規(guī)范糖尿病足的篩查

1、醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，博士/碩士研究生導師南昌大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任江西省青年科學家、江西省衛(wèi)生系統(tǒng)學術(shù)與技術(shù)帶頭人中華醫(yī)學會糖尿病學分會第六、七、八屆青年委員中國研究型醫(yī)院學會糖尿病學專業(yè)委員會常務(wù)委員中國白求恩精神研究會內(nèi)分泌與糖尿病學分會常務(wù)委員江西省研究型醫(yī)院學會內(nèi)分泌代謝病學分會主任委員江西省整合醫(yī)學學會內(nèi)分泌與糖尿病學分會副主任委員江西省保健醫(yī)學會內(nèi)分泌與糖尿病學分會副主任委員江西省內(nèi)分泌學會常務(wù)委員中華糖尿病雜志編委獲江西省自然科學獎、科技進步獎各一項主持國家級、省級科研項目10余項發(fā)表SCI論文10余篇、中文論文30余篇沈云峰“春苗計劃”規(guī)范糖尿病足病的篩查及預防微小創(chuàng)傷

2、潰瘍神經(jīng)病變愈合不良壞疽截肢血管病變糖尿病足：發(fā)生機制 周圍神經(jīng)病變-失去保護性感覺 周圍血管病變-缺血 感染糖尿病患者足潰瘍發(fā)生率高JAMA. 2005 Jan 12;293(2):217-28.Wound Repair Regen.2015，23(2):222-30.25%的糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍11年后，8.1%的糖尿病會出現(xiàn)足潰瘍，31.6%的糖尿病足潰瘍患者會出現(xiàn)新的潰瘍2(入選452例糖尿病足潰瘍患者和881例糖尿病患者，隨訪1年)中國約20%的糖尿病足潰瘍患者需截肢中國大型糖尿病足潰瘍隊列研究，從15家三甲醫(yī)院入選669例糖尿病足潰瘍患者發(fā)生率（%） Int J Low

3、 Extrem Wounds.2015，14(1):19-27. 糖尿病足潰瘍患者死亡率極高系統(tǒng)回顧性研究，檢索OVID, CINAHL、COCHRANE 中心數(shù)據(jù)庫從1980-2013年的糖尿病足潰瘍相關(guān)文獻.Int Wound J. 2015 Jan 20. doi: 10.1111/iwj.12404. Epub ahead of print 5年隨訪中，約40%糖尿病足潰瘍患者死亡 中華醫(yī)學會糖尿病分會糖尿病足與周圍血管病學組編寫糖尿病足病規(guī)范化診療手冊，于2015年3月20日出版；同年足病學組將在全國組織50場的推廣，用以規(guī)范我國從事糖尿病足診治的醫(yī)務(wù)人員的診療行為。糖尿病足的規(guī)范化

4、診療糖尿病足的診斷病史：全身病史（含生活方式）、足踝局部病史體格檢查：每次就診時必須檢查足部情況，完整的下肢檢查至少每年1次實驗室檢查：X-線檢查：對于評價糖尿病足病的嚴重程度、為病人提供全面的解決方案以及對預后的評估有重要意義潰瘍分級系統(tǒng)預防糖尿病足潰瘍，需做好神經(jīng)病變和下肢血管病變的篩查JAMA. 2005 Jan 12;293(2):217-28.JAMA上一篇綜述系統(tǒng)回顧了糖尿病足潰瘍的預防方法，認為：量化神經(jīng)病變程度測量足底壓力評估下肢血管狀態(tài)這些測量與病史和體格檢查結(jié)果相結(jié)合，便于臨床醫(yī)生根據(jù)風險對患者進行分層并確定干預類型識別足畸形積極識別和評估高危足，預防足潰瘍的發(fā)生 分類危險

