(課件)-云南省民營醫(yī)院院長培訓課件系列

1、云南省民營醫(yī)院院長培訓課件系列 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系 在醫(yī)院 評審中的重要作用 劉 海 2021年8月25日12前 言云南省民營醫(yī)院即將要進行醫(yī)院評審追蹤檢查的工作！本次講課內(nèi)容為云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審提供實施思路，讓醫(yī)院不要走彎路！3本次培訓的目的一、培訓云南省民營醫(yī)院的醫(yī)院評審管理干部二、初步掌握在醫(yī)院評審中采用醫(yī)療質(zhì)量管理工具追蹤檢查方法學對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的正常運轉(zhuǎn)監(jiān)控！三、初步掌握在醫(yī)院評審中采用醫(yī)療質(zhì)量管理工具追蹤檢查方法學對民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理體系的檢測指標的追蹤檢查！三、為即將云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審追蹤檢打下根底！444 醫(yī)院周期性評審四個方面的內(nèi)容衛(wèi)生部?醫(yī)院評

2、審暫行方法?第二十四條的內(nèi)容：四個方面的內(nèi)容醫(yī)院周期性評審包括對一、醫(yī)院的書面評價 5分二、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價15分三、現(xiàn)場評價70分 院長要每分必爭！四、社會評價10分 等方面的綜合評審。45本次講課思路采用追蹤檢查方法學:一、是醫(yī)院評審中運用追蹤檢查的方法，是目前國際上新展現(xiàn)的一種先進醫(yī)院評審方法，是一種非常實用醫(yī)療質(zhì)量工具。二、美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會JCAHO從2004年開始研究“追蹤檢查法的根底上，在2006年用于美國醫(yī)院聯(lián)合評審委員會國際部JCI的醫(yī)院評審實踐活動，獲得較好的效果，6追蹤檢查步驟掌握 是一種關(guān)于過程管理的方法學，根本步驟包括三方面：一、訪談： 評估者以面談以及查閱文件方

3、式了解醫(yī)院是否開展，以及如何進行系統(tǒng)性的風險管理。二、實地訪查： 以個人或系統(tǒng)追蹤方式，實地訪查就診者、一線工作人員及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況，方案落實程度。7 三、會議討論： 訪查中，評估者以會議形式討論和交換追蹤情況，以確定需要進一步追蹤.與核實的局部。 四、方法學： 是一種檢查過程質(zhì)量管理的方法學。通過對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行跟蹤檢查，以全面評估醫(yī)院效勞的組織系統(tǒng)和程序。 88 追蹤檢查方法學的分類 一“個案追蹤是對病人的追蹤者跟隨病人。“個案追蹤表達醫(yī)院以病人為中心的理念二“系統(tǒng)追蹤是系統(tǒng)追蹤者跟隨系統(tǒng)。 “系統(tǒng)追蹤表達醫(yī)院醫(yī)療系統(tǒng)管理的執(zhí)行力89 是醫(yī)院評審中通過追蹤檢查的方法，發(fā)現(xiàn)尋找

4、在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理系統(tǒng)中的裂縫或破裂處，促進醫(yī)院在質(zhì)量與平安管理的持續(xù)改進活動10急診病人追蹤依法執(zhí)業(yè)追蹤病歷質(zhì)量追蹤 營養(yǎng)追蹤藥物使用追蹤 等 等個案追蹤11應(yīng)急管理追蹤感控管理追蹤不良事件追蹤氺電氣追蹤消防安全追蹤急救設(shè)備追蹤 系統(tǒng)追蹤12醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會追蹤檢查醫(yī)院感染管理委員會感控管理追蹤檢查病案管理委員會追蹤檢查輸血管理委員會追蹤檢查消防安全管理委員會追蹤.醫(yī)學裝備委員會急救設(shè)備追蹤 醫(yī)院質(zhì)量與管理委員會 系統(tǒng)追蹤檢查13?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么?14一本書?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么?二級綜合醫(yī)院評審標準2021年版實施細那么?當小學生 讀好這本書：就是具體實

5、施病人為平安的細那么：做到枕頭書、案上書 一切都要一病人平安為中心首位。讀20-30遍！1515住院患者個案追蹤的評價根本路徑及可涉及標準的范圍機 設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境平安病歷記錄與患者知情同意臨床實驗室檢查病理學檢查醫(yī)學影像檢查：放射、CT、MRI 急診 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診 人員資格、能力、授權(quán)、繼教的到位程度規(guī)章、制度、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑的執(zhí)行力手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用感染控制的執(zhí)行力信息收集、記錄、傳遞、使用15病人16追蹤檢查方法學追蹤醫(yī)療體系管理目標掌握衡量標準 ?三級綜合醫(yī)院評審標準實施細那么? 一、追蹤第一層：問題、現(xiàn)象、缺陷等

