PICC導(dǎo)管維護(hù)及常見并發(fā)癥的處理

1、PICC導(dǎo)管維護(hù)技術(shù) 及常見并發(fā)癥處理 夏玉蝶靜脈輸液新進(jìn)展 近年來(lái)臨床靜脈輸液治療方法的不斷發(fā)展,護(hù)理領(lǐng)域的新理論、新技術(shù)、新方法在原基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理的基礎(chǔ)上得到迅速的發(fā)展主動(dòng)靜脈治療 護(hù)理人員根據(jù)患者的治療情況選擇合適的靜脈通道。PICC經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管 （Peripherally Inserted Central Catheter）什么是PICC：經(jīng)上肢肘部的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等外周靜脈穿刺置管，將導(dǎo)管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導(dǎo)管。PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈輸液港維護(hù)導(dǎo)管感染的原因

2、導(dǎo)管維護(hù)人員的無(wú)菌觀念對(duì)局部感染有影響不同的季節(jié)對(duì)局部的影響也不同夏季 局部感染次數(shù)多于冬季出汗多的人局部感染次數(shù)多于出汗少的人不合理的更換敷料對(duì)局部感染有影響患者接受健康教育的程度也對(duì)局部感染有影響工作人員操作不嚴(yán)格、違反超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)操作原則、留置導(dǎo)管管理不規(guī)范等也是造成感染的原因PICC導(dǎo)管維護(hù)更換貼膜 更換肝素冒或正壓接頭 沖洗導(dǎo)管 PICC穿刺記錄維護(hù)-更換敷料 目的 保護(hù)穿刺點(diǎn)、固定導(dǎo)管、預(yù)防感染頻率 首次置管后24小時(shí)內(nèi)，以后的常規(guī)維護(hù) 透明敷料每7天更換一次敷料潮濕或松動(dòng)應(yīng)隨時(shí)更換。紗布敷料常規(guī)每48小時(shí)更換一次，完整性受到破壞時(shí)隨時(shí)更換。透明敷料內(nèi)有紗布敷料時(shí) ，視作紗布敷料，每

3、48小時(shí)更換一次 維護(hù)-更換敷料撕貼膜時(shí)手壓住穿刺點(diǎn)，從四周開始以0角度撕開，從下向上撕，以免將導(dǎo)管拔出。未帶手套的手不能接觸貼膜下覆蓋的區(qū)域。檢查有無(wú)紅腫、滲出，查看導(dǎo)管長(zhǎng)度并記錄。調(diào)整導(dǎo)管位置，呈S/U/L形擺放，穿刺點(diǎn)位于貼膜中點(diǎn)。連接器處要用含棉墊的輸液貼膠布蝶形交叉固定，防止連接器和肝素帽壓傷皮膚。維護(hù)-更換敷料消毒穿刺點(diǎn)周圍的皮膚及導(dǎo)管，消毒范圍是穿刺點(diǎn)上下10CM，左右至臂緣，先酒精消毒皮膚3遍，再絡(luò)合碘3遍，然后消毒導(dǎo)管3遍，導(dǎo)管的消毒方法是從穿刺點(diǎn)往外消毒一直到連接器。白色固定翼用酒精消毒，離穿刺點(diǎn)1-1.5CM地方固定，消毒順序按逆時(shí)針和順時(shí)針交替進(jìn)行，整個(gè)外露導(dǎo)管必須全部

4、覆蓋在貼膜下，無(wú)張力張貼，1012cm的大貼膜，并注明更換時(shí)間。維護(hù)-更換肝素帽或正壓接頭目的 把由于過(guò)度使用接頭和肝素帽而引發(fā)的感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低頻率 常規(guī)7天更換一次，有損壞、懷疑污染、從接頭或肝素帽抽血后、不管什么原因取下接頭后都應(yīng)及時(shí)更換。維護(hù)-更換肝素帽或正壓接頭先用無(wú)菌生理鹽水預(yù)沖新 的肝素帽擰開原來(lái)的肝素帽，應(yīng)絡(luò)合碘棉球消毒接頭，用力摩擦接頭的橫斷面10次，接頭的側(cè)面10次，并要消毒接頭下面的皮膚。連接新的肝素帽，用20ML生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管并正壓封管肝素帽用無(wú)菌紗布覆蓋并固定。維護(hù)-沖洗導(dǎo)管目的 把導(dǎo)管內(nèi)的藥液沖洗干凈，減少藥物之間的配伍禁忌，沖干凈反流到導(dǎo)管的血液，防止導(dǎo)管

5、堵塞頻率 治療間歇期每7天沖洗一次，每次輸液前后、輸注血制品或TPN后、輸注2種不相容藥物和液體之間均要沖洗維護(hù)-沖洗導(dǎo)管10ML生理鹽水脈沖式?jīng)_管， 兒童6ML，限制鹽水的病人5ML正壓封管 在剩下最后0.5ml鹽水時(shí)，邊往外拔針頭邊推注，直至完全拔出不能用10ml的注射器沖洗導(dǎo)管，更不能使用高壓注射器從導(dǎo)管推注造影劑等脂肪乳、甘露醇、卡文、血液制品要沖管后才能輸注其他藥液維護(hù)-沖洗導(dǎo)管三向瓣膜閥脈沖：產(chǎn)生正、負(fù)壓形成渦流，可有力地將粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物沖洗干凈三向瓣膜閥直沖：水注只能在導(dǎo)管中心流動(dòng)，無(wú)法沖洗導(dǎo)管壁，容易造成導(dǎo)管腔狹窄而堵塞導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥

6、 禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上 禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi) 禁止將連接器打開后重復(fù)安裝使用 不能用于某些造影檢查時(shí)高壓注射泵推注造影劑 不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導(dǎo)管 不能將導(dǎo)管蘭色部分放在貼膜外，避免導(dǎo)管損傷后細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)維護(hù)注意事項(xiàng)一定要手動(dòng)脈沖方式?jīng)_管，不可依賴靜脈重力靜滴方式?jīng)_管 如果經(jīng)由此導(dǎo)管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須先用手動(dòng)沖管后再接其他液體 經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時(shí)應(yīng)及時(shí)察明原因妥善處理 經(jīng)常觀察穿剌點(diǎn)有無(wú)紅腫、硬節(jié)、滲出物，應(yīng)及時(shí)作局部處理留置過(guò)程中的觀察置管口有無(wú)紅腫、液體滲出 置管口有無(wú)疼痛或硬結(jié) 置管肢體有無(wú)紅腫、疼痛 置管肢體皮膚狀況 體溫有

7、無(wú)變化 液體輸入情況 導(dǎo)管有無(wú)滑入體內(nèi)及脫出 敷料情況 定期測(cè)量上臂臂PICC置管常見的并發(fā)癥送管困難導(dǎo)管異位導(dǎo)管脫出靜脈炎出血和血腫刺破動(dòng)脈基本內(nèi)容PICC置管常見的并發(fā)癥6. 心率失常7. 穿刺點(diǎn)感染8. 血栓形成9. 導(dǎo)管堵塞10.導(dǎo)管完整性受損11.導(dǎo)管脫落進(jìn)入體內(nèi)基本內(nèi)容送管困難不要暴力送管暫停送管，等待片刻調(diào)整位置囑病人握拳松拳生理鹽水沖管熱敷撤出導(dǎo)管病人體位導(dǎo)管異位靜脈痙攣導(dǎo)管型號(hào)疤痕硬化瓣膜靜脈分支原因 措施癥狀及體征：阻力、無(wú)法送管、導(dǎo)管扭曲 Bunching、導(dǎo)管蛇樣外型導(dǎo)管異位 癥狀及體征 原因 預(yù)防 措施阻力病人不適觀察導(dǎo)管是否彎曲打折無(wú)法抽到回血導(dǎo)管滴液（血）解剖異常

8、既往手術(shù)史外傷史病人體位測(cè)量誤差阻斷頸內(nèi)靜脈法準(zhǔn)確測(cè)量準(zhǔn)確修剪抽回血切勿用力送管X-ray 確認(rèn)快速?zèng)_管病人體位給予時(shí)間自然重力重新定位臨床表現(xiàn)原 因護(hù)理對(duì)策輸液速度減慢或停止無(wú)法沖管輸液時(shí)上肢腫脹輸液時(shí)液體外滲1、不正確固定2、換藥不當(dāng) 3、病人躁動(dòng) 4、未縫合固定1、妥善固定導(dǎo) 管 2、換藥方法正確 3、動(dòng)作輕柔4、護(hù)士患者宣教 5、專業(yè)護(hù)士操作導(dǎo)管脫出靜脈炎WHO關(guān)于靜脈炎的分度標(biāo)準(zhǔn) 0 度：無(wú)不良反應(yīng) 度：疼痛3-5天和紅腫或水皰 度：疼痛不能耐受而停藥 度：沿靜脈走向疼痛2天 度：疼痛5天和紅腫或水皰靜脈炎早期機(jī)械性靜脈炎 原因?qū)Ч懿牧虾托吞?hào)穿刺者技巧病人狀況選擇頭靜脈早期機(jī)械運(yùn)動(dòng)異

9、物進(jìn)入 預(yù)防穿刺技巧合理型號(hào)送導(dǎo)管進(jìn)度靜脈選擇原則徹底沖洗無(wú)菌手套置管初期減少劇烈活動(dòng) 措施立即處理休息抬高患肢濕熱敷、理療、如意金黃散、安普貼等適度活動(dòng)持續(xù)處理直至癥狀消失靜脈炎早期機(jī)械性靜脈炎 冷敷法 冷敷可使血管收縮，減少藥物吸收，可促進(jìn)某些藥物 局部的滅活作用，局限損傷部位 冷敷還能使神經(jīng)未稍敏感性降低而減輕疼痛 蒽環(huán)類藥物外滲局部冷敷，可抑制藥物的細(xì)胞毒性 靜脈炎早期機(jī)械性靜脈炎 硫酸鎂高滲溶液持續(xù)冷濕敷，具有消腫、消炎作用，可減輕局部紅、腫、熱、痛。將50%葡萄糖20ml，25%硫酸鎂 10ml和維生素 B12 500ug混合液浸濕紗布，將紗布完全覆蓋在化療藥物滲漏處皮膚，療程 2