5、因素潰瘍發(fā)生率截肢發(fā)生率0無感覺的神經(jīng)病變2%-6%01感覺神經(jīng)病變6%-9%02感覺神經(jīng)病變、足畸形或周圍血管病變8%-17%1%-3%3既往足潰瘍或截肢史26%-78%10%-18%國際糖尿病足病工作組（IWGDF）認為：高危足是導致糖尿病患者發(fā)生足潰瘍甚至截肢的重要原因。糖尿病神經(jīng)病變需早期篩查和診治糖尿病足病規(guī)范化診療手冊指出： 早期篩查和診治糖尿病周圍神經(jīng)病變對預防足病發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。2型糖尿病患者：確診進行首次篩查1型糖尿病患者：糖尿病病程5年以上，每年篩查一次有神經(jīng)病變者：需要3-6月復查哪些人、什么時候篩查周圍神經(jīng)病變？糖尿病周圍神經(jīng)病變的癥狀累及下肢運動感覺神

6、經(jīng)感覺減退感覺缺失感覺異常識別早期糖尿病周圍神經(jīng)病變怎樣做神經(jīng)病變檢查?1. 深部/淺表痛覺 ：針刺，位置覺2. 溫度局：熱/冷覺3. 振動覺： 音叉（128Hz）4. 觸覺：10g尼龍絲、棉簽使尼龍絲 與皮膚垂直使尼龍絲與檢查部位接觸1-2 秒加力剛好使尼龍絲彎曲使用方法 可以感覺到嗎?+-+不要選擇胼胝和足部潰瘍處做檢查任何一處無感覺都應(yīng)看作陽性*重復檢查以進一步確定膝反射及踝反射DPN的治療包括三部分代謝控制DPN血糖控制控制血壓調(diào)節(jié)血脂戒煙對因治療對癥治療三環(huán)類抗抑郁藥物抗驚厥藥物抗癲癇藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥局部治療藥物抗氧化應(yīng)激營養(yǎng)神經(jīng)及神經(jīng)修復改善神經(jīng)微循環(huán) 改善糖代謝紊亂其他糖尿病周圍

7、神經(jīng)病變的病因治療機制藥物治療目的隨機對照研究證據(jù)多元醇途徑激活醛糖還原酶抑制劑LidorestatFidarestatAS-3201Epalrestat神經(jīng)山梨醇減少撤市（副作用）有效，RCT進行中有效，RCT進行中有效肌醇不足肌醇神經(jīng)肌醇增加與安慰劑等效氧化應(yīng)激損傷-硫辛酸氧自由基降低有效神經(jīng)缺氧血管擴張劑ACEI前列腺素類似物重組VEGF165神經(jīng)血流增加改善微循環(huán)血管新生1項RCT有效1項RCT 有效RCT進行中蛋白激酶C激活PKC抑制劑神經(jīng)血流增加RCT進行中C-肽減少C-肽神經(jīng)血流增加研究進行中神經(jīng)營養(yǎng)缺乏神經(jīng)生長因子(NGF)BDNF神經(jīng)再生增加神經(jīng)再生增加無效無效LCFA代謝紊

8、亂左旋乙酰肉堿LCFA積聚減少無效-亞麻酸合成-亞麻酸EFA代謝增加撤市非酶糖化增加氨基胍類AGE積聚減少撤市(副作用)Deng H, Yin J J, Zhang J J, et al. Endocrine, 2014, 46(3): 445-454.Meta分析顯示：前列地爾顯著改善DPN癥狀及體征26個RCT，2107例患者，PGE1聯(lián)合甲鈷胺對DPN癥狀和體征改善的總有效率優(yōu)于單用甲鈷胺RR=1.40，95CI（1.33，1.48）。Deng H, Yin J J, Zhang J J, et al. Endocrine, 2014, 46(3): 445-454.Meta分析顯示：前