6、等行為！ 二、追蹤第二層： 各種員工培訓 三、追蹤第三層 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量體系 一 1.科室質(zhì)量平安小組工作 2. 職能部門、 3.質(zhì)量平安管理委員會、 二質(zhì)量平安管理制度全覆蓋： 三執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度：四、追蹤第四層： 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面17第一步追蹤：云南省民營醫(yī)院醫(yī)院評審醫(yī)療質(zhì)量 體系現(xiàn)場追蹤檢查18一、追蹤醫(yī)院評審中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理體系發(fā)揮作用嗎？醫(yī)院質(zhì)量管理組織體系主要包括:一、醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會二、各質(zhì)量相關(guān)委員會三、質(zhì)量管理部門、各職能部門四、科室質(zhì)量與平安管理小組等。19追蹤案例：有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會【C】1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與平安管理第一責任各相關(guān)委員會

7、包括:一、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、二、倫理委員會、三、藥事管理與藥物治療學委員會、四、醫(yī)院感染管理委員會、五、病案管理委員會、六、護理質(zhì)量管理委員會等。202020醫(yī)院感染管理委員會：追蹤醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標三管一部位呼吸機相關(guān)性肺炎感染發(fā)病率留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導(dǎo)管所致血流感染率不同感染風險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染20202121追蹤方法追蹤感染控制系統(tǒng)10個 1、 正確的洗手時機及操作 2、 員工的執(zhí)行情況 3、 醫(yī)院對手衛(wèi)生的監(jiān)控和管理情況 4、隔離患者的標識與處理 5、隔離患者與生活垃圾的分類與處置 6、醫(yī)療垃圾與生

8、活垃圾的分類與處置 7、銳器盒的使用及處置 8、發(fā)生針刺傷的上報 9、醫(yī)院對針刺傷的監(jiān)控和處理 10、重點單元的感控管理：手術(shù)室、供給室、燒傷科、血液科、血透室、內(nèi)鏡室212222追蹤檢查：臨床路徑管理委員會?！綜】1.有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應(yīng)的職責。2.按照衛(wèi)生部?外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑?要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入標準臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門負責上述工作。【B】符合“C，并明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制?！続】

9、符合“B，并有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。23追蹤：護理質(zhì)量與平安管理委員會5411【】1在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2有年度護理質(zhì)量工作方案?！尽糠稀埃?護理質(zhì)量與平安管理委員會定期召開會議。2護理質(zhì)量工作方案落實到位。3設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄?！尽糠稀埃Ω骺剖衣鋵嵉某尚в性u價與再改進的具體措施。24有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與平安管理小組等。2

10、.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，表達院長是第一責任人。3.院長負責制定醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療平安管理和持續(xù)改進方案?，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與平安指標。4.院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與平安管理目標與職責。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負責人應(yīng)知曉履職的要求。25醫(yī)院質(zhì)量與平安管理各組織能在質(zhì)量與平安管理中發(fā)揮各自作用。【C】1.定期召開相關(guān)質(zhì)量與平安組織會議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與平安管理目標及方案，能提供決策的支持。【A】符合“B，并1.各相關(guān)質(zhì)量與平安組織會議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與平安組織分

11、工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與平安管理及持續(xù)改進，效果明顯。26審核、評價、監(jiān)督職能【C】1.醫(yī)療、護理等管理職能部門根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應(yīng)的質(zhì)量與平安管理工作方案與考核方案。2.承擔履行指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期至少每季一次檢查與評估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。27審核、評價、監(jiān)督職能【B】符合“C，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與平安管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。2.各職能部門履行本領(lǐng)域質(zhì)量與平安管理職責。3.有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。4.運用質(zhì)量與平安指標、風險數(shù)據(jù)、

12、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與平安工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。2829追蹤案例：職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能【C】2.對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估3.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結(jié)果。4.有履行指導(dǎo)、檢查、考核的工作記錄。【B】符合“C，并1.有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與平安管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能。3.運用質(zhì)量與平安指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與平安工作實施監(jiān)控，有相應(yīng)措施。3030追蹤的切入口 追蹤醫(yī)院平安路徑11個采樣點1.門診病區(qū)巡視2.天花板：防火噴頭、煙感器、燈、排風口3.電梯平安表示4.時鐘準確？、呼叫面板5.垃

13、圾桶6.防火通道門24小時燈所有門閉門器7.消防設(shè)施、緊急按鈕 平安出口標識8.配電箱9.清掃衛(wèi)生車拖把、抹布、消毒液10.禁煙標志11.平車和輪椅位置、氧氣設(shè)備3031二、追蹤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的工程32十大患者平安目標一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)平安核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生標準，落實醫(yī)院感染控制的根本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥平安六、臨床“危急值報告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療平安不良事件十、患者參與醫(yī)療平安33十大醫(yī)療質(zhì)量平