10、天，可促進(jìn)受損皮膚粘膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)再生，明顯縮短疼痛、腫脹消退時(shí)間，總有效率達(dá) 96%冷敷法Early Stage Mechanical Phlebitis 早期機(jī)械性靜脈炎 鮮蘆外敷法 將鮮蘆薈汁沿血管走向均勻敷于炎癥部位，4-6次/天，嚴(yán)重者抬高患肢，在外敷蘆薈汁的同時(shí)，配以紅外線照射15min，2-6天可治愈，治愈率達(dá)100% 金黃散外敷 金黃散由大黃、黃柏、姜黃、白芷、南星、陳皮、厚樸、干草、天花粉九味藥物粉碎成細(xì)粉，用植物油調(diào)成糊狀，敷于外滲部位，厚度0.5cm，上蓋2層紗布，加軟薄膜外裹，2h/d,1-2d諸癥即消，總有效率100%，具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛

11、之功效，且無(wú)副作用及過(guò)敏反應(yīng) 靜脈炎早期機(jī)械性靜脈炎靜脈炎細(xì)菌性靜脈炎 原因消毒皮膚不嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)敷料應(yīng)用不良穿刺時(shí)污染導(dǎo)管 預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作選擇合適敷料規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)及時(shí)治療相關(guān)疾病 措施通知主治醫(yī)師主要處理包括：培養(yǎng) 抗菌素 拔除導(dǎo)管或更換不規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù)免疫功能低下其他感染性疾病：case出血和血腫 癥狀及體征 原因 預(yù)防 措施穿刺點(diǎn)滲血?jiǎng)⊥茨[麻木刺痛皮膚冷，有斑紋穿刺針型號(hào)過(guò)大留置導(dǎo)管過(guò)小出凝血功能異常抗凝治療創(chuàng)傷性穿刺血管狀況用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“釣魚”探針加壓加壓敷料固定及時(shí)更換敷料止血?jiǎng)┱_的穿刺技術(shù)穿刺點(diǎn)滲血/紅腫 1、穿刺點(diǎn)紅 2、穿刺點(diǎn)有硬結(jié) 3、 疼痛 4、有斑紋 臨床

12、表現(xiàn)1、穿刺針與導(dǎo)管不配套 2、凝血機(jī)制異常 3、穿刺位置不好 4、化療病人原 因穿刺點(diǎn)過(guò)敏臨床表現(xiàn)原 因預(yù)防與處理1、與季節(jié)有關(guān)2、對(duì)消毒液或敷料或敷貼過(guò)敏3、過(guò)敏體質(zhì)患者 1、脫敏2、采用紗布換藥3、刺激小的消毒液4、較嚴(yán)重需每日換藥 5、對(duì)導(dǎo)管不耐受拔管穿刺點(diǎn)及周圍皮膚紅、 癢、丘疹，嚴(yán)重者出現(xiàn)水皰 刺破動(dòng)脈 癥狀及體征 原因 預(yù)防 措施血液顏色脈動(dòng)的血液回流X-ray 確認(rèn)辨認(rèn)動(dòng)脈失誤穿刺過(guò)深過(guò)度探針不正確的穿刺技術(shù)識(shí)別動(dòng)脈正確穿刺技術(shù)避免釣魚探針 立刻拔除 加壓止血 加壓包扎心率失常 原因 預(yù)防 措施病人心理因素心臟基礎(chǔ)導(dǎo)管送入過(guò)深術(shù)前健康指導(dǎo)評(píng)估病人心臟狀況預(yù)防性處理測(cè)量預(yù)置入導(dǎo)管

13、長(zhǎng)度術(shù)后X-ray定位病人保持平靜遵醫(yī)囑應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥物確保導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)穿刺點(diǎn)感染 原因違反無(wú)菌原則維護(hù)不及時(shí)到位穿刺點(diǎn)反復(fù)受到刺激嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管固定翼的位置 措施分泌物培養(yǎng)應(yīng)用抗菌素局部消毒及時(shí)更換敷料合理位置預(yù)防血栓形成 癥狀及體征大多數(shù)為無(wú)癥狀腫脹側(cè)枝循環(huán)的形成漏液不能回抽滴速變慢局部水腫肩頸部不適麻木刺痛心動(dòng)過(guò)速呼吸困難 原因“渦流”形成導(dǎo)管材質(zhì)血管條件血管內(nèi)膜受損 措施肝素鈉預(yù)沖導(dǎo)管通知醫(yī)師超聲檢查溶栓治療病人狀況：腫瘤晚期、既往史。特定治療？導(dǎo)管堵塞破裂、斷裂拔管拔管時(shí)急救準(zhǔn)備導(dǎo)管堵塞 原因非正壓封管10ml注射器輔診科室人員告知患者及家屬教育二人抽血大靜脈營(yíng)養(yǎng)1次/4h沖管避免劇烈運(yùn)動(dòng) 措施通知醫(yī)生藥物處