醫(yī)學影像診斷學-男性和女性生殖系統(tǒng)

1、 影像診斷教研室 第八章 泌尿生殖系統(tǒng)和腹膜后間隙第二節(jié) 男性生殖系統(tǒng)第三節(jié) 女性生殖系統(tǒng) 主 要 內 容第二節(jié) 男性生殖系統(tǒng)第三節(jié) 女性生殖系統(tǒng)第二節(jié) 男性生殖系統(tǒng)一、正常影像學表現(xiàn)男性生殖系統(tǒng)精囊前列腺前 列 腺前 列 腺 解 剖(一)正常CT表現(xiàn)（一）正常CT表現(xiàn)1前列腺 前列腺周圍有低密度脂肪組織對比，能夠清楚顯示。前列腺緊鄰膀胱下緣，呈圓形或橫置橢圓形均勻軟組織密度影，邊緣光整，徑線隨年齡而增大。CT檢查，無論平掃或是增強檢查，均不能確切分辨前列腺各解剖帶，也不能識別前列腺被膜。（一）正常CT表現(xiàn)1前列腺 正常大?。ㄒ唬┱T表現(xiàn)2精囊 精囊位于膀胱后方，鄰近前列腺上緣，呈“八”字

2、形軟組織密度影，邊緣常呈小分葉狀。兩側精囊前緣與膀胱后壁之間各有一尖端向內的銳角形脂肪性低密度區(qū)，稱為精囊角（seminal vesicles angles）。(二)正常MRI表現(xiàn)（二）正常MRI表現(xiàn)1前列腺 常規(guī)MRI擴散加權成像磁共振波譜表現(xiàn)（二）正常MRI表現(xiàn)1前列腺 常規(guī)MRIMRI能夠在橫軸位、冠狀位和矢狀位上直接顯示前列腺。其中橫軸位是主要觀察位置，前列腺大小、形態(tài)及毗鄰關系同CT檢查。T1WI上，呈均一低信號，不能識別各解剖帶。（二）正常MRI表現(xiàn)1前列腺 常規(guī)MRIT2WI上，各解剖帶由于組織結構和含水量差異而呈不同信號強度：尿道周圍的移行帶即中央腺體或內腺呈低信號；屬周圍腺體

3、或外腺的中央帶亦呈低信號，與移行帶難以區(qū)分；屬周圍腺體的周圍帶呈較高信號；位于尿道前方的前纖維肌基質呈低信號。位于前列腺周邊的細環(huán)狀低信號影 代表前列腺被膜。（二）正常MRI表現(xiàn)1前列腺 常規(guī)MRI 前列腺靜脈叢（prostatic venous plexuses）表現(xiàn)為前列腺周圍細帶狀或蜿蜒狀結構，在T1WI上呈低信號，T2WI上呈高信號。表8-2-1前列腺各解剖帶和T2WI上信號強度部位解剖帶組織學占腺體比例（青年）T2WI信號強度中央腺體（內腺）移行帶腺體組織5%低信號周圍腺體（外腺）中央帶腺體組織25%低信號周圍帶腺體組織70%高信號前纖維肌基質非腺體組織低信號（二）正常MRI表現(xiàn)（2

4、）前列腺擴散加權成像（DWI）：前列腺的信號強度總體上略高于周圍組織，其中周圍帶信號強度稍低于移行帶和中央帶。（二）正常MRI表現(xiàn)（3）前列腺磁共振波譜（MRS）正常前列腺組織內含有：高濃度的枸櫞酸鹽（citrate，Cit）：為腺體組織產生和分泌；膽堿（choline，Cho）及其化合物：與細胞膜的合成與降解有關 肌酐（creatine，Cre）: 參與能量代謝。（二）正常MRI表現(xiàn)（3）前列腺磁共振波譜（MRS）：周圍帶Cit波峰最高，波峰（Cho+Cre）/Cit的比值約為60%左右，隨年齡增長無明顯改變；中央腺體Cit含量較低，但其波峰不應低于Cho。隨年齡增長，Cit波峰由于腺體增生

