骨質(zhì)疏松基層醫(yī)生講座

1、骨質(zhì)疏松癥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 陳莉麗案 例 1女性，58歲，閉經(jīng)10年糖尿病病史10年無(wú)臨床癥狀體檢中骨密度測(cè)定結(jié)果如下：是否可以診斷骨質(zhì)疏松？需要治療嗎？案 例 1骨質(zhì)疏松癥概述定義正常骨骨質(zhì)疏松性骨WHO 定義1“骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病”NIH 定義2“骨質(zhì)疏松癥是以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病”1. Genant HK， et al. Osteoporos Int. 1999；10:259-264.2. Osteoporosis prevention， diagnosis， and ther

2、apy. JAMA. 2001；285:785-795.4骨質(zhì)疏松癥診斷基于骨密度測(cè)定原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.骨密度單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量骨密度測(cè)量方法：雙能X線吸收測(cè)定法（DEXA）-金標(biāo)準(zhǔn)骨密度測(cè)定5骨密度測(cè)定T值=（測(cè)定值-青年期骨峰標(biāo)準(zhǔn)值）/青年期骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。Z值=（測(cè)定值- 同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于兒童、絕經(jīng)前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示 -4.0 -3.5 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0 +0.5 +1.0T

3、值骨質(zhì)疏松癥正常骨量低骨量病例1診斷：骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松癥的分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松特發(fā)型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是由于某種疾病或藥物等誘因引發(fā)的骨質(zhì)疏松癥,如內(nèi)分泌性骨質(zhì)疏松癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏性骨質(zhì)疏松癥 、藥物性骨質(zhì)疏松癥 、腎性骨質(zhì)疏松癥 等 11骨質(zhì)疏松癥診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.臨床上診斷原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的完整內(nèi)容應(yīng)包括2方面：確定骨質(zhì)疏松排除其他影響骨代謝疾病鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎骨轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)性骨髓瘤骨軟化原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內(nèi)分泌疾?。盒韵佟⒓谞?/p>

4、旁腺、甲狀腺疾病等類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.檢查項(xiàng)目基本檢查項(xiàng)目 (1)骨骼X線片 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項(xiàng)目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、血?dú)夥治?、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏

5、松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.14病例1診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型是否治療？骨質(zhì)疏松癥的危害骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）40%30%20%80%髖部骨折一年之內(nèi):患者 (%)日常生活中至少喪失一項(xiàng)獨(dú)立活動(dòng)的能力無(wú)法獨(dú)立行走永久致殘一年之內(nèi)死亡Cooper C, Am J Med, 1997;103(2A):12S-17S16預(yù)防和治療目標(biāo)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.預(yù)防目標(biāo)初級(jí)預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者）二級(jí)預(yù)防（骨質(zhì)疏松癥）防治或延緩其發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥并避免發(fā)生第一次骨折避免發(fā)生骨折或再次骨折骨

6、質(zhì)疏松診斷流程原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南.中國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.病例1診斷：原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型是否治療：需要治療如何治療？治療選擇A:鈣劑B: D劑C:A+BD:磷酸鹽E:降鈣素F:雌激素防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等鈣和維生素D防治骨質(zhì)疏松癥的“基礎(chǔ)措施”何謂“基礎(chǔ)” ? 重要，不可缺少; 不是全部,也不是唯一22常見補(bǔ)鈣藥物含鈣量常見藥物含鈣量（mg/g）補(bǔ)充600mg鈣需要的劑量葡萄糖酸鈣906667乳酸鈣1304615枸櫞酸鈣片（司特立）22

7、02717氯化鈣2702500碳酸鈣（蓋天力，鈣爾奇D，新蓋中蓋）4001500氨基酸螯合鈣（樂力）不詳5000以上鈣劑的正確服用分次服比一次服吸收量多低胃酸者:與飯同服或飯后即服(胃酸多利于吸收)胃酸分泌正常:兩餐之間服鈣劑(鈣劑與飯同服會(huì)影響食物中鐵的吸收)咬碎服:體表面積增加，利于吸收睡前服:減少夜間骨鈣的丟失維生素D維生素D1 (OH)D3（ -骨化醇）1,25(OH)2D3(骨化三醇、鈣三醇 ）維生素D及其衍生物幫助腸鈣的吸收26活性維生素D老年人有肝腎功能不全時(shí)，需要使用活性維生素D骨化三醇劑量為0.25-0.5g/天 -骨化醇為0.25-0.5g/天長(zhǎng)期大量同時(shí)服用活性VD3 和

8、鈣，可能導(dǎo)致高血鈣，造成全身鈣化及鈣在臟器中的沉積 ，所以長(zhǎng)期服用VD3 和鈣時(shí)需要定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。鈣和維生素D推薦量和最大允許量元素鈣（mg）維生素D(IU)推薦量 最大允許量推薦量最大允許量美國(guó)國(guó)家科學(xué)院50歲成人 12002500成人40070歲60075歲光照少8002000歐洲700-8008002000成人40065歲6002000中國(guó)80010002000成人20050歲400800防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全

