帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨C2型骨折

1、帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨C2型骨折【關鍵詞】脛骨骨折；骨折固定術；髓內(nèi)；微創(chuàng)；治療結果脛骨2型骨折即為脛骨多段骨折，為臨床上較為常見的脛骨復雜骨折類型之一。治療一般脛骨骨折的方法如石膏外固定、跟骨牽引、鋼板內(nèi)固定等，假設用于此類損傷的治療，因具有較高的骨折不愈合率等諸多并發(fā)癥，已被帶鎖髓內(nèi)釘所取代1。微創(chuàng)骨科技術促進了骨折治療形式的轉變，即由生物力學固定向生物學微創(chuàng)固定的觀念轉變2，故微創(chuàng)技術成為發(fā)揮帶鎖髓內(nèi)釘真正優(yōu)勢的關鍵。無視微創(chuàng)操作，可因增加醫(yī)源性創(chuàng)傷而影響帶鎖髓內(nèi)釘?shù)恼w療效。自2000年5月2022年3月，本院采用帶鎖髓內(nèi)釘微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨2型骨折30例，療效佳，報告如下：1臨

2、床資料與方法1.1一般資料本組30例，男21例，女9例；年齡2063歲，平均41.5歲。致傷原因：交通傷14例，重物砸傷9例，高處墜落傷4例，滾筒軋傷2例，摔傷1例。閉合性骨折14例；開放性骨折16例，按Gustil開放骨折分類：Gustil型7例，Gustil型9例。在解剖學上脛骨被分為6區(qū)3(圖1)：A區(qū)(脛骨頭區(qū))：多為松質(zhì)骨，皮質(zhì)骨較薄，位于膝關節(jié)周圍；B區(qū)(脛骨結節(jié)區(qū))：皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界，有較多的肌肉附著，骨膜較厚；區(qū)(近側中段骨干區(qū))：皮質(zhì)骨，有滋養(yǎng)血管通道；D區(qū)(中段骨干區(qū))：皮質(zhì)骨，單一的髓內(nèi)血管供給；E區(qū)(遠側中段骨干區(qū))：皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界；F區(qū)(踝上區(qū))：松質(zhì)骨，皮質(zhì)薄

3、，位于關節(jié)周圍。骨折部位根據(jù)骨折線在上述各區(qū)的分布進展分區(qū)：B區(qū)1例，BD區(qū)2例，D區(qū)13例，E區(qū)9例，DE區(qū)2例，以上均為有1個內(nèi)側節(jié)段骨塊；BDE區(qū)1例，DE區(qū)2例，以上均為有2個內(nèi)側節(jié)段骨塊。伴有腓骨骨折24例，腓骨完好6例。合并其他部位骨折7例，胸、腹外傷4例，顱腦外傷3例。均為新穎骨折，受傷距手術時間2h12d，平均4.5d。1.2手術方法行髕腱正中縱切口，于脛骨平臺下方1處開骨孔。假設骨折段容易復位，經(jīng)皮用固定鉗固定骨折段并維持復位；假設骨折段難以復位，那么在骨折端處行小切口，使骨折段到達解剖復位并用骨折復位鉗臨時固定。閉合骨折采用有限擴髓技術和開放骨折采用非擴髓技術，順行打入髓內(nèi)

4、釘。在型臂X線機透視下調(diào)整骨折對位及髓內(nèi)釘位置。安裝瞄準器并先后固定遠近端鎖釘(圖23)。圖1脛骨解剖學分區(qū)示意圖略圖2脛骨2型骨折術前正側位X線片略圖3術后正側位X線片略1.3術后處理術后抬高患肢。術后第1d即鼓勵患者行股四頭肌及小腿三頭肌等長收縮鍛煉；術后2周可扶雙拐下地，但患肢應在小腿支具保護下僅允許足趾點地；一般在術后6周逐漸增加部分負重，定期拍片顯示骨痂形成后逐步增加負重。3討論3.1脛骨2型骨折的臨床特點(1)多由高能量創(chuàng)傷引起，常合并部分軟組織挫傷；(2)骨折部位多發(fā)生于骨干區(qū)(即、D、E區(qū))，本組26例，占86.7；(3)較其他類型脛骨骨折的主要不同點在于其有環(huán)形完好的內(nèi)側節(jié)段