5、而增高。（二）正常MRI表現(xiàn)2精囊 精囊由卷曲的細管構成，其內充有液體。T1WI上，精囊呈均一低信號；T2WI上，則呈高信號，其壁為低信號。（二）正常MRI表現(xiàn)3陰囊和睪丸 睪丸呈卵圓形結構， T1WI上信號強度低于脂肪而高于水， T2WI上則高于脂肪低于水。 睪丸周邊環(huán)以一薄的短T2低信號影，代表睪丸白膜。睪丸鞘膜內正常有少量液體，呈長T1低信號和長T2高信號。附睪在T2WI上呈不均一中等信號，強度低于睪丸。二、異常影像學表現(xiàn)（一）異常CT表現(xiàn)（一）異常CT表現(xiàn)1前列腺 常見異常CT表現(xiàn)是前列腺增大，可合并形態(tài)和密度異常。（1）前列腺增大：是最常見的異常征象，表現(xiàn)前列腺橫徑5cm或在恥骨聯(lián)合

6、上方2cm層面仍可顯示前列腺。增大可為對稱性和非對稱性，前者最常見于良性前列腺增生，但難與局限于腺體內的前列腺癌鑒別，而非對稱性增大常見于前列腺癌。（一）異常CT表現(xiàn)（2）形態(tài)異常：前列腺分葉狀表現(xiàn)常伴有腺體增大，多為前列腺癌。（一）異常CT表現(xiàn)（3）密度異常：前列腺內低密度灶見于前列腺膿腫、囊腫或腫瘤壞死灶，前列腺內高密度鈣化常為腺體內結石。動態(tài)增強檢查，前列腺內異常強化灶可能為膿腫或腫瘤。（一）異常CT表現(xiàn)2精囊 精囊病變中以炎性病變如精囊囊腫、精囊膿腫較常見。原發(fā)腫瘤罕見，而膀胱癌和前列腺癌侵犯精囊則較多見。（1）大小異常：雙側精囊對稱性增大通常為液體滯留所致。單側精囊增大可為囊腫、膿腫

7、或腫瘤等。（2）形態(tài)異常：精囊角消失是常見的異常征象，在膀胱癌或前列腺癌時，這一征象意味腫瘤已侵犯精囊。另一常見形態(tài)異常為精囊腫塊。（3）密度異常：精囊腫塊呈水樣密度時，為精囊囊腫或膿腫；而腫塊呈不均勻軟組織密度并有強化時，常為精囊腫瘤。（二）異常MR表現(xiàn)（一）異常MRI表現(xiàn)1前列腺 包括常規(guī)MRI顯示的異常表現(xiàn)大小形態(tài)信號MRSDWI（一）異常MRI表現(xiàn)（1）常規(guī)MRI異常表現(xiàn)：T2WI上周圍帶內顯示有低信號灶，常提示為前列腺癌，但也可能為良性病變，例如慢性前列腺炎、肉芽腫性病變和活檢后出血。當移行帶增大并以多發(fā)不均勻高信號結節(jié)為主時，提示為以腺體為主的良性前列腺增生；移行帶若以中等信號為主

8、，則提示以基質為主的良性前列腺增生。（一）異常MRI表現(xiàn)（2）DWI異常： 前列腺內明顯高信號結節(jié)提示為前列腺癌，其ADC值顯著低于周圍前列腺組織，為腫瘤內水分子擴散運動受限所致。（一）異常MRI表現(xiàn)（3）MRS異常：良性前列腺增生:移行帶Cit峰明顯升高，Cho峰和Cre峰變化不明顯，Cit/Cho比值升高；前列腺癌:前列腺病變區(qū)Cit峰明顯下降和（或） （Cho+Cre）/Cit的比值顯著增高。（一）異常MRI表現(xiàn)2精囊（1）大小和形態(tài)異常：表現(xiàn)和意義同CT檢查。（2）信號異常：精囊腫塊呈水樣長T1低信號和長T2高信號時，代表精囊囊腫。精囊腫塊與前列腺腫塊相連并且均呈短T2低信號，提示前列