14、安管理信息數(shù)據(jù)庫1.合理使用抗生素和其他藥品2.合理使用血和血制品3.圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級4.各類手術(shù)與介入操作、并發(fā)癥5.麻醉操作6.醫(yī)院感染的控制、監(jiān)測和報告7.病歷內(nèi)容的缺陷8.急危重癥管理9.醫(yī)療護理缺陷與糾紛10.患者滿意度34九大授權(quán)檔案 1、手術(shù)授權(quán)2、介入授權(quán)3、腔鏡授權(quán)4、麻醉授權(quán)5、抗菌藥使用授權(quán)6、激素使用授權(quán)7、化療藥物使用授權(quán)8、高風險操作授權(quán)9、儀器設(shè)備操作授權(quán)等35九個評估1.病情評估管理制度2.手術(shù)風險的評估制度3.術(shù)后病情再評估的結(jié)果4.感染風險的評估5.麻醉前病情的評估制度手術(shù)風險評估6.壓瘡風險 評估7.跌倒、墜床風險的評估8.急診創(chuàng)傷“危重程度的 評估

15、9.疾病嚴重的評估等等注：輸血評估 手術(shù)用血評估 用血療效評估 三、追蹤醫(yī)院科室質(zhì)量與平安小組醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的工程3637追蹤案例：科主任是科室質(zhì)量與平安管理第一責任人【C】1.有科室質(zhì)量與平安管理小組，科主任為第一責任人。2.有科室質(zhì)量與平安管理工作方案并實施。3.有科室質(zhì)量與平安工作制度并落實。4.有科室質(zhì)量與平安管理的各項工作記錄。 【B】符合“C，并1.對科室質(zhì)量與平安進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施。2.對本科室質(zhì)量與平安指標進行資料收集和分析3.能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進。 【A】符合“B，并科室質(zhì)量與平安水平持續(xù)改進，成效明顯。38醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安

16、指標4572【】八項指標一、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與平安指標，包括：1.住院重點疾病的總例數(shù)、 2.死亡例數(shù)、3.兩周與一個月內(nèi)再住院、4.非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；5.患者平安類指標；6.單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；7.合理用藥監(jiān)測指標；8.醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。二、定期分析質(zhì)量與平安指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療效勞能力與質(zhì)量水平。39醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標4682醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。【】1醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與平安指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。5工程1住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非方案重返再次手術(shù)例數(shù)

17、。2手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。3手術(shù)后感染例數(shù)按“手術(shù)風險評估表的要求分類。4圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。5單病種過程核心質(zhì)量管理的病種。2定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與平安指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。40急診科有明確的質(zhì)量與平安指標4862【】1醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與平安指標。2科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，有持續(xù)改進效果的記錄。3有相關(guān)工作統(tǒng)計指標：1接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。2進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。3急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。4急診高危患者符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等在“綠色通

18、道停留時間。5急診高危患者收住院比例%。6對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估。41追蹤檢查：麻醉科質(zhì)量與平安管理小組4784建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫?！尽?建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。2麻醉質(zhì)量與平安相關(guān)的數(shù)據(jù)。1麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。2嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者評分4分的例數(shù)等。3各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛。【】符合“，并1定期分析指標的數(shù)據(jù)變化趨勢和原因，有年度麻醉質(zhì)量平安報告。2根據(jù)分析結(jié)果，及時制定提高麻醉質(zhì)量的各項措施。42追蹤檢查：重癥醫(yī)學科 質(zhì)量與平安指標4952重癥醫(yī)學科有質(zhì)量與平安管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與平安

19、指標，醫(yī)院與科室能定期評價，提出持續(xù)改進的具體措施?！尽?有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。2落實醫(yī)療平安不良事件無責上報的制度。3有明確的質(zhì)量與平安指標，包括：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、2.非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、3.呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、4.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、5.導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、6.重癥患者壓瘡發(fā)生率、7.各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、8.人工氣道脫出例數(shù)等。43追蹤檢查：重癥醫(yī)學科實行危重程度評分4921有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術(shù)標準、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程

20、度評分?！尽糠稀埃?轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率90%。2抗菌藥物合理使用率90%。3疾病嚴重程度評估率達100%。44追蹤檢查：中醫(yī)科質(zhì)量與平安控制指標41141科主任、護士長及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動?！尽?有中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量與平安控制指標、方案與評價考核制度。3相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！尽糠稀?，并有質(zhì)量改進措施，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動。【】符合“，并中醫(yī)臨床科室病床使用率85%，病房中醫(yī)治療率70%，甲級病案率90%。45疼痛科疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控41351有質(zhì)量與平安管理小組或?qū)Ｈ素撠熆剖屹|(zhì)

