美國新生兒低血糖管理指南在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用的可行性和必要性

1、美國新生兒低血糖管理指南在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用的可行性和必要性美國新生兒低血糖管理指南在基層醫(yī)院臨床應(yīng)用的可行性和必要性新生兒低血糖是一種常見的臨床代謝問題。其臨床表現(xiàn)大多數(shù)不具特異性，變化大；無病癥的持續(xù)性低血糖新生兒神經(jīng)系統(tǒng)病癥也并不明顯，常常容易忽略。但是低血糖甚至無病癥性低血糖可能造成神經(jīng)系統(tǒng)的不良預(yù)后；根據(jù)?美國新生兒低血糖管理指南?指南?監(jiān)測血糖情況，可以更加有效的發(fā)現(xiàn)低血糖，建立預(yù)防措施防止持續(xù)性或有病癥性低血糖發(fā)生，同時(shí)減輕或減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。1資料與方法1.1一般資料選擇2022年1月-8月31日在筆者所在醫(yī)院出生的所有新生兒作為研究對(duì)象。所有新生兒分為甲組和乙組。甲組為所有在

2、產(chǎn)科出生的除外高危新生兒的正常足月新生兒；乙組為高危新生兒符合?指南?中的高危新生兒定義10項(xiàng)。1.2高危新生兒的定義1胰島素依賴型糖尿病或妊娠糖尿病母親的新生兒；2出生體重4kg或2kg的新生兒；3大于胎齡兒90%百分位、小于胎齡兒10%百分位或?qū)m內(nèi)生長受限新生兒；4胎齡37周早產(chǎn)兒；5可疑敗血癥新生兒，或疑有絨毛膜羊膜炎母親的新生兒；6具有低血糖病癥的新生兒激惹、呼吸急促、肌張力降低、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)定、驚厥或嗜睡；7有明顯圍生期窘迫史或5inApgar評(píng)分5分的新生兒；8應(yīng)用平喘藥特布他林或受體阻滯劑母親的新生兒；9具有肝大、頭小畸形、面部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)前中線畸形、巨體、偏側(cè)

3、肢體肥大等體征的新生兒；10疑患先天性代謝性疾病新生兒1。在本院所出生的高危新生兒中未出現(xiàn)第8、9項(xiàng)所列舉的高危兒；所選高危新生兒包括生后因早產(chǎn)兒、窒息等原因入住新生兒科患兒。1.3一般處理常規(guī)對(duì)所有新生兒生后1h內(nèi)使用微量血糖儀進(jìn)展血糖測定，足跟取血；隨后3h再復(fù)查1次微量血糖；對(duì)于高危新生兒每3小時(shí)復(fù)查1次，篩查2次。血糖2.5l/L正常。對(duì)于低血糖，進(jìn)入?指南?中新生兒低血糖臨床處理流程本文由論文聯(lián)盟搜集整理。比擬兩組新生兒低血糖的發(fā)病率、發(fā)病程度及干預(yù)措施、預(yù)后情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果

4、2.1一般資料2022年1月-8月31日在筆者所在醫(yī)院出生的新生兒共有1562例，符合?指南?的高危兒共485例乙組，包括生后即因早產(chǎn)兒、窒息等原因住院的新生兒158例。甲組1077例。所有新生兒中選擇剖宮產(chǎn)新生兒有565例，選擇性剖宮產(chǎn)率為36.17%。2.2甲組1077例中，有172例家長回絕行微量血糖監(jiān)測，在剩余905例中，有202例家長在首次血糖正常后，不同意行2次血糖監(jiān)測。檢出低血糖共35例，其中擇期剖宮產(chǎn)兒16例，急診剖宮產(chǎn)10例，順產(chǎn)9例。低血糖發(fā)生者大多無特殊臨床表現(xiàn)，其中33例低血糖值2.200.28l/L，立即予母乳喂養(yǎng)，無母乳者予配方奶喂養(yǎng)后，30in后復(fù)測血糖2.5l/

5、L，2h后復(fù)測血糖仍正常。有2例低血糖兒有臨床表現(xiàn)，同時(shí)有進(jìn)展性呼吸困難考慮繼發(fā)性呼吸窘迫綜合征，轉(zhuǎn)入新生兒科治療，進(jìn)入靜脈補(bǔ)液處理流程后，血糖恢復(fù)正常，治愈出院。以上2例均為擇期剖宮產(chǎn)，胎齡分別是38+3周和37+6周新生兒。2.3乙組共485例，均同意行微量血糖監(jiān)測，共發(fā)現(xiàn)低血糖45例，總發(fā)生率9.2%，其中早產(chǎn)兒及小于胎齡兒13例，新生兒窒息或?qū)m內(nèi)窘迫10例，母親妊娠期糖尿病10例，感染7例，宏大兒3例，其他2例。45例低血糖中無病癥34例；有病癥11例：抽搐2例，呼吸困難2例，納差4例，反響差3例。無病癥低血糖中有8例在母嬰同室，經(jīng)加強(qiáng)喂養(yǎng)及監(jiān)測血糖后，患兒一般情況可，血糖正常；其余2