9、腺癌已侵犯精囊。（一）異常MRI表現(xiàn)3陰囊和睪丸 睪丸腫塊相對常見，多為睪丸腫瘤，T2WI上信號較低，*精原細胞瘤信號均一*非精原細胞瘤多信號不均。三、不同成像技術的臨床應用（一）CT的應用價值和限度CT主要用于檢查前列腺病變，此外還用于估價睪丸惡性腫瘤的腹膜后淋巴結轉移及隱睪等病變。在前列腺檢查中，CT能確切顯示前列腺增大，但難以鑒別良性前列腺增生與早期前列腺癌；晚期前列腺癌，CT檢查多能做出診斷并可較準確顯示腫瘤侵犯范圍及有否骨、淋巴結等部位轉移。（一）CT的應用價值和限度睪丸惡性腫瘤易發(fā)生腹膜后淋巴結轉移，雖睪丸腫瘤本身很少行CT檢查，但其常用于評估腹膜后有否淋巴結轉移。隱睪，CT檢查易

10、于發(fā)現(xiàn)位于腹股溝管內的隱睪，而對位于腹膜后隱睪無大價值。（二）MRI的應用價值和限度男性生殖系統(tǒng)常見病變是良性前列腺增生和前列腺癌，MRI檢查由于能清楚分辨前列腺各區(qū)，因此有助于這兩種多來自不同解剖區(qū)病變的診斷與鑒別，其價值要明顯優(yōu)于CT和超聲檢查。對于早期限于被膜內的前列腺癌，MRI應為首選檢查方法；MRI對于前列腺癌范圍的評價也很準確，有助于臨床分期與治療。常規(guī)MRI檢查的一個限度是不能確定起源于中央腺體內的早期前列腺癌。（二）MRI的應用價值和限度MRS應用日趨廣泛，對區(qū)別良性前列腺增生與前列腺癌，特別是位于中央腺體內的前列腺癌有較大幫助。DWI和動態(tài)增強檢查也逐步用于前列腺病變檢查，對

11、前列腺癌的診斷也有很大幫助。因此，前列腺MR檢查時，多種方法的聯(lián)合應用無疑將提高病變診斷和鑒別診斷的準確率。（三）成像技術的優(yōu)選和綜合應用對于男性生殖系統(tǒng)疾病，超聲、CT和MRI檢查的適應證因病變類型和病期而異。早期前列腺癌，MRI作為主要檢查方法，有條件時可聯(lián)合應用DWI、動態(tài)增強和MRS檢查，不但能夠發(fā)現(xiàn)周圍帶內的早期腫瘤，還能夠診斷位于中央帶內的腫瘤。進展期前列腺癌，根據(jù)前列腺不規(guī)則分葉狀增大及其對周圍結構的侵犯和（或）轉移，CT或MRI檢查均可做出診斷。（三）成像技術的優(yōu)選和綜合應用對于男性生殖系統(tǒng)疾病，超聲、CT和MRI檢查的適應證因病變類型和病期而異。睪丸腫瘤，應以超聲和MRI檢查

12、為主；睪丸腫瘤在惡性腫瘤的進展期，CT和MRI檢查均可顯示腫瘤局部侵犯情況和有無淋巴結轉移。綜上所述，優(yōu)選和綜合運用各種影像檢查技術和方法是男性生殖系統(tǒng)疾病正確診斷的關鍵。四、男性生殖系統(tǒng)疾病前列腺良性增生良性前列腺增生【臨床與病理】良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見病變，60歲以上發(fā)病率高達75%。病理：前列腺增生主要發(fā)生在移行帶，表現(xiàn)腺體組織和基質組織有不同程度增生。當增大的移行帶壓迫鄰近的尿道和膀胱出口時，導致不同程度膀胱梗阻。臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急、夜尿及排尿困難。良性前列腺增生【影像學表現(xiàn)】CT：顯示前列腺彌漫性一致性增大。