9、列地爾顯著改善DPN神經(jīng)傳導速度16個RCT，包括1383例 DPN患者。 PGE1聯(lián)用甲鈷胺對MNCV的改善優(yōu)于單用甲鈷胺mean Diff =6.72，95CI（2.24，8.02）哪些糖尿病患者應(yīng)接受PAD篩查？50歲以上伴或不伴PAD危險因素，應(yīng)常規(guī)進行PAD篩查診斷PAD之后，應(yīng)每年進行一次ABI篩查有足潰瘍、壞疽不論其年齡，應(yīng)該進行全面的動脈病變檢查及評估糖尿病足病規(guī)范化診療手冊糖尿病下肢動脈病變（PAD）臨床表現(xiàn)間歇性跛行靜息痛壞疽PAD體格檢查：足背皮膚顏色、皮溫、營養(yǎng)狀況體格檢查 捫診足背動脈、脛后動脈及腘動脈搏動踝肱指數(shù)（ABI）下肢動脈病變（PAD）初篩=踝動脈收縮壓/肱

10、動脈收縮壓或者 =足背動脈壓力/肱動脈收縮壓 1.3：動脈中層鈣化 0.9-1.3：正常0.6-0.9：輕度缺血 0.6：中、重度缺血ABI：第生命體征優(yōu)點：無創(chuàng)； 價格低、簡便、可重復性高； 能幫助篩查早期的PAD； 可預測今后發(fā)生心腦血管事件的風險。局限性：受側(cè)支循環(huán)影響； 不能預測運動時血供； 對動脈硬化、鈣化患者準確性降低； 不能可靠預測缺血程度。Glenda,et al. J Vasc Nurs 2005;23:46-51糖尿病PAD篩查流程：ABI路徑血管檢查：TBI、PWV、血管彩色多普勒超聲等排除PAD跛行癥狀，進行ABI運動負荷試驗正常，排除PAD評估引起下

11、肢癥狀的其他原因PAD運動后ABI降低15%-20%異常正常50歲以上的糖尿病患者ABI檢查中國糖尿病足潰瘍常常神經(jīng)和缺血問題并存中國大型糖尿病足潰瘍隊列研究，從15家三甲醫(yī)院入選669例糖尿病足潰瘍患者Int J Low Extrem Wounds. 2015 Jan 8. pii: 1534734614564867. PAD的治療策略一級預防防止或延緩PAD的發(fā)生；二級預防緩解癥狀，延緩PAD的進展；三級預防血循重建，降低截肢和心血管事件發(fā)生。冉興無. 中國全科醫(yī)學. 2012; 15 (3D): 45-50糖尿病下肢動脈病變的一級預防 1. 代謝控制：控制血糖、血脂、血壓； 2. 戒煙；

12、 3. 高危人群抗血小板治療； 4. 消除已知的危險因素。若10年心血管風險小于10%，不建議使用阿司匹林！ 1.控制危險因素:戒煙、減體重、控制血糖、血壓、血脂異常。 2.有指導的運動療法:運動康復鍛煉至少持續(xù)3-6個月。 3.藥物治療: 抗血小板、血管擴張、抗凝、他汀類藥物、ACEI。 糖尿病下肢動脈病變的二級預防 有癥狀或者10年心血管風險大于10%，建議使用小劑量阿司匹林（75-100mg/日）！ 對阿司匹林過敏和/或有消化道潰瘍病史，可用氯吡格雷（75mg/日）作為替代治療。血管擴張藥物的應(yīng)用前列地爾貝前列腺素鈉西洛他唑己酮可可堿鹽酸沙格雷酯丁咯地爾Reiter M, Bucek R

13、, Stmpflen A, et al. Prostanoids for intermittent claudicationJ. The Cochrane Library, 2010.薈萃分析顯示：與安慰劑相比，前列地爾可有效增加間歇性跛行患者最大行走距離。中華糖尿病雜志. 2014, 6(7):447-498.CDS指南推薦使用前列腺素類藥物治療DPN與LEAD糖尿病神經(jīng)病變的治療 改善微循環(huán)：提高神經(jīng)細胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素類似物（前列腺素E1）、貝前列素鈉、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、鈣拮抗劑和活血化瘀類中藥等。糖尿病下肢動脈病變的治療推薦應(yīng)用擴血管、改善微循環(huán)藥物，如前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等。糖尿病足的診治需要多學科合作足病師骨科醫(yī)師內(nèi)分泌專家感染