疤痕子宮妊娠和分娩期處理優(yōu)質(zhì)課件

1、疤痕子宮妊娠和分娩期處理疤痕子宮妊娠和分娩期處理Logo內(nèi) 容1 子宮切口的愈合2 影響子宮切口愈合因素3 超聲評(píng)價(jià)4 疤痕子宮妊娠5 相關(guān)臨床治療指南Logo內(nèi) 容1 子宮切口的愈合2 影響子宮切口愈合因素3 是產(chǎn)科醫(yī)生棘手、較為關(guān)注、必須面對(duì)的問(wèn)題1次陰道分娩史，再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率0.17905例（73%）成功疤痕子宮經(jīng)陰分娩，子宮破裂發(fā)生率1.穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)母體發(fā)生率、輸血率、子宮切除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義1次以上剖宮產(chǎn)史者，促宮頸成熟時(shí)有增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)更加關(guān)注（2B）既往曾1次剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時(shí)

2、間間隔2年前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(duì)（2A）母體發(fā)生率、輸血率、子宮切除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)-胎盤植入，早期即可致子宮破裂或大出血。疤痕子宮再次妊娠、分娩第12天，疤痕肌肉化，同時(shí)子宮嗜銀結(jié)構(gòu)最終完成1%，已超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率Logo疤痕子宮妊娠疤痕子宮妊娠疤痕子宮再次妊娠、分娩易發(fā)生子宮破裂易形成前置胎盤、胎盤早剝、大出血是產(chǎn)科醫(yī)生棘手、較為關(guān)注、必須面對(duì)的問(wèn)題是產(chǎn)科醫(yī)生棘手、較為關(guān)注、必須面對(duì)的問(wèn)題Logo疤痕子宮妊娠腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）LM術(shù)后妊娠，子宮破裂發(fā)生率0.

3、26%術(shù)中過(guò)度電凝：子宮邊緣組織對(duì)合不佳局部肌層薄弱、纖維組織增生、彈性減弱關(guān)鍵在于子宮切口的愈合Logo腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）LM術(shù)后妊娠，子宮破裂發(fā)生率0子宮切口的愈合最初數(shù)小時(shí)內(nèi)切口邊緣部分很好地粘合在一起第3天，子宮平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管第5天，恢復(fù)器官的嗜銀結(jié)構(gòu)：纖維母細(xì)胞開始產(chǎn)生膠原尚未形成膠原纖維；宮腔內(nèi)面，疤痕部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體第12天，疤痕肌肉化，同時(shí)子宮嗜銀結(jié)構(gòu)最終完成Logo子宮切口的愈合最初數(shù)小時(shí)內(nèi)切口邊緣部分很好地粘合在一起Log子宮切口的愈合半年內(nèi)妊娠者：僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖

4、維變性半年至一年妊娠者：嫩肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織術(shù)后23年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)隨時(shí)間延長(zhǎng)，疤痕肌肉化程度會(huì)越來(lái)越差、逐漸退化，失去彈性Logo子宮切口的愈合半年內(nèi)妊娠者：僅少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大影響子宮切口愈合因素全身營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫低蛋白前次手術(shù)是否有感染：疤痕大、彈性差前次手術(shù)的術(shù)式？肌瘤剔除幾個(gè)？深度？前次手術(shù)縫合；解剖關(guān)系對(duì)合？縫合適度？Logo影響子宮切口愈合因素全身營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、水腫低蛋白超聲評(píng)價(jià)作用 子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)級(jí)疤痕：子宮前壁下段厚度3mm，子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻級(jí)疤

5、痕：厚度3mm，回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，但加壓時(shí)羊膜囊無(wú)膨出級(jí)疤痕：厚度3mm，見局部羊膜囊或胎兒隆起、或見子宮前壁間羊水中的胎脂強(qiáng)光點(diǎn)或強(qiáng)光斑Logo超聲評(píng)價(jià)作用 子宮前壁下段厚度及子宮疤痕的回聲狀態(tài)Logo外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)-胎盤植入，早期即可致子宮破裂或大出血。有處理緊急狀況的人員（-B）前次剖宮產(chǎn)指征已不復(fù)存在前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致疤痕子宮再次妊娠、分娩24349例剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝的發(fā)生本次B超檢查證實(shí)子宮疤痕愈合良好，疤痕處沒有胎盤附著疤痕子宮再次妊娠、分娩用前列腺素制劑進(jìn)行擴(kuò)

6、頸者概率增加17905例（73%）成功疤痕子宮經(jīng)陰分娩，子宮破裂發(fā)生率1.剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)前次為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，無(wú)切口裂開或感染無(wú)再次子宮損傷史，如子宮穿孔、肌瘤剔除1次以上剖宮產(chǎn)史者，促宮頸成熟時(shí)有增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)更加關(guān)注（2B）術(shù)中過(guò)度電凝：子宮邊緣組織對(duì)合不佳剖宮產(chǎn)疤痕妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠，簡(jiǎn)稱剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（csp），為胚胎種植于子宮疤痕處隨著剖宮產(chǎn)率上升，csp呈增多趨勢(shì)，發(fā)生率：1:1800-1:2216,占所有異位妊娠的6.1%，已超過(guò)宮頸妊娠的發(fā)生率Logo外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)-分型及結(jié)局

