腦梗死診治進(jìn)展課件

1、腦梗死診治進(jìn)展蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉揚(yáng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部腦卒中的60-80%。高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不僅嚴(yán)重危害人民的健康和生活質(zhì)量，同時(shí)也給國家和家庭帶來沉重的醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。背景背景腦神經(jīng)元的儲(chǔ)備能力極低，對缺血缺氧損害極為敏感；腦血流阻斷30秒，腦代謝即可發(fā)生改變；1分鐘，神經(jīng)元停止功能活動(dòng)；5分鐘，供血區(qū)神經(jīng)元死亡。腦缺血損傷的主要病理生理改變（2）細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載 腦缺血引起嚴(yán)重鈣離子內(nèi)流，神經(jīng)組織內(nèi)大量鈣離子蓄積，誘發(fā)一系列病理反應(yīng)，促發(fā)和加劇缺血性腦損害，是神經(jīng)細(xì)胞死亡的最后共同通路。腦缺血損傷的主要病理生理改變

2、急性腦缺血時(shí)自由基清除機(jī)制破壞，氧自由基蓄積，引發(fā)瀑布式自由基連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 （3）氧自由基損傷自由基：外層軌道含一個(gè)或多個(gè)不配對電子的分子、離子、原子和原子團(tuán)的總稱。氧誘發(fā)的自由基稱氧自由基。腦缺血損傷的主要病理生理改變（4）興奮性氨基酸毒性 腦缺血引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸（如：谷氨酸）大量釋放，過度激活興奮性氨基酸受體，使神經(jīng)元過度興奮，潰變，壞死。腦缺血損傷的主要病理生理改變（5）炎癥細(xì)胞因子損害 腦缺血可引起炎癥細(xì)胞反應(yīng)，破壞血腦屏障，腦水腫，神經(jīng)元壞死。影像學(xué)檢查（1）CTCT是評價(jià)疑為卒中患者的首選腦成像診斷工具。但它對小的早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，特別

3、是后顱窩病變不太敏感。影像學(xué)檢查（3）MRI-DWI / PWI檢查缺血早期腦組織內(nèi)即有水分子彌散降低的改變，彌散加權(quán)成像（DWI）可在癥狀出現(xiàn)后幾分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)，能在早期確定病灶體積、部位和病灶存在的時(shí)間，能檢測到相對較小的皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變，包括腦干或小腦的病變。灌注加權(quán)成像（PWI）通常在快速靜脈注射順磁性對比劑后進(jìn)行，可提供腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的相對測量值。發(fā)現(xiàn)腦組織壞死區(qū)。缺血半暗帶在MRI上通常表現(xiàn)為有彌散改變但無相應(yīng)灌注異常的區(qū)域（PWI-DWI不一致區(qū)）。腦梗死腦缺血缺氧后神經(jīng)元的死亡包括壞死和凋亡兩種方式嚴(yán)重缺血缺氧的中心區(qū)以壞死為主，周邊區(qū)（半暗帶）的遲發(fā)性神經(jīng)元死亡則以凋亡為

4、主。影像學(xué)檢查（4）腦血管造影采用數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)，應(yīng)用數(shù)字計(jì)算與程序?qū)⒔M織圖像變成數(shù)字信號輸入儲(chǔ)存，經(jīng)動(dòng)脈或靜脈注入造影劑后獲得第二次圖像，輸入計(jì)算機(jī)后減影處理，保留充盈造影劑的血管圖像。影像學(xué)檢查缺血性卒中行DSA指征 腦血栓形成疑與動(dòng)脈瘤或血管畸形有關(guān)，需確診的疑難病例，準(zhǔn)備行血管內(nèi)介入治療者。禁忌證 碘過敏、病情危重、老年人、多臟器 功能衰竭、出血凝血功能障礙者和穿刺部位感染者。當(dāng)前研究的重點(diǎn)治療的重點(diǎn) 挽救缺血半暗帶研究的重點(diǎn) 加強(qiáng)神經(jīng)元保護(hù)以 減輕腦組織損傷腦梗死的治療（1）超早期治療 首先要提高全民的急救意識(shí)，發(fā)病后應(yīng)立即就診，力爭超早期合理治療，包括在3-6小時(shí)治