13、正常前列腺的上緣低于恥骨聯(lián)合水平，如恥骨聯(lián)合上方2cm或更高層面仍可見前列腺，或（和）前列腺橫徑超過5cm，即可判斷前列腺增大。增大的前列腺邊緣光滑銳利，密度無改變，但可有高密度鈣化灶，代表結石；增強檢查，增大的前列腺呈對稱性較均一強化。良性前列腺增生【影像學表現(xiàn)】MRI：前列腺均勻對稱性增大。T1WI：增大的前列腺呈均一低信號。T2WI：增大前列腺的周圍帶仍維持正常較高信號，并顯示受壓變薄，甚至近于消失；中央帶和移行帶體積明顯增大，當以腺體增生為主時，呈結節(jié)性不均一高信號，若基質增生明顯，則以中等信號為主。良性前列腺增生【影像學表現(xiàn)】MRI：DWI和動態(tài)增強檢查，增大的前列腺內無局限性高信號

14、灶或異常多血供區(qū)。MRS檢查，增生的移行帶由于腺體增生Cit峰明顯升高，Cho峰和Cre峰變化不明顯。良性前列腺增生【影像學表現(xiàn)】【診斷與鑒別診斷】在良性前列腺增生，CT和MRI檢查均可發(fā)現(xiàn)前列腺均勻對稱性增大。CT并不能可靠地除外局限在前列腺被膜內的早期前列腺癌。MRI檢查具有較高的診斷價值，T2WI上增大前列腺的周圍帶受壓變薄而信號正常，是良性前列腺增生的主要診斷依據(jù)。前列腺癌前列腺癌【臨床與病理】前列腺癌（prostate cancer）多發(fā)生于老年男性，在歐美各國發(fā)病率較高，居美國男性惡性腫瘤的第2位。我國前列腺癌的發(fā)病率相對較低，但近年來在逐漸增高。前列腺癌【臨床與病理】前列腺癌主要

15、發(fā)生在前列腺的周圍帶（占70%）其生長可侵犯相鄰區(qū)，并可突破前列腺被膜，進而侵犯周圍脂肪、精囊和鄰近結構可發(fā)生淋巴轉移和血行轉移，后者以骨轉移多見且常為成骨性轉移。前列腺癌95%為腺癌。表8-2-2 前列腺癌臨床WhitmoreJewett分期和TNM分期與病理對照WhitmoreJewett分期TNM病理表現(xiàn)AT1臨床不可觸及且影像檢查難以顯示，僅組織學檢查偶爾發(fā)現(xiàn)的前列腺癌BT2腫瘤局限在腺體內CT3腫瘤延伸至前列腺被膜外或侵犯精囊，但腫瘤尚未固定DT4腫瘤已固定或侵犯T3以外的鄰近器官或結構；并出現(xiàn)淋巴結轉移或骨轉移等 前列腺癌注意：前列腺癌常常合并良性前列腺增生。早期臨床表現(xiàn)類似良性前

16、列腺增生，即排尿困難，晚期則出現(xiàn)膀胱和會陰部疼痛及轉移體征。指肛檢查可觸及前列腺硬結，表面不規(guī)則。實驗室檢查，前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）顯著增高；若為輕度增高，游離PSA/總PSA0.1也具有意義。前列腺癌臨床治療方法的選擇取決于分期A、B期前列腺癌采取根治切除術C、D期前列腺癌采取非手術治療（激素治療、放療、化療、冰凍治療等）。前列腺癌【影像學表現(xiàn)】CT早期：前列腺癌僅可顯示前列腺增大，而密度無異常改變。常規(guī)增強檢查，前列腺組織與腫瘤組織強化程度類似動態(tài)增強檢查的動脈期，有時腫瘤表現(xiàn)為富血供結節(jié)。前列腺癌【影像學表現(xiàn)】CT進展期：顯示腫瘤的被