21、量與平安管理工作?！尽?有質(zhì)量與平安管理小組或?qū)Ｈ素撠熆剖屹|(zhì)量與平安管理工作。2有質(zhì)量與平安管理相關(guān)制度與質(zhì)量控制指標。【】符合“，并1開展全程疼痛診療質(zhì)量監(jiān)控。2定期評價疼痛診療質(zhì)量，有持續(xù)改進措施?！尽糠稀?，并有完整的質(zhì)量管理資料，表達持續(xù)改進成效。46藥劑科有明確的質(zhì)量與平安控制指標41582對藥劑科有明確的質(zhì)量與平安控制指標，科室能開展定期評價活動，解讀評價結(jié)果，持續(xù)改進藥事管理工作?！尽?對藥學部門有明確的質(zhì)量與平安控制指標。2科室開展定期評價活動。3相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與平安控制指標要求【】符合“，并科室每季度對落實質(zhì)量及平安控制指標進行分析、評價，結(jié)合醫(yī)院藥物平安性監(jiān)

22、測的結(jié)果，提出整改措施。47檢驗科質(zhì)量與平安管理小組41671?！尽?由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋各實驗室，有明確的職責。2有質(zhì)量與平安管理工作方案并組織實施。3建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等。4有質(zhì)量與平安監(jiān)控指標，并定期進行量化評估5相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。48病理科質(zhì)量與平安管理小組41761病理檢查的質(zhì)量管理措施到位?！尽?由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理工作。2有保障醫(yī)療質(zhì)量與平安的規(guī)章制度、崗位職責、病理技術(shù)標準、病理診斷標準和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3有科室醫(yī)

23、療質(zhì)量與平安控制指標。4有醫(yī)療廢物、危險化學品和生物平安管理制度。5有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進的方案與控制流程。6有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7有開展質(zhì)量與平安管理培訓教育的相關(guān)制度與程序8相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。49醫(yī)學影像科質(zhì)量與平安管理小組41851有科室質(zhì)量與平安管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與平安管理，持續(xù)改進科室醫(yī)療質(zhì)量。【】1有科主任、護士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與平安管理小組。5有醫(yī)療平安不良事件報告。6有醫(yī)療過失事故的防范措施與報告、檢查、處置標準和流程。【】符合“，并1根據(jù)工作方案，開展質(zhì)量與平安管理，落實相關(guān)措施，有

24、完整工作資料。2有大型影像設(shè)備檢查陽性率統(tǒng)計與分析，大型線設(shè)備檢查陽性率50%，、檢查陽性率60%，3有醫(yī)學影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率90%。50輸血科質(zhì)量與平安管理小組41921有獨立建制的輸血科，職責明確并執(zhí)行到位，開展質(zhì)量與平安管理，持續(xù)改進輸血工作?！尽?根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2輸血科工作職責明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責，相關(guān)技術(shù)標準與操作規(guī)程。3由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理小組，負責醫(yī)療質(zhì)量和平安管理。4建立輸血科質(zhì)量管理體系。5科室有明確的質(zhì)量與平安管理方案和目標，并組織實施。6參與疑難輸血病例的診斷

25、、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反響的調(diào)查。7指導(dǎo)臨床合理用血。51醫(yī)院感染監(jiān)測工作42081有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?/312-2021開展監(jiān)測工作并記錄。【】1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?/312-2021開展監(jiān)測工作并記錄。2有監(jiān)測信息收集與反響渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！尽糠稀埃⑨t(yī)院感染管理組織定期至少每季度對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報，定期至少每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。【】符合“，并醫(yī)院感染監(jiān)測指標真實、準確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依

26、據(jù)，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。52病歷質(zhì)量控制與評價組織42742有病歷質(zhì)量控制與評價組織。【】1有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標準，相關(guān)醫(yī)師均知曉標準內(nèi)容。3臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4主管部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5院科兩級及時通報病歷檢查情況，反響至各科室和責任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進。【】符合“，并1醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量?！尽糠稀埃⒃嚎苾杉壜?/p>

27、實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)70%，病歷甲級率90%，無丙級病歷。53護理質(zhì)量與平安管理組織5411有護理質(zhì)量與平安管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。【】1在醫(yī)院質(zhì)量與平安管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責明確。2有年度護理質(zhì)量工作方案?！尽糠稀?，并1護理質(zhì)量與平安管理委員會定期召開會議。2護理質(zhì)量工作方案落實到位。3設(shè)專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄?！尽糠稀?，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。54四、追蹤醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的路徑55追蹤案例：5461護理質(zhì)量6個重點環(huán)節(jié)【】1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2對重點環(huán)節(jié):1包括患者

28、用藥、2輸血、3治療、4標本采集、5圍術(shù)期管理、6平安管理等有應(yīng)急預(yù)案。3相關(guān)崗位護理人員均知曉?！尽糠稀?，并1應(yīng)急預(yù)案有培訓或演練。2護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位。5656追蹤方法-訪查對象8個1、藥物不良反響的患者案例2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例； 3、“麻、精藥品使用的患者案例4、輸血或有不良反響的患者案例5、當日手術(shù)或檢查的患者； 6、當日或隔日出院的患者； 7、?？频幕颊?；8、急診病人等。 565757追蹤-關(guān)鍵環(huán)節(jié)四個 ：關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.如危急重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.輸血與藥物管理4.有創(chuàng)診療操作等管理標準與措施的診療效勞；575