5、療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療和綜合性保護(hù)治療等。 臨床超早期診斷和治療可挽救病人的神經(jīng)功能，急性期正確處理可減少病人的死亡率、致殘率和并發(fā)癥，提高生存率。時(shí)間就是大腦腦梗死的治療（3）整體化治療 腦部病變是整體的一部分，腦與心臟及其它器官功能相互影響，如腦心綜合癥、多臟器衰竭等。 此外，感染卒中后焦慮癥和抑郁癥等都應(yīng)及時(shí)對癥治療，并對高血壓、糖尿病和心臟病等均應(yīng)采取有效的預(yù)防性干預(yù)。腦梗死的治療（4）防治并發(fā)癥 積極防治并發(fā)癥，采取支持治療。 重癥病例應(yīng)密切監(jiān)控病人的血壓呼吸等生命體征，保證充足營養(yǎng)和水分，及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂，預(yù)防和處理并發(fā)癥，如：墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、肢體深靜脈血栓

6、形成、消化道出血和癲癇等。腦梗死的治療(1) 超早期溶栓治療 目的：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。腦梗死的治療靜脈溶栓療法適應(yīng)癥:目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡通常18歲和75歲的急性缺血性卒中患者(2)發(fā)病3-6小時(shí)內(nèi)(3)無意識(shí)障礙(4)治療收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg(5)CT未顯示低密度梗死灶,已排除顱內(nèi)出血(6)無出血性疾病和出血素質(zhì)(7)患者或家屬同意腦梗死的治療常用藥物:(1) 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA) ：一次用量0.9mg/kg，最大劑量180/100mmHg、出血傾向、肝腎疾病等禁忌癥，以下情況可考慮選擇性使用抗凝藥:(1)人工瓣

7、膜、心房顫動(dòng)、心肌梗死拌附壁血栓等患者的心源性腦栓塞(2)有癥狀的顱外夾層動(dòng)脈瘤(3)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄(4)腦梗死臥床患者預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞腦梗死的治療低分子肝素:4000-5000U，2次/日，腹部皮下注射華法令:10-15mg/d，維持量為2-10mg/d注意:必須密切監(jiān)測出凝血時(shí)間相應(yīng)調(diào)整劑量腦梗死的治療(5) 降纖治療 缺血性卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯性增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原水平，具有增加纖溶活性和抑制血栓形成的作用，更適于合并纖維蛋白原血癥患者。 可以在腦梗死早期(12小時(shí)內(nèi))應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。腦梗死的治療巴曲酶在國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一

8、定的臨床經(jīng)驗(yàn)。 每療程通常應(yīng)用10U、5U、5U等3次，隔日一次，靜脈滴注。腦梗死的治療(6) 血管擴(kuò)張劑急性期不宜使用，因缺血區(qū)血管處于麻痹和過度灌流狀態(tài)，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦梗死的治療(7) 神經(jīng)保護(hù)治療有效腦保護(hù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)缺血半暗帶是治療的目標(biāo) 確定有無缺血半暗帶 腦保護(hù)窗內(nèi)應(yīng)用尋找確切有效的腦保護(hù)劑達(dá)到有效的血藥濃度要到達(dá)靶目標(biāo)腦梗死的治療在腦梗死超早期缺血瀑布啟動(dòng)前，使用神經(jīng)保護(hù)劑針對自由基損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，興奮性氨基酸毒性，代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等，可能減輕細(xì)胞損傷，加強(qiáng)溶栓效果或改善腦血流。但目前臨床療效尚不肯定，也無成功的臨床試驗(yàn)。腦梗死的治療主要的神經(jīng)保

9、護(hù)藥: 胞二磷膽堿 鈣通道阻滯劑 神經(jīng)節(jié)苷脂，神經(jīng)營養(yǎng)因子 谷氨酸鹽拮抗劑，GABA激動(dòng)劑 過氧化酶抑制劑 阿片受體阻斷劑鈉洛酮和鎂離子等上述藥物在動(dòng)物試驗(yàn)均有一定的效果，但臨床試驗(yàn)均以無效告終。多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望Norio Tanahashi，Yasuo Fukuuchi,Internal Medicine, 2002, Vol 41, No.5, 337-343.藥物種類 藥物作用機(jī)制 試驗(yàn)階段狀況谷氨酸鹽拮抗劑CGS 19755競爭性NMDA拮抗劑 三期無效 YM-872AMPA受體拮抗劑 三期正在進(jìn)行 ApiganelNMDA通道阻滯劑 三期無效 鎂NMDA受體拮抗劑

