(zhì)量4kg胎兒體質(zhì)量4kg妊娠周39周妊娠周39周女嬰男嬰硬膜外麻醉無硬膜外麻醉產(chǎn)婦年齡150cm產(chǎn)婦身高150cm20六、復(fù)興陰道助產(chǎn)陰道助產(chǎn)是一門藝術(shù)，不能丟失剖宮產(chǎn)不能解決所有問題21七、產(chǎn)程監(jiān)測及干預(yù)措施實(shí)施規(guī)范化產(chǎn)程監(jiān)測工具 產(chǎn)程圖改變：1952年由Freidman首先提出；2010年張軍教授等利用信息完備的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng),提出了包 括了關(guān)

10、于產(chǎn)程劃分、產(chǎn)程異常時(shí)限的顛覆性概念；22舉例：4名產(chǎn)婦開始監(jiān)測時(shí)宮頸擴(kuò)張程度 與傳統(tǒng)產(chǎn)程圖的不同：1、不設(shè)警戒線；2、階梯式非線性圖；3、允許6cm之前進(jìn)展慢，6cm后應(yīng)短于4h； 4、避免過早剖宮產(chǎn)；宮 頸 擴(kuò) 張(cm)產(chǎn)程時(shí)長(h)231、引產(chǎn)流程規(guī)范24程冉. 婦產(chǎn)與遺傳. 2014, 4(1): 1-12.2、自然分娩流程規(guī)范25程冉. 婦產(chǎn)與遺傳. 2014, 4(1): 1-12.3、自然分娩中宮頸擴(kuò)張速度定義更新自然臨產(chǎn)分娩初產(chǎn)婦宮頸每擴(kuò)張1cm所需的時(shí)間宮頸變化（cm）中位數(shù)（h）95百分位數(shù)（h）3-41.88.14-51.36.45-60.83.26-70.62.27-

11、80.51.68-90.51.49-100.51.8歷史上定義的正常產(chǎn)程進(jìn)展宮頸變化標(biāo)準(zhǔn):初產(chǎn)婦為1.2cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦為1.5cm/h不再有效。Zhang J. ObstetGynecol 2010;116:12811287.264、異常胎監(jiān)處理流程規(guī)范Macones GA. ObstetGynecol 2008;112:661666.27電子胎心監(jiān)護(hù) 三級(jí)評價(jià)和處理28美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)，2009分級(jí)定義評價(jià)處理同時(shí)滿足以下條件：基線：110-160bpm基線變異：中度 晚期或變異減速：無早期減速：有或無加速：有或無正常定期監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù) 三級(jí)評價(jià)和處理29美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)，2009分

12、級(jí)定義評價(jià)處理胎心監(jiān)護(hù)未達(dá)和級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基線： 胎心過緩但不伴變異缺失 胎心過速基線變異：微小變異變異缺失不伴反復(fù)出現(xiàn)晚期減速 顯著變異加速：刺激胎兒后仍缺失周期性減速：延長減速（2min但20h，經(jīng)產(chǎn)婦14h）不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征IB第一產(chǎn)程進(jìn)展緩慢不應(yīng)作為剖宮產(chǎn)指征宮口擴(kuò)張6cm應(yīng)視為大多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期的標(biāo)志，在此之前不宜采用活躍 期進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)程評價(jià)宮口開大6cm、胎膜破裂、正常宮縮4小時(shí)后或應(yīng)用催產(chǎn)素6h以上宮縮乏力、宮 口不再開大的活躍期停滯者應(yīng)行剖宮產(chǎn)36降低剖宮產(chǎn)率指南（ACOG & SMFM）ACOG, SMFM. Obstet Gynecol2014,123（3）：693.類

13、別細(xì)則證據(jù)等級(jí)第二產(chǎn)程37第二產(chǎn)程最大時(shí)限（超過該時(shí)限則應(yīng)行手術(shù)分娩）尚未確定IC診斷產(chǎn)程停滯前，若產(chǎn)婦及胎兒情況允許：經(jīng)產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦分別接受2或3h助產(chǎn), 若產(chǎn)程進(jìn)展，基于個(gè)體情況（如采用硬膜外鎮(zhèn)痛、胎位不正時(shí)）允許產(chǎn)程適當(dāng) 延長IB可由經(jīng)驗(yàn)豐富和訓(xùn)練有素的醫(yī)生實(shí)施引導(dǎo)手術(shù)助產(chǎn)分娩替代剖宮產(chǎn)胎位不正時(shí)，行陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)前應(yīng)首先考慮協(xié)助旋轉(zhuǎn)胎兒枕部，為安全避免剖宮產(chǎn)，尤其當(dāng)胎兒下降異常時(shí)，評估胎兒位置至關(guān)重要降低剖宮產(chǎn)率指南（ACOG & SMFM）38ACOG, SMFM. Obstet Gynecol2014,123（3）：693.類別細(xì)則證據(jù)等級(jí)引產(chǎn)孕41+07周前，是否引產(chǎn)應(yīng)依據(jù)

14、產(chǎn)婦和胎兒的醫(yī)學(xué)指征。孕41+07周及以 后，應(yīng)行引產(chǎn)以降低剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)及圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率IA對宮頸狀態(tài)不佳女性引產(chǎn)時(shí)，應(yīng)采用促宮頸成熟方法IB若產(chǎn)婦和胎兒情況允許，延長潛伏期（24h）并在胎膜破裂后至少應(yīng)有催產(chǎn)素12-18h，可避免因潛伏期引產(chǎn)失敗而行剖宮產(chǎn)雙胎妊娠建議頭先露/頭先露及頭先露/非頭先露雙胎妊娠女性嘗試陰道分娩IB胎先露異常自孕36+07周評估胎先露，必要時(shí)行外倒轉(zhuǎn)術(shù)IC降低剖宮產(chǎn)率指南（ACOG & SMFM）39ACOG, SMFM. Obstet Gynecol2014,123（3）：693.類別細(xì)則證據(jù)等級(jí)胎心監(jiān)護(hù)異常重復(fù)變異減速時(shí)，羊膜腔關(guān)注可安全降低剖宮產(chǎn)率IA胎心率異?；虿荒艽_定是否安全時(shí)，頭皮刺激可用于評估胎兒酸堿狀態(tài)，是剖宮產(chǎn)的安全替代措施IC可疑巨大兒行剖宮產(chǎn)以避免潛在產(chǎn)傷僅限于如下情況：無糖尿