17、膜外侵犯，表現(xiàn)正常前列腺形態(tài)消失，代之為較大的分葉狀腫塊。腫瘤侵犯精囊，造成精囊不對稱、精囊角消失和精囊增大。膀胱受累時，膀胱底壁增厚，以致出現(xiàn)突向膀胱腔內的分葉狀腫塊。腫瘤侵犯肛提肌時，使其增厚。CT檢查可發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結轉移及遠隔器官或骨的轉移。前 列 腺 癌前列腺癌MRI：對于發(fā)現(xiàn)前列腺癌和確定其大小、范圍均有較高價值。T1WI：前列腺癌與前列腺組織均為一致性較低信號，難以識別腫瘤；T2WI：前列腺癌典型表現(xiàn)為正常較高信號的周圍帶內出現(xiàn)低信號結節(jié)影，因此腫瘤與周圍組織的信號有顯著差異，易于發(fā)現(xiàn)早期腫瘤。前列腺癌DWI檢查：腫瘤表現(xiàn)為明顯高信號結節(jié)。動態(tài)增強檢查：腫瘤呈富血供結節(jié)。MRS檢查

18、：前列腺結節(jié)的Cit峰明顯下降和（或）（Cho+Cre）/Cit的比值顯著增高，均提示為前列腺癌前列腺癌MRI是前列腺癌分期的最佳影像檢查方法，可確定前列腺被膜有無破壞、突破以及精囊是否受侵，這對臨床是否采取手術治療和評估預后非常重要。前列腺癌被膜受累：正常前列腺被膜應是光滑連續(xù)的，當被膜局部表面不光整，連續(xù)性中斷，被膜突出，兩側神經(jīng)血管叢不對稱，前列腺直腸角消失時，均指示被膜已受累。精囊受侵：受累側精囊增大并T2WI上信號減低。轉移：MRI檢查還可檢出轉移所致的盆腔淋巴結及其他部位淋巴結的增大，也易于發(fā)現(xiàn)其他器官和（或）骨轉移。位于2.6ppm處的Cit峰明顯減低，而位于3.0和3.2ppm

19、處的Cre和Cho峰明顯增高。（Cre+Cho）/Cit的比值為719% 前列腺癌【診斷與鑒別診斷】對于早期限于前列腺被膜內的前列腺癌，MRI宜作為首選影像檢查方法，T2WI上于較高信號周圍帶內發(fā)現(xiàn)低信號結節(jié)是診斷的主要依據(jù)。早期局限于被膜內的前列腺癌，特別是中央帶與移行帶內的早期前列腺癌，需與良性前列腺增生鑒別；前列腺癌【診斷與鑒別診斷】慢性前列腺炎造成的局部纖維化、局限性梗死和前列腺內穿刺后出血，在MRI上可與早期前列腺癌有相似表現(xiàn)。動態(tài)增強MRI、DWI和MRS檢查均有助于前列腺癌與良性前列腺增生的鑒別，特別是對檢出和診斷位于中央帶與移行帶的早期前列腺癌具有較高的價值。前列腺癌【診斷與鑒

20、別診斷】對于進展期的前列腺癌，CT和MRI診斷并不困難，并可根據(jù)前述表現(xiàn)均能較為準確地顯示腫瘤范圍，據(jù)此進行腫瘤分期，還可用于評價各種治療方法的療效。睪丸腫瘤睪丸腫瘤【臨床與病理】睪丸腫瘤（testicular tumor）可為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中絕大多數(shù)為原發(fā)性，而繼發(fā)性罕見。原發(fā)性睪丸腫瘤多為惡性，又分為生殖細胞腫瘤和非生殖細胞腫瘤。其中前者占90%95%，包括精原細胞瘤、胚胎癌、絨毛膜上皮癌等，又以精原細胞瘤最為常見。睪丸腫瘤【臨床與病理】睪丸惡性腫瘤易發(fā)生腹膜后淋巴結轉移，亦可血行轉移至肝臟、肺和顱內。睪丸良性腫瘤少見，主要為成熟型畸胎瘤。睪丸腫瘤【臨床與病理】睪丸腫瘤多發(fā)生在青中年，