5、骨折塊，其中以有1個內(nèi)側節(jié)段骨折塊為主，本組27例，占90；(4)雖然治療方法較多，但帶鎖髓內(nèi)釘以其可以為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境等明顯優(yōu)勢，目前已成為治療脛骨型骨折的首眩轉貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2脛骨2型骨折治療方法的比擬石膏固定或跟骨牽引對骨折的穩(wěn)定作用差，難以維持骨折后的解剖對位和有效固定，可作為搶救危及生命創(chuàng)傷時的臨時制動。鋼板雖固定牢靠，但用于固定脛骨2型骨折，因部分軟組織挫傷加上術后鋼板占據(jù)較多軟組織空間，致使創(chuàng)口閉合困難，易造成皮膚壞死、骨外露甚至骨髓炎，再加上術中骨膜剝離范圍較廣，骨延遲愈合或不愈合發(fā)生率高5。外固定架能最大限度地保護傷肢的血供，用于治療開放性脛骨2型骨折

6、合并皮膚軟組織毀損有其特殊優(yōu)勢6，但用于閉合性脛骨2型骨折那么較難到達良好的復位和結實固定。帶鎖髓內(nèi)釘為軸向固定，通過髓腔內(nèi)主釘和骨折兩端的交鎖固定，可以有效維持內(nèi)側節(jié)段骨折塊與主骨的穩(wěn)定對合，克制了上述方法的缺乏，在治療閉合性和開放性Gustil、型脛骨2型骨折時優(yōu)點突出。3.3微創(chuàng)技術在帶鎖髓內(nèi)釘治療中的運用帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奈?chuàng)操作包括如下幾方面：(1)骨折復位。脛骨體呈三棱柱形，有3個嵴和3個面，其前方的嵴及前內(nèi)側面從脛骨結節(jié)至內(nèi)踝上僅位于皮下，易觸及，而且骨質(zhì)堅硬，利用上述特點對較為簡單的骨折閉合復位具有可行性。脛骨2型骨折多移位明顯，而且內(nèi)側節(jié)段骨折塊越短，發(fā)生旋轉的可能性越大，單純依靠

7、周圍軟組織的牽拉作用很難到達閉合復位。對閉合復位難以成功者果斷采用小切口直視下復位，既可防止反復整復造成的組織血運進一步破壞和骨斷端間軟組織嵌壓，又可使復位的操作簡便和有效；(2)置釘點確實定。脛骨結節(jié)上方至脛骨平臺關節(jié)面形成一所謂“平安區(qū)7，髓內(nèi)釘在此范圍較小的斜坡區(qū)域內(nèi)置入相對平安，假設置釘點偏上或偏下，極易引起關節(jié)內(nèi)構造損傷或脛骨結節(jié)破壞。正確的置釘點應位于脛骨平臺正中下方稍偏內(nèi)側，從此點進釘那么正對脛骨髓腔8；(3)擴髓與否的選擇。過度擴髓使脛骨2型骨折本來就嚴重受損的骨內(nèi)膜血循環(huán)進一步破壞，增加了形成死骨的時機。應用有限擴髓的方式，在骨髓腔最狹窄處即脛骨中13髓腔，適度擴髓以便擊入略

8、大一點的髓內(nèi)釘，既使骨折到達比擬結實的內(nèi)固定，又使骨內(nèi)膜不致遭受過多的損傷，兼顧到了骨折的血供與穩(wěn)定910，適應于閉合性脛骨2型骨折的治療。脛骨血供不及其他有較多肌肉組織包繞的骨骼豐富，對于開放性脛骨2型骨折更易發(fā)生不愈合、感染等。非擴髓技術最大限度地減少了對髓內(nèi)血液循環(huán)的破壞，降低了感染和脂肪栓塞的時機11。非擴髓髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁間有較多空隙，為重建髓內(nèi)血循環(huán)提供了條件12，有利于骨折愈合，適應于GustilI型和型脛骨2型骨折的治療；(4)內(nèi)側節(jié)段骨折塊的血運保護。為了防止有限擴髓和插釘過程中骨折塊旋轉造成骨血供喪失，上述操作應在骨折充分對位并得到暫時鉗夾固定前方可進展。3.4手術時機首先

9、救治危及生命的重要臟器合并傷，臨時固定骨折，待生命體征穩(wěn)定后再行手術。開放骨折行徹底清創(chuàng)術后行內(nèi)固定。閉合骨折一般在傷后8h時內(nèi)盡早手術，此時肢體雖明顯腫脹，但多不存在小腿S傾向，早期骨折固定后可消除骨折端對軟組織的進一步損傷，利于肢體早期活動和消腫；由于擴髓與非擴髓帶鎖髓內(nèi)釘均會導致小腿筋膜間室壓力增高13，對于腫脹較劇的閉合骨折，先行跟骨牽引，并應用甘露醇、-七葉皂甙鈉等藥物消腫，待肢體腫脹減輕后再手術，以預防小腿S的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I】1寧志杰.骨科臨床新進展.北京：人民軍醫(yī)出版社，2022，15-16.2秦泗河.微創(chuàng)微創(chuàng)外科微創(chuàng)技術的探究J.中國矯形外科雜志，2022，13(12)：88

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