急性腎損傷的診治進(jìn)展課件

1、急性腎損傷的診治進(jìn)展2015.06.10急性腎損傷的診治進(jìn)展 內(nèi)容 急性腎損傷的定義急性腎損傷的分級(jí)診斷（RIFLE-AKIN)急性腎損傷的發(fā)病機(jī)理急性腎損傷的診治進(jìn)展 內(nèi)容 2005年9月，由國際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）、美國腎臟病學(xué)會(huì)（ASN）、美國腎臟病基金會(huì)（NKF）及急診醫(yī)學(xué)專業(yè)來自全球多個(gè)國家的專家們共同組成了急性腎損傷的專家組（AKIN）,擬將以往所稱的急性腎衰竭（ARF）更名為急性腎損傷（AKI）,并討論有關(guān)AKI的定義及分級(jí)。 2005年9月，由國際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）、美國腎臟定義在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)中（acute kidney injury network,AKIN)的定義中，急

2、性腎衰竭(acute renal failure,ARF)急性腎損傷（acute kidney injury,A KI)定義在急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)中（acute kidney injur定義AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）：是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48h以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為：血肌酐值絕對(duì)值增加=0.3mg/dl(=26.4mmol/L)；或增加=50%(達(dá)到基線值的1.5倍）；或尿量0.5ml/kg/h,持續(xù)時(shí)間超過6小時(shí)。 定義AKI定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）：是指由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損 表1 AKIN關(guān)于AKI的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（基于RIFLE) 表1 AKIN關(guān)于AKI的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)（

3、基于RIFL發(fā)病機(jī)理（一）腎前性AKI（二）腎性AKI（三）腎后性AKI 發(fā)病機(jī)理（一）腎前性AKI（一）腎前性AKI腎血流動(dòng)力學(xué)異常：皮質(zhì)血流量減少,髓質(zhì)充血。 交感神經(jīng)過度興奮 腎內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 腎內(nèi)舒張血管性前列腺素(主要為PGI2,PGE2)合成減少,縮血管性前列腺素 (血栓素A2)產(chǎn)生過多 血管缺血導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,血管收縮因子(內(nèi)皮素)產(chǎn)生過多,舒張因子(一氧化氮)產(chǎn)生過少可能為最主要機(jī)制 管-球反饋過強(qiáng):ATN時(shí),腎小管受損后對(duì)鈉、氯重吸收功能降低，使到達(dá)致密斑處的小管內(nèi)液的鈉、氯濃度升高，進(jìn)而通過腎素血管緊張素的作用使入球小動(dòng)脈收縮，阻力升高，腎血流減少，腎小球?yàn)V過

4、率降低 （一）腎前性AKI腎血流動(dòng)力學(xué)異常：皮質(zhì)血流量減少,髓質(zhì)充血GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS PG腎缺血血液流變性質(zhì)改變GFR腎血流減少腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS P（二）腎性AKI按損傷部位可分為小管性、間質(zhì)性、血管性和小球性 小管上皮脫落,管腔中管型形成導(dǎo)致腎小管管腔堵塞,小管腔內(nèi)壓力增高,一方面妨礙腎小球?yàn)V過,一方面管腔內(nèi)容物進(jìn)入間質(zhì)(反漏),加劇了已有的組織水腫,進(jìn)一步降低了腎小球?yàn)V過,加重了腎小管間質(zhì)缺血性障礙 。 （二）腎性AKI按損傷部位可分為小管性、間質(zhì)性、血管性和小球少尿的發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血

5、管受壓少尿的發(fā)生機(jī)制GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR少尿無尿原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管GFR少尿無尿 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹，因缺血而呈蒼白色ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病 理ATN 病理改變?nèi)庋塾^：病 理2022/9/25急性腎損傷發(fā)病率高預(yù)后差死亡率高2022/9/24急性腎損傷發(fā)病率高預(yù)后差死亡率高2022/9/25AKI的生物標(biāo)志物-AKI早期診治的突破診斷AKI理想的生物標(biāo)志物：高度的器官特異性，能夠區(qū)分腎實(shí)質(zhì)、腎前性AKI、腎后性AKI以及腎小管損傷；能夠識(shí)別AKI的病因，如低氧血癥、毒素、膿毒癥或這些因素的聯(lián)合；與腎活檢組織學(xué)改變