21、表現(xiàn)一側睪丸腫塊，質地堅硬。腫瘤也可起于隱睪。病變晚期出現(xiàn)轉移體征。實驗室檢查，胚胎癌和絨毛上皮癌可表現(xiàn)血中甲胎蛋白或絨毛膜促性腺激素水平增高。睪丸腫瘤【影像學表現(xiàn)】對于睪丸腫塊，多用超聲和MRI檢查；而對惡性睪丸腫瘤的腹膜后淋巴結轉移和（或）臟器轉移，可選用CT、MRI和超聲檢查。睪丸腫瘤【影像學表現(xiàn)】CT：很少用于檢查睪丸局部腫塊，常用來檢查惡性睪丸腫瘤的腹膜后淋巴結轉移和遠隔性臟器轉移。睪丸腫瘤【影像學表現(xiàn)】MRI：睪丸局部成像可檢出睪丸腫塊，其中不同類型睪丸腫瘤還各具一定信號特征。睪丸精原細胞瘤質地均勻，很少有壞死和出血，因而T1WI上類似正常睪丸組織信號，而T2WI上則低于正常睪丸組

22、織；非精原細胞類腫瘤常含有不同組織成分，易有出血、壞死而致信號不均，典型表現(xiàn)為T2WI上呈混雜信號腫塊，內有多發(fā)長T1或短T1、長T2或短T2信號灶，代表壞死、出血或肌肉成分；睪丸腫瘤【影像學表現(xiàn)】MRI：睪丸局部成像可檢出睪丸腫塊，其中不同類型睪丸腫瘤還各具一定信號特征。成熟畸胎瘤表現(xiàn)為內含脂肪成分的混雜信號腫塊，但僅據(jù)MRI檢查不易與畸胎癌鑒別。MRI檢查同樣可檢出惡性睪丸腫瘤的腹膜后淋巴結轉移和相關臟器轉移。睪丸腫瘤【診斷與鑒別診斷】睪丸腫瘤臨床上有確切表現(xiàn)，診斷不難。超聲和MRI檢查均可顯示睪丸腫塊，也不難確定為睪丸腫瘤，其中某些腫瘤的表現(xiàn)還有一定特征，有可能提示腫瘤性質。超聲、MRI

23、和CT檢查還可發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結轉移及其他臟器轉移，而有利于腫瘤分期和治療。第三節(jié) 女性生殖系統(tǒng)一、正常影像學表現(xiàn)女 性 盆 腔女性盆腔女性盆腔盆腔淋巴結(二)正常CT表現(xiàn)（二）正常CT表現(xiàn)1子宮 平掃CT，即可識別子宮。宮體:呈橫置梭形或橢圓形軟組織密度影，邊緣光滑。宮腔:中心較小的類圓形或“T”形低密度區(qū)。宮頸:顯示在子宮體下方層面，呈圓形或橫置橢圓形軟組織密度影，外緣光滑，橫徑小于3cm。（二）正常CT表現(xiàn)1宮旁組織：位于宮體、宮頸和陰道上部的兩側，為脂肪性低密度區(qū)，內含細小點狀或條狀軟組織密度影，代表血管、神經(jīng)和纖維組織。其中可見條帶狀自宮底向前外側走行的子宮圓韌帶。增強掃描，子宮肌呈明顯均一強化，中心低密度宮腔顯示更為清楚。（二）正常CT表現(xiàn)2卵巢和輸卵管 在育齡期，CT掃描在部分個體可識別出正常卵巢，位于子宮側壁與髖臼內壁之間，呈