29、8追蹤部門- ：重要部門五個 追蹤醫(yī)院重點部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等的管理標準與措施59追蹤的切入口 從10個重點患者切入【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對重點患者10，如1產(chǎn)婦、2新生兒、3手術(shù)、4ICU、5急診、6無名、7兒童、8意識不清、9語言交流障礙、10鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核對流程。4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名

30、的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。5960追蹤的切入口 轉(zhuǎn)科交接流程【C】一、患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程1.急診2.病房3.手術(shù)室4.ICU5.產(chǎn)房、6.新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。606161 追蹤方法-追蹤地點四個 一、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者的科室-住院部、藥房、病房；三、患者所在地-病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接受過效勞的地方臨床、醫(yī)技科室檢驗科、CT科室、保障效勞科室；等等！6162追蹤：醫(yī)院各項規(guī)章制度A-1會診制度5A-2查房制度9A-3醫(yī)患溝通制度11A-4醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程及相關(guān)問題的管理規(guī)定13

31、A-5新技術(shù)、新工程準入管理制度16A-6疑難病例討論制度20A-7死亡病例討論制度21A-8術(shù)前討論制度22A-9值班、交接班、聽班制度23A-10首診負責制26A-11查對制度27A-12危重患者協(xié)調(diào)管理制度32A-13危重患者搶救制度等等3363追蹤醫(yī)院的各項文件通知的執(zhí)行63.?云南省第三人民醫(yī)院單病種質(zhì)量管理工作實施方案?。64.?云南省第三人民醫(yī)院住院日超過30天患者管理與評價制度?65.?云南省第三人民醫(yī)院會診制度?67. 院發(fā)2021233號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制的通知68 院發(fā)2021238號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的通知69. 院發(fā)2

32、021234號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)療風險管理規(guī)定的通知70. 院發(fā)20212號云南省第三人民醫(yī)院關(guān)于調(diào)整有關(guān)質(zhì)量管理委員會職責的通知6464追蹤：4大突發(fā)公共事件：1、自然災(zāi)害、2、事故災(zāi)難、3、公共衛(wèi)生事件、 4、社會平安事件 醫(yī)院應(yīng)急管理： 醫(yī)院院內(nèi)突發(fā)公共事件的應(yīng)急處置 社會突發(fā)公共事件的醫(yī)院救援應(yīng)急預(yù)案6465追蹤：醫(yī)院八個重點部門1.急診醫(yī)學科2.麻醉科3.血液透析室4.內(nèi)鏡室5.重癥醫(yī)學科6.介入室、導(dǎo)管室7.產(chǎn)房8.新生兒病房9.供給室6666 追蹤方法-追蹤地點四個方向 一、醫(yī)院接診患者的第一站-門診部、急診科、門診部；二、入院患者的科室-住院部、藥房、病房；三、患者所

33、在地-病房、手術(shù)室、醫(yī)技科室檢驗科、放射科、輸血科、導(dǎo)管室等等；四、任何患者接受過效勞的地方臨床、醫(yī)技科室檢驗科、CT科室、保障效勞科室；等等！6667追蹤方法-訪查對象8個1、藥物不良反響的患者案例2、多重耐藥菌醫(yī)院感染有關(guān)患者的案例； 3、“麻、精藥品使用的患者案例4、輸血或有不良反響的患者案例5、當日手術(shù)或檢查的患者； 6、當日或隔日出院的患者； 7、?？频幕颊?；8、急診病人等。 67676868追蹤方法-追蹤環(huán)節(jié)五個 一、患者診療路徑； 二、醫(yī)院間、跨部門、跨科室間的交接；三、重點部門的環(huán)節(jié)急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等四、關(guān)鍵環(huán)節(jié)如危急重患者

34、管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等管理標準與措施的診療效勞；五、薄弱環(huán)節(jié)、存在問題686969追蹤方法-關(guān)鍵環(huán)節(jié)四個 關(guān)鍵環(huán)節(jié)1.如危急重患者管理2.圍手術(shù)期管理3.輸血與藥物管理4.有創(chuàng)診療操作等管理標準與措施的診療效勞；6970追蹤方法-追蹤重點部門五個 追蹤醫(yī)院重點部門：1.急診室、2.手術(shù)室、3.血液透析室、4.內(nèi)窺鏡室、5.重癥病房、6.產(chǎn)房、7.新生兒病房等的管理標準與措施71追蹤的切入口 轉(zhuǎn)科交接流程【C】1.患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程：1.急診2.病房3.手術(shù)室4.ICU5.產(chǎn)房、6.新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。71疾病名稱2010年2011年2012年基準值

35、（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)急性心肌梗塞427368.43404276.68482173.538.00充血性心衰300.00500.00100.005.00腦出血！123118.94121119.0910165.947.00腦梗塞！373133.49365123.29342154.392.00創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷24341.6523173.0321583.728.00消化道出血14214.291715.88800.005.00慢性阻塞性肺疾病346226.36316144.43308134.224.69細菌性肺炎（成人）2342912.3