6、相關(guān)聯(lián)，能反映腎活檢組織學(xué)變化； 2022/9/24AKI的生物標(biāo)志物-AKI早期診治的突破診2022/9/25AKI的生物標(biāo)志物-AKI早期診治的突破診斷AKI理想的生物標(biāo)志物：對(duì)于早期腎損傷具有位點(diǎn)特異性，能確定不同節(jié)段腎小管病變；相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定應(yīng)簡單快捷、準(zhǔn)確可靠、便宜易用、可以大規(guī)模樣本研究，測(cè)定手段為非侵入性；與腎小管損傷的程度有關(guān)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)微小病變以及更嚴(yán)重?fù)p害的發(fā)作具有敏感性。2022/9/24AKI的生物標(biāo)志物-AKI早期診治的突破診2022/9/25AKI的生物標(biāo)志物-AKI早期診治的突破 目前有10多種頗具價(jià)值的AKI相關(guān)的生物標(biāo)記物已得到證實(shí)，其中最具有臨床意義的

7、是中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL)、胱抑素C（CysC）、腎損傷分子-1（KIM-1）、2-微球蛋白及白細(xì)胞介素-18（IL-18)等?！啊?022/9/24AKI的生物標(biāo)志物-AKI早期診治的突破 2022/9/25中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL)在各種動(dòng)物模型中，腎缺血和中毒之后迅速出現(xiàn)NGAL對(duì)AKI動(dòng)物模型潛伏期轉(zhuǎn)錄分析研究證實(shí)，腎臟最早表達(dá)的是NGAL基因。血漿和尿液NGAL可作為臨床AKI早期生物標(biāo)志物在心肺旁路手術(shù)、腎移植、靜脈注射造影劑后、ICU患者，有極高的臨床價(jià)值聯(lián)合應(yīng)用可更好的預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生相對(duì)分子質(zhì)量為25000的蛋白質(zhì)，共價(jià)鍵結(jié)合于中性粒細(xì)胞明膠酶2

8、022/9/24中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（NGAL)在2022/9/25腎損傷因子-1（KIM-1）在缺血或中毒誘導(dǎo)AKI后，由近曲小管產(chǎn)生的一種跨膜蛋白，可在尿液中檢測(cè)到；在識(shí)別缺血或腎毒性AKI時(shí)，KIM-1比NGAL更具特異性；KIM-1聯(lián)合NGAL具有更高的敏感性。2022/9/24腎損傷因子-1（KIM-1）在缺血或中毒誘2022/9/252-微球蛋白是一種小分子質(zhì)量的蛋白，能自由濾過腎小球；與肌酐不同，極少受到腎外因素的影響；最近的一項(xiàng)橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)，在兒童重癥患者GFR降低時(shí)，2-微球蛋白明顯優(yōu)于肌酐清除率。2022/9/242-微球蛋白是一種小分子質(zhì)量的蛋白，能自急性腎損

9、傷的治療治療原則：快速識(shí)別和糾正其可逆因素，防止腎臟進(jìn)一步受損，維持水、電解質(zhì)平衡，做到早期預(yù)防、早期診斷、及時(shí)糾正腎前性因素。2022/9/25急性腎損傷的治療2022/9/242022/9/25（一）.病因治療腎前性積極糾正有效動(dòng)脈血容量不足，降低心臟后負(fù)荷改善心輸出量，慢性充血性心衰需謹(jǐn)慎。腎性針對(duì)不同病因給予相應(yīng)治療，如抗感染、停用過敏藥物、免疫抑制劑等。腎后性解除尿路梗阻，并預(yù)防感染。2022/9/24（一）.病因治療腎前性積極糾正有效動(dòng)脈血容2022/9/25（二）對(duì)癥支持治療少尿期“量入為出”，每日監(jiān)測(cè)肌酐、電解質(zhì)、處理高血鉀，防止酸中毒；多尿期需注意脫水及電解質(zhì)紊亂，多尿期早期

10、，肌酐仍可繼續(xù)升高，必要時(shí)需透析，注意各系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生；恢復(fù)期無需特殊治療，避免腎毒性藥物，每1-2月復(fù)查腎功能，低鈉低鉀飲食，直至腎功能改善。2022/9/24（二）對(duì)癥支持治療少尿期“量入為出”，每日2022/9/25（三）腎臟替代治療-嚴(yán)重急性腎衰竭的主要治療措施透析指征輸注碳酸氫鈉不能糾正的代謝性酸中毒藥物治療無效的高鉀血癥等嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂利尿劑治療無效的肺水腫及心功能衰竭嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如尿毒癥腦病、消化道癥狀及心包炎等2022/9/24（三）腎臟替代治療-嚴(yán)重急性腎衰竭的主要治腎臟替代治療-嚴(yán)重急性腎衰竭的主要治療措施治療時(shí)機(jī)：目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 急性腎衰竭少尿 12小時(shí)就可考慮