10、三期正在進(jìn)行 GV 150526NMDA拮抗劑 三期無效電壓門鈣通道拮抗劑尼莫地平減少鈣離子內(nèi)流 三期無效電壓依賴鉀通道激動(dòng)劑BMS-204352減少鈣離子內(nèi)流 三期正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑磷酸苯妥英降低興奮性和谷氨酸鹽釋放 三期無效5羥色胺能受體激動(dòng)劑Repinotan 三期正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動(dòng)劑氯美噻唑降低興奮性和谷氨酸鹽釋放 三期正在進(jìn)行自由基清除劑替拉扎特降低自由基團(tuán)的損傷 三期無效 依布硒啉 三期正在進(jìn)行 依達(dá)拉奉 三期有效 NYX-059 三期正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑ONO-2506 三期正在進(jìn)行一氧化氮供體硝酸甘油 二期正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑蘆貝魯唑減少谷氨酸鹽釋放或者減少一氧

11、化氮介導(dǎo)的損傷 三期 無效腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效有限為什么？劑量不足或者藥物達(dá)到病灶部位的時(shí)間太長；藥物穿透性差；試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面的缺陷，例如病例太少，使用藥前的基礎(chǔ)變量不平衡；動(dòng)物模型往往同質(zhì)化，而臨床病例異質(zhì)化，臨床腦卒中的變異也許降低了做為一個(gè)整體的治療效果；人類腦組織與動(dòng)物腦組織之間的形態(tài)學(xué)和功能差異。對梗塞部位的腦保護(hù)效果是時(shí)間相關(guān)的，臨床給藥時(shí)間往往比動(dòng)物研究中晚得多。腦梗死的治療作為引起缺血性神經(jīng)細(xì)胞壞死的機(jī)制“谷氨酸-Ca假說”是最引人注意的，因此開發(fā)了各種谷氨酸受體拮抗劑，但到目前為止，還沒有被臨床試驗(yàn)證明書有效的谷氨酸受體拮抗劑。最新研究表明，缺血性卒中急性期應(yīng)用大劑量

12、胞二磷膽堿2g靜脈滴注，可取得較好療效。神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)可改善急性腦梗死神經(jīng)缺損癥狀。腦梗死的治療在這種狀態(tài)下，推測能夠?qū)δX缺血的級聯(lián)反應(yīng)和在灌注是的分子病理機(jī)制中的幾個(gè)步驟發(fā)揮作用的自由基清除劑引起了人們的注意。臨床試驗(yàn)證明了edaravone ebselen nicaraven等自由基清除劑確實(shí)有效。新型自由基清除劑依達(dá)拉奉，可阻止腦水腫和腦梗死的進(jìn)展，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,改善急性腦梗死神經(jīng)功能缺失，提高患者遠(yuǎn)期日常生活能力。腦梗死的治療(8) 神經(jīng)細(xì)胞營養(yǎng)劑急性期不宜使用，可使缺血缺氧的腦細(xì)胞耗氧增加，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。宜在亞急性期(2-4周)后使用。腦梗死的治療(9) 血管內(nèi)介入

13、性治療是治療顱外段頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的有效方法 顱內(nèi)動(dòng)脈成型術(shù)(PTA)適應(yīng)證:a.有癥狀的老年患者(75歲)，伴有其 它外科手術(shù)的高度風(fēng)險(xiǎn) b.進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病 c.配合溶栓治療 腦梗死的治療(10) 外科開顱去骨片減壓術(shù)能增加顱腦的容積，減輕顱內(nèi)壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血其療效目前尚缺乏系統(tǒng)性評價(jià)結(jié)論腦梗死伴有占位效應(yīng)和進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化者，為挽救生命，可考慮行去骨片減壓術(shù)腦梗死的治療對癥治療：(1) 高血壓的處理美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)卒中專家委員會(huì)制定的急性缺血性卒中治療指南(1994年)指出，卒中后高血壓可能有多方面原因：卒中應(yīng)激反應(yīng)、膀胱充盈和機(jī)體對腦缺氧及顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)等。建議:平均動(dòng)脈壓130mmHg或收縮壓220mmHg，可謹(jǐn)慎給予口服降壓藥。過度降壓可導(dǎo)致癥狀加重。腦梗死的治療歐洲急性缺血性卒中治療指南(2000年)指出，在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)，如伴有心肌缺血，心功能不全，急性腎衰竭和急性高血壓腦病等應(yīng)立即降壓。發(fā)病后24-48小時(shí)內(nèi)收縮壓220mmHg，舒張壓130mmHg可用降壓藥。建議用卡托普利6.2512.5mg含服切記：過度降壓會(huì)使腦灌注壓降低，導(dǎo)致腦缺血加重。腦梗死的治療(2)