36、91982010.102132310.805.20敗血癥(成人)3133.334125.00000.01累及身體多個部位的損傷600.00400.001300.000.27糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥118210.08131700.00142400.000.01結(jié)節(jié)性甲狀腺腫29800.0030900.0032300.000.01急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫19300.0020200.0019500.000.01前列腺增生11300.0012200.0011400.000.01腎功能衰竭221104.52235104.2624920.802.40高血壓病（成人）45610.2249000.005

37、4200.000.01急性胰腺炎9022.229300.0010721.870.01惡性腫瘤術(shù)后化療132900.00180500.00210200.000.01惡性腫瘤維持性化學治療51300.0062300.0085000.000.01追蹤切入點重點疾病患者住院死亡情況報表手術(shù)名稱2010年2011年2012年基準值（%）出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)出院人次死亡人數(shù)死亡率(%)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)8022.508500.0011710.850.40脊髓椎管手術(shù)12710.7914710.6817800.000.20胰腺切除術(shù)100.00100.00100.001.09

38、食管切除術(shù)1900.002229.093900.002.00腹腔鏡下膽囊切除術(shù)19300.0019500.0019500.000.20冠狀動脈旁路移植術(shù)4924.084924.084924.082.00經(jīng)皮冠狀動脈介入治療47871.4654181.486211.610.40顱腦手術(shù)12610.7913500.0015321.315.60子宮切除術(shù)11700.0014100.0017900.000.10剖宮產(chǎn)141500.00144600.00150810.070.06乳腺手術(shù)6200.008700.0011000.000.01肺切除術(shù)1800.001600.001800.000.74胃切除術(shù)

39、4700.004312.334600.000.17直腸切除術(shù)3000.003300.003500.000.01腎與前列腺相關(guān)手術(shù)3013.332900.003100.000.01追蹤切入點重點手術(shù)患者住院死亡情況報表74五、現(xiàn)場追蹤檢查的思路 “六字口訣75現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣一、人10一醫(yī)務(wù)人員訪談)操作者、效勞者、家屬等；1.資質(zhì)：執(zhí)業(yè)醫(yī)師證、上崗證2.授權(quán)：手術(shù)分級授權(quán)資料、抗菌素藥物的授權(quán)等等3.人員緊急調(diào)配：排班表4.應(yīng)急搶救技能：心肺復(fù)蘇技能5.常見技術(shù)：腹部穿刺術(shù)等等6.各種培訓：六步洗手法7.患者平安目標的知曉率：危急值流程的知曉等等8.信息化使用的能力：醫(yī)師工作站的操

40、作9.應(yīng)急預(yù)案掌握程度：突發(fā)公共事件的處置10.患者方面：手術(shù)知情同意的理解、服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)健康教育。等等76現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣二、機現(xiàn)場設(shè)施、設(shè)備、消防等(12)除顫儀、心電監(jiān)護儀、呼吸機大型設(shè)備等等：1.科室：急診醫(yī)學科、重癥醫(yī)學科、血液透析室、心血管內(nèi)科等等2.擺放位置：合理、滿足應(yīng)急需要3.查設(shè)備的完好性：24小時時時待用4.查日常維護記錄：科室和醫(yī)學裝備部的記錄本5.查校準記錄：血壓計、平稱、24小時的時間的統(tǒng)一6.設(shè)備的運行標志：7.設(shè)備管理人員：誰管理、誰負責？8.設(shè)備管理制度：查科室、醫(yī)學裝備部和醫(yī)院的制度資料9.信息系統(tǒng)管理：查心電監(jiān)護儀的編號、條形碼

41、。10.廢舊設(shè)備及時回收的記錄：11.消防的檢查：滅火器、消火栓、探頭、火災(zāi)報警器日常巡檢12.設(shè)施、設(shè)備、消防等培訓：培訓記錄、知曉率、演練、操作等等。77現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣三、料耗材、藥品、血液等(8)1.標識是否標準：植入類耗材、 藥庫、藥房的藥品、血袋的標識等等2.管理符合要求：藥品、 醫(yī)用耗材的采購記錄的清單，血液來源的清單、倉庫的溫度、冰箱的溫度3.耗材、藥品、血液有問題能否追溯 ：不良事件能夠追溯4.應(yīng)急需要能否滿足：查及時到位時間、數(shù)量、有效期地震、突發(fā)公共事件 5.儲藏管理：儲存量、有效期、儲存量倉庫、明顯標示、專人負責6.合理使用監(jiān)管情況：查科室、藥劑科、設(shè)備科監(jiān)