6、6例因早產(chǎn)、窒息、感染等原因在新生兒科住院，經(jīng)靜脈補(bǔ)液后血糖很快恢復(fù)正常；有病癥低血糖者中，其中1例輸注葡萄糖同時(shí)，靜脈加輸氫化可的松治療，血糖值恢復(fù)正常；1例因疑心存在先天性代謝性疾病轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治，隨訪死亡；1例因合并嚴(yán)重感染家長回絕轉(zhuǎn)院死亡；2例胎齡29周早產(chǎn)兒在血糖正常后放棄治療，經(jīng)隨訪其中1例死亡，1例存活；其余均正常出院。2.4發(fā)育評(píng)估應(yīng)用丹佛發(fā)育篩查法DDST對(duì)甲組中的低血糖患兒和乙組所有患兒隨訪至生后6個(gè)月，2例放棄治療的早產(chǎn)兒中有1例存在中樞性協(xié)調(diào)障礙；其余患兒均未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。2.5兩組低血糖比擬乙組的低血糖發(fā)生率明顯高于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05，見表1

7、。3討論新生兒低血糖癥是一種常見疾玻嬰兒出生時(shí)因環(huán)境寒冷、呼吸做功和肌肉活動(dòng)，需要的能量值明顯增加，要求更多的能量貯存以維持血糖程度。出生后最初能量代謝反響是糖酵解，出生24h內(nèi)肝糖原程度明顯降低。胎兒的能量貯備可因早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢IUGR而受到不同程度的影響，急性宮內(nèi)窘迫或慢性胎兒缺氧、感染均可減少糖原貯備2。葡萄糖是人體代謝尤其是大腦代謝的根本的、主要的能量來源，又是合成許多物質(zhì)，如脂質(zhì)、蛋白質(zhì)、DNA和RNA的前身，葡萄糖是新生兒腦組織代謝的唯一能源3。由于新生兒腦組織儲(chǔ)存葡萄糖極少，而對(duì)糖的需要量又大，低血糖可致酮體生成障礙，導(dǎo)致腦組織能量代謝失調(diào)，影響腦組織代謝和發(fā)育，造成腦組

8、織變性，甚至不可逆的損傷。因此，嚴(yán)重低血糖是新生兒腦損害的一個(gè)重要原因。對(duì)于低血糖腦損傷，目前還不能確定哪個(gè)血糖濃度可以預(yù)測將發(fā)生急性或慢性不可逆性腦損傷。但長時(shí)間低血糖發(fā)作是神經(jīng)發(fā)育不良結(jié)局的重要危險(xiǎn)因素。Luas等4報(bào)道的早產(chǎn)兒多中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：即使是輕度的低血糖至少每天1次血漿葡萄糖2.6l/L或47g/dl，假如3d，可能有30%的患兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局異常；假設(shè)5d，那么神經(jīng)發(fā)育異常的百分比增加至40%，強(qiáng)調(diào)了低血糖的持續(xù)時(shí)間在決定預(yù)后中的重要性。同時(shí)也有學(xué)者對(duì)至少有一項(xiàng)高危因素的住院新生兒頭顱RI研究發(fā)現(xiàn)：RI無腦損傷影像學(xué)改變的患兒，與及時(shí)進(jìn)展了血糖篩查平均篩查時(shí)間為1h，并且與

9、首次發(fā)現(xiàn)低血糖時(shí)間早和及時(shí)干預(yù)低血糖有關(guān)；而RI有腦損傷影像學(xué)改變的患兒，與未行血糖篩查或篩查不標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，首次低血糖發(fā)現(xiàn)時(shí)間達(dá)12.778.3h5。因此，圍生期有高危因素的新生兒，常規(guī)進(jìn)展血糖監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，積極干預(yù)，有助于降低腦損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；本研究對(duì)甲組中的低血糖患兒和乙組所有患兒應(yīng)用丹佛發(fā)育篩查法DDST隨訪至生后6個(gè)月，僅有1例放棄治療的早產(chǎn)兒發(fā)生了中樞性協(xié)調(diào)障礙，其余患兒均未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。需要說明的是，本研究對(duì)象僅為本院出生的所有新生兒，外院轉(zhuǎn)入的新生兒未列入本研究對(duì)象，外院轉(zhuǎn)入的新生兒可能存在對(duì)血糖監(jiān)測的不確定性，因此是否為低血糖以及低血糖性腦損傷的高發(fā)人群還需進(jìn)一步研究。根

10、據(jù)?指南?安康足月兒在完全正常的懷孕和分娩之后，不需要常規(guī)篩查和監(jiān)測血糖情況。但本研究中的甲組新生兒仍然有3.86%的新生兒發(fā)生了低血糖，其中有2例39周選擇性剖宮產(chǎn)兒住院治療。因此，針對(duì)中國國人選擇的分娩方式，還應(yīng)把擇期剖宮產(chǎn)新生兒尤其是胎齡39周足月兒列入高危新生兒中。在本研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于正常足月新生兒常規(guī)監(jiān)測血糖，有16%的家長不同意，22%的家長在首次血糖監(jiān)測正常后不同意進(jìn)展再次血糖監(jiān)測；在正常足月新生兒中發(fā)生低血糖中，近94.3%的新生兒經(jīng)加強(qiáng)喂養(yǎng)后，血糖恢復(fù)正常；僅5.7%需住院治療，且除低血糖外，同時(shí)存在其他疾?。粚?duì)于其中陰道順產(chǎn)，擇期剖宮產(chǎn)及急診剖宮產(chǎn)中，低血糖發(fā)生率擇期剖宮產(chǎn)占近1/2。此發(fā)生率與梁珍花等6報(bào)道的根本一致。而且在本研究中發(fā)現(xiàn)，擇期剖宮產(chǎn)患兒低血糖發(fā)生的程度較重。?指南?對(duì)于根底醫(yī)院診治新生兒低血糖有很好的標(biāo)準(zhǔn)作用，且診斷閾值高，不僅可減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，同時(shí)保證更多的母嬰同室及母乳喂養(yǎng)，減少母嬰別離，減輕新生兒痛苦，利于嬰兒的發(fā)育，嬰