開放性顱腦損傷相關(guān)知識(shí)

1、開放性顱腦損傷相關(guān)知識(shí)概述開放性顱腦損傷是指鈍器、銳器或火器造成頭皮、顱骨、硬腦膜破損， 致使腦組織直接或間接與外界相通的顱腦損傷。硬腦膜是保護(hù)腦組織 的一層堅(jiān)韌的纖維屏障，硬腦膜是否破裂是區(qū)分顱腦損傷為閉合性或 開放性的分界線。開放性顱骨骨折，顱腔雖已開放，但硬腦膜完整者 不能認(rèn)為是開放性顱腦損傷。顱底骨折常引起骨折部硬腦膜撕裂、腦 脊液漏或氣顱，故這類損傷屬開放性顱腦損傷。開放性顱腦損傷的致 傷原因很多，大致分為兩大類，即非火器傷與火器傷。本文僅討論非 火器性顱腦開放傷。非火器性顱腦開放傷為和平年代開放性顱腦損傷 最常見的原因，除頭部的開放創(chuàng)傷之外，常有不同程度的腦損傷及顱 內(nèi)出血、感染等

2、繼發(fā)損害。病因與發(fā)病機(jī)制.鈍器傷 常見的致傷物有棍棒、磚、錘、斧背等。該類損傷所 造成的頭皮挫裂傷創(chuàng)緣不整，顱骨呈粉碎性骨折伴凹陷，硬腦膜常被 骨折片刺破，腦組織挫裂傷面積較大，可伴有顱內(nèi)血腫及一定程度的 腦對(duì)沖傷，常有異物、毛發(fā)、泥沙等污染創(chuàng)面，感染發(fā)生率高。.銳器傷常見的致傷物有刀、斧、匕首等。該類損傷所致的頭皮損傷創(chuàng)緣整齊，顱骨呈槽形裂開或陷入，硬腦膜及腦組織也有裂傷 及出血，對(duì)沖性腦損傷少見。通常銳器傷污染較輕，顱內(nèi)異物亦少見， 感染發(fā)生率較低。.墜傷、跌傷由于快速運(yùn)動(dòng)的頭顱撞擊在有棱角或突起的固定 物上所致。常引起頭皮裂傷，伴局限性或廣泛性顱骨骨折及腦挫裂傷, 對(duì)沖性腦損傷較多見，顱

3、內(nèi)出血及感染的機(jī)會(huì)也較多。診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)開放性顱腦損傷的傷因、暴力大小不一，產(chǎn)生損傷的程度與范圍不同, 其臨床表現(xiàn)差別也較大。.創(chuàng)面的表現(xiàn) 重者可見傷口哆開，顱骨碎裂外露，碎爛的腦組 織、腦脊液外溢；輕者局部傷口可以很小，被頭發(fā)掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)。 檢查時(shí)應(yīng)注意創(chuàng)口的大小、方向及深度，對(duì)留置在創(chuàng)口內(nèi)的致傷物不 能輕易撥出，以免引起出血。.全身癥狀早期可出現(xiàn)休克及生命體征改變。休克的原因有：頭皮裂傷及顱內(nèi)大的動(dòng)脈、靜脈破裂失血；開放性顱腦損傷腦組織、 腦脊液外漏，顱內(nèi)壓增高不明顯，故顱內(nèi)壓增高引起的代償性全身血 壓升高的改變減少；復(fù)合傷導(dǎo)致的其他臟器出血。常見的復(fù)合傷多為 胸腹閉合性損傷。若顱腦損

4、傷嚴(yán)重，臨床征象大多以腦傷為主，容易 漏診復(fù)合傷。止匕外，開放性顱腦損傷可有低熱，而傷口或顱內(nèi)感染可 引起高熱，腦膜刺激征陽(yáng)性，可資鑒別。.腦損害癥狀開放性顱腦損傷病人常有不同程度的意識(shí)障礙，但不如閉合性顱腦損傷嚴(yán)重。顱內(nèi)壓增高常不明顯，并發(fā)顱內(nèi)血腫、 顱內(nèi)感染、腦挫裂傷腦水腫嚴(yán)重時(shí)，亦可出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高。腦 重要功能區(qū)損害時(shí)可出現(xiàn)局灶癥狀；腦干或下丘腦等重要結(jié)構(gòu)受損時(shí) 臨床表現(xiàn)危重，預(yù)后不良。開放性顱腦損傷癲癇發(fā)生率較閉合性腦損 傷高。影像學(xué)檢查X線平片 可了解顱骨骨折范圍、凹陷深度、顱內(nèi)異物、骨碎 片分布以及氣顱等情況。開放傷應(yīng)作為常規(guī)檢查，包括正側(cè)位和凹陷 區(qū)的切線位照片。CT檢查

5、可以明確腦損傷的部位和范圍，了解有無(wú)繼發(fā)顱內(nèi)血 腫，并能對(duì)異物或骨片的位置、分布做出精確的定位。對(duì)后期的腦積 水、腦膿腫、腦穿通畸形及癲癇病灶均有重要診斷價(jià)值。其他檢查腰椎穿刺目的在于了解顱內(nèi)有無(wú)感染及在顱內(nèi)有感染情況下經(jīng)鞘內(nèi)給予抗生素。診斷標(biāo)準(zhǔn)開放性顱腦損傷可以直接看到傷口，易于診斷，結(jié)合X線平片、CT 掃描等可以了解腦損傷的情況及有無(wú)繼發(fā)性血腫、異物或感染灶。治療概述開放性顱腦損傷的治療原則為對(duì)顱腦損傷的創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，變開 放傷為閉合傷；再按閉合傷處理原則對(duì)腦挫裂傷、腦水腫及感染進(jìn)行 綜合治療。.清創(chuàng)術(shù)應(yīng)盡量在傷后6h內(nèi)進(jìn)行，在使用有效抗生素的情況下, 可延長(zhǎng)到傷后72h。病人若有休克

6、，應(yīng)首先加以糾正，小兒、老年人 尤其要注意。清創(chuàng)應(yīng)由淺入深，逐層清除挫碎及失去活力的組織、異 物，小心摘除已松動(dòng)的骨片，在直視下取出嵌入顱內(nèi)的異物。摘除靜 脈竇附近的異物或骨片時(shí)，必須作好緊急輸血的準(zhǔn)備。腦組織清創(chuàng)時(shí)， 對(duì)重要功能區(qū)應(yīng)采取審慎態(tài)度，對(duì)非功能區(qū)則應(yīng)盡量徹底清創(chuàng)，以減 輕術(shù)后腦水腫及感染的機(jī)會(huì)。保留一切可以保留的腦血管，避免不必 要的破壞腦的主要供應(yīng)動(dòng)脈及回流靜脈，以免引起腦梗死，加重腦水 腫。創(chuàng)面盡量不用吸收明膠海綿。硬腦膜及頭皮分層縫合，如有缺損 需修補(bǔ)。顱骨缺損二期修補(bǔ)。對(duì)于因就診較晚或早期清創(chuàng)不徹底，創(chuàng) 面已有感染跡象的傷后46天的開放性顱腦損傷，不宜進(jìn)行徹底清創(chuàng), 而應(yīng)清潔創(chuàng)面、改善引流條件，選擇敏感抗生素抗感染；待創(chuàng)面分泌 物減少、肉芽生長(zhǎng)良好，局部細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)三次陰性時(shí)，即可全層減 張縫合頭皮創(chuàng)口，留置引流23天，必要時(shí)引流時(shí)間可延長(zhǎng)。對(duì)于感 染已嚴(yán)重的7天以