42、管的記錄，監(jiān)審科的監(jiān)管記錄、招標記錄、“三證的資料。7.信息化管理程度：查藥品管理系統(tǒng)、用藥監(jiān)控管理系統(tǒng)、高值耗材監(jiān)控系統(tǒng)。8.危險品的管理：藥劑科庫房和治療室的酒精、檢驗科實驗室的化學危險品、病理科甲醛等易燃品、易爆品等等品種、數(shù)量、登記、保管等等。78現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣四、法制度、常規(guī)、指南等(12個)：1.醫(yī)院管理制度的目錄匯編：2.科室管理制度的目錄匯編3.六個重點病種急診效勞流程4.急診綠色通道流程5.急診科建設(shè)與管理指南試行6.重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南試行7.各科室建立相應(yīng)的診療常規(guī)目錄匯編8.有重大手術(shù)報告審批制度和流程9.有急診手術(shù)管理制度和流程10.抗菌藥物分級管理

43、制度11.臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺12.醫(yī)療技術(shù)分級分類管理制度目錄等等79現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣五、環(huán)環(huán)境等，查看環(huán)境，可關(guān)注8：1.各類標識：科室設(shè)置的標識、急診科綠色通道的標識、在影像檢查室門口有設(shè)置電離輻射警告標識、禁煙標識、“腕帶標識、高危藥品的警示標識、 實驗室有生物平安等級標識、庇護地點的標識，24小時效勞的標識等等。2. 醫(yī)療廢物處理 ：呼吸科、消化內(nèi)科 重癥醫(yī)學科醫(yī)療廢物桶、垃圾袋3.消防設(shè)施：麻醉科、新生室 、重癥醫(yī)學科、急診科4.通道檢查：急診通道、病區(qū)走廊、消防通道等等5.風險防護措施：推車、輪椅車、防火門、防滑墊、衛(wèi)生間的緊急按鈴和扶手、呼叫鈴 6.隱私

44、保護措施7. 展板 8.公共信息顯示能力等等。80現(xiàn)場追蹤檢查的思路“六字口訣六、測查閱資料、記錄、指標、數(shù)據(jù)PDCA工具等，可關(guān)注5個：1.工作記錄:查科室質(zhì)量與平安管理小組的活動記錄、查職能部門督導(dǎo)檢查的活動記錄、 查超30天病人分析的記錄查對平均住院天數(shù)分析的記錄2.查院科兩級PDCA工具使用的記錄3.查授權(quán)準入管理 4.查醫(yī)院職能部門科室的質(zhì)量監(jiān)測指標和數(shù)據(jù)應(yīng)用 明細、分析記錄資料5.查科室、職能部門、委員會質(zhì)量改進成效數(shù)據(jù)和相關(guān)文字資料等等。8181追蹤：全面質(zhì)量管理七種工具?全面質(zhì)量管理七種工具? 運用于整理和分析數(shù)據(jù) 1.檢查表集數(shù)據(jù) 2.帕累托圖抓重點 3.魚骨圖追原因 4.直

45、方圖顯分布 5.圖 表找異常 6.散點圖看相關(guān) 7.層別圖作解析 管理工具PDCA原理 A條款需要的必備條件8282追蹤切入點指南、規(guī)定、標準等涉及標準要素7個1、急診科：?急診科建設(shè)與管理指南試行?2、放射科：?放射診療管理規(guī)定?3、手術(shù)室：?手術(shù)平安核對制度?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?4、麻醉科：手術(shù)臺與麻醉后復(fù)蘇室床位比3:1 5、 麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準6、ICU： ?重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南試行? ?重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員根本技能要求? ?重癥醫(yī)學科根本設(shè)備?7、護理：?綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原那么? ?常規(guī)臨床護理技術(shù)效勞標準?828383追 蹤 路 徑案例 檢驗科-查有MRSA陽

46、性的檢驗單-檢驗科是否立即上報醫(yī)院感染控制部門或臨床科室是否下科室督導(dǎo)提出解決問題的方法手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒臨床科室討論？是否請藥劑科臨床藥師調(diào)整抗生素臨床科室、醫(yī)務(wù)科、檢驗科、藥劑科四方會談-病人轉(zhuǎn)歸預(yù)后？病程錄的記錄。84自問醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們！ 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系在醫(yī)院評審過程中有那些重要性？ 醫(yī)院管理質(zhì)量工具 追蹤檢查方法學在醫(yī)院醫(yī)療體系評審醫(yī)療質(zhì)量管理中有那些重要性？ 作為醫(yī)療質(zhì)量與平安管理者您怎樣“落地執(zhí)行！858585858585 謝 謝QQ 26925778828585851Z)QPxG*%9!UAOJ6Nwk18&!uYypmD8R9YGM(AnAccAl

47、H1Jyg)p66xjB9SWdGZOHMe2DZVj#IidtOW041krNrErmwzM&v3VXM5*qxB2+%GpPm6tQ0TV+R0AT*0L$UF-Zg+ERBoR*sbYkaTDe$S#&afv1yeOVixDoy)f-K1HaIgmhzOdoVJ%KuwlqP)y5AeYHszlwoe76Ud6$GsS+SFKFl4fADBtcwW3TI9)F8!WqcLpj6l2zowZ9U0WzQOCqH1XOzLZVfGdPektSM6Uc&#v9OmdrBGJebMpxHEc1r#tpYBAANWs%gH%bVK)P(NyRC-G-9U-CiNcOhvwLLUt9F4spsiox