7、內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)，可進(jìn)展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤外生型：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長(zhǎng)-胎盤植入，早期即可致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手Logo分型及結(jié)局內(nèi)生型：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長(zhǎng)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠的影響前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升相一致前次剖宮產(chǎn)史再次妊娠發(fā)生前置胎盤或胎盤植入的比例達(dá)11-24%妊娠1-5次，分別為3%、11%、40%、61%、67%Logo剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠的影響前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率與剖宮產(chǎn)率上升剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝的發(fā)生

8、1次陰道分娩史，再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率0.74%1次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠胎盤早剝發(fā)生率0.99%2次剖宮產(chǎn)史，再次妊娠胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)增加30%剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)妊娠，前置胎盤、胎盤早剝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加Logo剖宮產(chǎn)再次妊娠胎盤早剝的發(fā)生1次陰道分娩史，再次妊娠胎盤早剝胎盤植入三種類型粘連性胎盤（placenta accreta）植入性胎盤（placenta increta）穿透性胎盤（placenta percreta） 胎盤植入中大部分表現(xiàn)為胎盤粘連于肌層表面，近17%的胎盤植入至子宮肌層，5%-7%的胎盤穿透子宮肌層并突破漿膜層即為穿透性胎盤植入Logo胎盤植入三種類型粘連性胎盤（placenta

9、accreta植入性胎盤的三大好發(fā)因素剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良其發(fā)生率隨其發(fā)生年代而報(bào)道不同：1/70000-1/500有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史的35倍Logo植入性胎盤的三大好發(fā)因素剖宮產(chǎn)史、刮宮史和子宮發(fā)育不良Log早期診斷彩色超聲多普勒：彩超觀察胎盤血流圖像及延伸到周圍組織的血流圖像以預(yù)測(cè)植入性胎盤磁共振圖像：組織分辨率高，對(duì)血流特別敏感，故能清楚看到胎盤情況。能鑒別植入性胎盤的類型，預(yù)測(cè)近期發(fā)生出血的可能性Logo早期診斷彩色超聲多普勒：彩超觀察胎盤血流圖像及延伸到周圍組織剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）臨床治療指南-ACOG曾行1次低位橫切剖宮產(chǎn)臨床顯示

10、骨盆正常，無(wú)頭盆不稱前次剖宮產(chǎn)指征不存在無(wú)嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥無(wú)再次子宮損傷史，如子宮穿孔、肌瘤剔除本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上產(chǎn)前超聲：子宮下段無(wú)疤痕缺陷產(chǎn)婦自愿試產(chǎn)并了解其利弊有良好的監(jiān)護(hù)設(shè)備，可隨時(shí)手術(shù)、輸血搶救Logo剖宮產(chǎn)后陰道分娩（VBAC）臨床治療指南-ACOG曾行1次低VBAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)2次剖宮產(chǎn)者是一次剖宮產(chǎn)者的5倍主要取決于以前切口的類型和部位用前列腺素制劑進(jìn)行擴(kuò)頸者概率增加不鼓勵(lì)使用前列腺素促宮頸成熟或引產(chǎn)（B級(jí)證據(jù)）LogoVBAC子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)2次剖宮產(chǎn)者是一次剖宮產(chǎn)者的5倍LogoMeta分析2000年-2007年文獻(xiàn)24349例剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女17905例（

11、73%）成功疤痕子宮經(jīng)陰分娩，子宮破裂發(fā)生率1.3%，顯著高于再次剖宮產(chǎn)（0.4%）母體發(fā)生率、輸血率、子宮切除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義疤痕子宮經(jīng)陰分娩失敗組：母體發(fā)生率、子宮破裂發(fā)生率、輸血發(fā)生率、子宮切除率（17%、4.4%、3%和0.5%）顯著高于再次剖宮產(chǎn)組(4.3%、0.4%、1%、0.3%）LogoMeta分析2000年-2007年文獻(xiàn)Logo妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南絕對(duì)禁忌證：子宮手術(shù)史 古典式剖宮產(chǎn) 未知子宮切口的剖宮產(chǎn) 穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù) 子宮破裂史等相對(duì)禁忌證：子宮下段剖宮產(chǎn)史禁用前列腺素類藥物L(fēng)ogo妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南絕對(duì)禁忌證：子宮手術(shù)史Logo疤痕子宮引產(chǎn)問(wèn)

12、題ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)）引產(chǎn)診治指南（2009）妊娠大于28周有剖宮產(chǎn)史者，宮頸放置FOLEY尿管促宮頸成熟是安全的妊娠小于28周有剖宮產(chǎn)史者，米索前列醇400微克引產(chǎn)，不增加子宮破裂等并發(fā)癥Logo疤痕子宮引產(chǎn)問(wèn)題ACOG（美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)）引產(chǎn)診治指南（SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（2005）無(wú)陰道分娩禁忌證（2B）準(zhǔn)備疤痕子宮經(jīng)陰分娩者，應(yīng)有詳細(xì)前次剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口愈合狀況記錄（2B）有處理緊急狀況的人員（-B）有30分鐘內(nèi)子宮切除手術(shù)條件（-C）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(duì)（2A） 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指南（2005）無(wú)陰道分娩禁忌證（縮宮素、前列腺有致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估（2B）導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對(duì)安全（2A）1次以上剖宮產(chǎn)史者，促宮頸成熟時(shí)有增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)更加關(guān)注（2B）剖宮產(chǎn)術(shù)后18-24個(gè)月，引產(chǎn)可增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)SOGC剖宮產(chǎn)促宮頸成熟指