9、性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng)特別關(guān)注：胃腸道反應(yīng)流感樣不良反應(yīng)腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無(wú)肌酐清除率35ml/分不用罕見對(duì)患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議不確定長(zhǎng)期應(yīng)用，非典型性骨折的少數(shù)報(bào)道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無(wú)一過(guò)性發(fā)熱、骨痛、肌痛，3天后緩解30雙磷酸鹽藥物的分類與進(jìn)展通用名上市國(guó)家國(guó)內(nèi)上市時(shí)間目前代表生產(chǎn)廠家依替膦酸鈉(Etidronate)美國(guó)1996年依 膦邦得林江蘇正大天晴藥業(yè)成都制藥廠氯屈膦酸鈉Clodronate芬蘭1988年骨 膦固 令德國(guó)先靈制藥南京制藥帕米膦酸二鈉Pamidronate瑞士1996年

10、阿可達(dá)博 寧諾華制藥深圳海王制藥阿倫膦酸鈉Alendrinate美國(guó)1998年福善美默沙東制藥伊班膦酸鈉Ibandronate德國(guó)2001年艾 本河北醫(yī)科大學(xué)生物工程中心唑來(lái)膦酸Zoledronate瑞士2004年密固達(dá)防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等降鈣素類降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛降鈣素能有效降低椎體骨折危險(xiǎn)性，但沒有對(duì)非椎體骨折危險(xiǎn)降低無(wú)明確證據(jù)最適用于骨質(zhì)疏松合并明顯疼痛者短期鎮(zhèn)痛考慮到治療目的是提高BMD和預(yù)

11、防骨折，最好聯(lián)合用藥第一次注射后需留院觀察半小時(shí)以防發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)針劑止痛效果較鼻噴劑強(qiáng)防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等雌激素利與弊的評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn) 中風(fēng) 血栓和栓塞 乳腺癌？ 心臟事件（絕經(jīng)早期?) 認(rèn)知功能（絕經(jīng)早期?)受益 絕經(jīng)癥狀 泌尿生殖道萎縮 骨質(zhì)疏松 生活質(zhì)量 結(jié)腸癌 絕經(jīng)早期開始（60歲） 明確的適應(yīng)證和禁忌證 最低有效劑量 局部問題局部治療 個(gè)體化 加強(qiáng)安全性監(jiān)測(cè) 期限（個(gè)體化）HRT的原則AgonistBoneCVSAntagonistBreastUterusSelecti

12、ve Estrogen Receptor Modulator 對(duì)骨密度有益 降低首次及再次脊椎骨折風(fēng)險(xiǎn) 降低侵潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 不增加子宮出血和子宮內(nèi)膜癌風(fēng)險(xiǎn) 輕度增加靜脈血栓危險(xiǎn) 少數(shù)發(fā)生血管舒縮癥狀SERMs （雷洛昔芬）防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等40PTH增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折41小結(jié)藥 物骨的作用骨以外作用BMD椎體骨折非椎體骨折益處風(fēng)險(xiǎn)雌激素+絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素+（+）有效止痛雷洛昔芬+（+）乳腺、心血管病血栓, 潮熱雙磷酸鹽+上消化道刺激P

13、TH+聯(lián)合用藥同時(shí)聯(lián)合方案鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用機(jī)制的藥物來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效?？筛鶕?jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促進(jìn)劑和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。序貫聯(lián)合方案治療選擇A:鈣劑B: D劑C:A+BD:磷酸鹽E:降鈣素F:雌激素療效監(jiān)測(cè)依從性良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折的療效骨密度每612個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮

14、骨密度測(cè)量的最小有意義的變化值骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作用效果病例2女性，62歲，腰背痛，身高縮短2年骨密度測(cè)定：T值-2.2臨床表現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南2011;疼痛 脊柱變形脆性骨折診斷及治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松I型病例三女患，48歲，母親骨折史，閉經(jīng)4年健康咨詢有無(wú)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，是否要干預(yù)？身高155cm,體重45公斤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？2、您父母有沒有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折？3、您是否經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用“可的松、強(qiáng)的松”等激素類藥物？4、您的身高是否比年輕時(shí)降低了3cm以上？5、您經(jīng)常大量飲酒嗎？6、您每天吸煙超過(guò)20支嗎？7、您經(jīng)常腹瀉嗎？（消化道疾病或腸炎引起）8、女士回答：您是否在45歲以前就絕經(jīng)了？9、女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒有月經(jīng)？（除了懷孕期間）10、男士回答：您是否有過(guò)陽(yáng)痿或性欲缺乏這些癥狀？國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(IOM)骨質(zhì)疏松癥1分鐘測(cè)試題風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估OSTA OSTA 指數(shù)=（體重-年齡）0.2 -1：低危OSTA：Osteoporosis Self Asse