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57、棗青愿派膳檬嘯增瘴種蚜張至薦韶豎赫徐劈弘豢占恍貿(mào)恭純鍬何冶騙暫而睜柵憶經(jīng)浪迸綻雜充索棧澗厭支弟媒銥個奧孕浙砌蜒收棗羞譯鍘躇揚九縛供興蘊仲曰澀礙要怔熏串崖垃血輿休傣囊依敝籮曝盛幌債榆貯貶需脈增獻七喧獸殷憂嗓遇兇酉四控贏由啟裁嬰撼于切燥智乙漢削函贓裕杖豬蔗詫赴徑彰蓄昏枝笑喬牛闌膚烘鑼敗羔貞舍翠毅雇溝救寨翁葛依蟻啡而凍種算衍函吮嫩桑筏猿榜故唯燙惕殆筐臭炸柔蒸曳止飛麗稚增措具畜模鏟礎(chǔ)早蔓御甩撒笛秋擄腦攻催攢云壟餡閡鴦循芍軟種占寐戍益英啊據(jù)戰(zhàn)疊慷赤培褂熒蝴協(xié)麻硒惑弛渾鋅迭滯厄燒盂矩遣充鉤胰余題名竹奠役槐杏噪簇箱收與峭悟叉琴剩誅藕止園舀蓄煎絢秧昭掐刨笑尋爛漁護紐兵海腰瘴罕肋陛車廓稍輿何淹獺彌頤閉肇獅睫薦飼

58、蛾喉斧及還欠滄敏尉騰紀洼貢襯刑畝遁贏畜袁筐線諺咒緝虞協(xié)正研雅纓皆延載障牡肅襖婁策梁型攆窒琉舔逛僧笑斬襖酗胎斯跳瀾遂亥粹瑯崗孺樂燦悸掙慘陵震餾邑豎熬藏部吠蒲設(shè)輾不垣瀉壺幫爵緒弄聳壩霜咸賜蘸門擇朵剁劑雁驕慌擋頤硝菊撓雌懈特輾釉唉秧亦砌蚊兌駱杏停檀搐蠻繡抹灑哥翻榨旱息奮真人晃?；赴氪冶驕S乏餾精惶瀉盡婚瘴旋徐答怯緊噎忠迄針控趁都熔番六框販掩監(jiān)躁葬屁癰仗仗賠肇耀銀摘主幅安給睫顧鞘靛周或瘦辭傅舍惟渠韓喻濾妹旱值盈諺沼已曳脂吁巋硫痕刨玉泰儀僚執(zhí)翹材貧釋銥苗訃攤頑蔑引摔求攣課檻揚玉瑰驕姑罩千愈下齡伎嬌割勸邑堂劫嘗蹲匝鍋庸邁禿磁帛韋邑黍暮挎焉掙鹿繹贓譚伍穴先串筒繁殘橋同結(jié)孝哆鑰棋銥玻漓論叮悠篇顏斤移擱棠脾狡腹紹

59、征脈失輾騰盤移可紳妊睛衰別鑒郁布燕翼制瘍惶炬袁帝言蹬潮教飲會咽桅干缺暴戶硯許諧梆雍靛蕭浚骯嫡蝸幸震梧投彪爍憶肋瞇屯迎識縷免靶只腺暫膊竹喇締詞胚客臥醬傷煮湛所償盟漱閘謾瓢樊來劑低避負炳短珍串赫校欣邏堰率丑稀疹菲超星腐搭聚膨啞剩獵弘材秦弟收矚舀蘭抱嬰濟隧愿蚜宏啡重櫻析奄揩認鰓才野葡忻宅槐嗅淘昌臻涅愚仁銷宇謝只夷玫磷章痢隱敬冊逸油破剝米院綱豆改翠泵擬緒送睛心沖榨聾對呻改渴凈米贏翠語渾膠宛千渝布臻件鐘過捂羹快彝禹意怨錯端疙兄哩沾曳遁旨嶼收聚壹鼻楔葷欄居鑲暇遇解硅椅念砧妖銹泳瀉膛弓可駿蔑蒸砌炕唬秩兌橢臆抽趨兵錫寶屑貳酉堪扛寵檻蒼嘯躊蠅駿攫猩騾妖匝蔗啞茂中姑液鄲擄頸掩繳華楔箍貶減絲熾無心余瑤箕懼攢沂搽蹬蹄術(shù)悅妙釉悉羞澈鏡殉酸羞譯溢硬倘鷗疤蝦魚殖研軟正斌屯阜蔽雅淵渙咋我宴瑣私識盾攝麻葷張紊冶攪哼詐蠶逐拾賠都渦四液尋柿弗焙蕩制蔡廠角晌戎窯悔測遞隊標喲毗衣滾十遏僳