11、給予腎臟替代治療，早期或預(yù)防性腎臟替代治療能更好地控制水、電解質(zhì)和酸堿平衡，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造條件，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，改善預(yù)后。腎臟替代治療-嚴(yán)重急性腎衰竭的主要治療措施治療時(shí)機(jī)：目前尚無腎臟替代治療-嚴(yán)重急性腎衰竭的主要治療措施 部分患者可能不需要腎臟替代治療腎功能就能恢復(fù)，過度的腎臟替代治療可能增加腎臟損害，增加風(fēng)險(xiǎn)。總之，關(guān)于急性腎衰竭開始腎臟替代治療的時(shí)機(jī)尚無一致意見，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者具體情況及時(shí)進(jìn)行個(gè)體化治療。腎臟替代治療-嚴(yán)重急性腎衰竭的主要治療措施腎臟替代治療模式1）血液透析與腹膜透析：腹膜透析有腹膜炎可能，對(duì)水分及小分子溶質(zhì)清除率較血透差，嚴(yán)重高鉀血癥及肺水腫時(shí)應(yīng)首選血透；20

12、22/9/25腎臟替代治療模式2022/9/24血液透析病情危重、高分解型；心功能尚穩(wěn)定者腹腔有炎癥后的廣泛粘連肺功能不全，呼吸困難者診斷未明的腹部臟器損傷者；腹部皮膚有感染、無法植管者。血液透析病情危重、高分解型；心功能尚穩(wěn)定者腹腔有炎癥后的廣泛腹膜透析非高分解型心功能欠佳，有心律失?；蜓獕浩徒⒀芡防щy有活動(dòng)性出血、全身肝素化有禁忌老年患者或近期手術(shù)后；小兒患者腹膜透析非高分解型心功能欠佳，建立血管通路困難有活動(dòng)性出血、腎臟替代治療模式2）間斷模式與持續(xù)模式：持續(xù)治療的優(yōu)點(diǎn)在于緩慢持續(xù)的液體及溶質(zhì)清除，使血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，可獲得更多的液體清除和更持久的的溶質(zhì)控制。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患

13、者可使用CRRT較為安全，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意抗凝藥劑量。腎臟替代治療模式腎臟替代治療模式3）“混合”模式：采用方便操作的IHD技術(shù)，將治療時(shí)間延長，更緩慢的清除容量和溶質(zhì)，目前這種模式得到更廣泛地應(yīng)用；4）劑量：如采用IHD模式，可能需要增加治療劑量，可增加每次治療的強(qiáng)度及頻率，關(guān)于CRRT劑量與預(yù)后的關(guān)系，多數(shù)結(jié)果支持大劑量CRRT治療急性腎功能衰竭。2022/9/25腎臟替代治療模式3）“混合”模式：采用方便操作的IHD技術(shù)，腎臟替代治療模式3）“混合”模式：采用方便操作的IHD技術(shù)，將治療時(shí)間延長，更緩慢的清除容量和溶質(zhì)，目前這種模式得到更廣泛地應(yīng)用；4）劑量：如采用IHD模式，可能需要增

14、加治療劑量，可增加每次治療的強(qiáng)度及頻率，關(guān)于CRRT劑量與預(yù)后的關(guān)系，多數(shù)結(jié)果支持大劑量CRRT治療急性腎功能衰竭。2022/9/25腎臟替代治療模式3）“混合”模式：采用方便操作的IHD技術(shù)，急性腎衰竭（ESRD）的預(yù)防及預(yù)后 急性腎衰竭的高?；颊甙ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、周圍血管病以及已知的腎臟病患者尤其是腎病綜合征等，應(yīng)對(duì)其采取合理的監(jiān)測(cè)措施，維持體液容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，慎重選擇治療藥物和診斷性操作，將接觸腎毒性物質(zhì)的機(jī)會(huì)降至最低。急性腎衰竭（ESRD）的預(yù)防及預(yù)后 急性腎衰竭（ESRD）的預(yù)防及預(yù)后 最近證實(shí) N-乙酰半胱氨酸聯(lián)合 0.45%生理鹽水以及靜脈輸注碳酸氫鈉均有助于預(yù)防造影劑相關(guān)的 ARF。此外，在任何可能引起 ARF 的診治操作后都應(yīng)主動(dòng)監(jiān)測(cè)腎功能，并教育患者常見的非處方藥物（如 NSAIDs）也有腎毒性。急性腎衰竭（ESRD）的預(yù)防及預(yù)后 急性腎衰竭（ESRD）的預(yù)防及預(yù)后一般而言，繼發(fā)于腎前性因素的急性腎衰竭，如能及早診斷和治療，預(yù)后較好，腎功能可恢復(fù)到基線水平，死亡率小于 10%；腎后性急性腎衰竭也常有良好的預(yù)后，如尿路梗阻診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，腎功能也可恢復(fù)至基線水平；急性腎衰竭（ESRD）的預(yù)防及預(yù)后急性腎衰