醫(yī)院核心制度解讀11

1、醫(yī)療核心制度 前 言 制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質量，提升醫(yī)院科學管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。我院現狀: 1.醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善; 2.醫(yī)務人員包括中層管理者（科主任） 不熟知醫(yī)療核心制度; 3.醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力執(zhí)行核心制度的意義 規(guī)范診療行為，發(fā)揮團隊合作精神 提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務人員自律維權的體現 核 心 制 度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會診制度急?；颊邠尵戎贫仁中g分級管理制度手術前病例討論制度死亡病例討論制度查對制度病歷書寫基本規(guī)范與

2、管理制度交接班制度新技術準入制度臨床用血審核制度首診負責制1首診負責制 病人首先就診的科室為首診科室，第一個接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。 若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。 首診醫(yī)師請其它科室會診必須先經本科上級醫(yī)師查看病人并同意。首診負責制 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。 首診負責制 兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示

3、本科上級醫(yī)師，直至本科主任。 首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫(yī)師(必要時由醫(yī)療管理部門或總值班)先與接收醫(yī)院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 首診負責制三級醫(yī)師查房制度2三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。 內容：住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見

4、；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。 住院醫(yī)師主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時內完成 首次查房并做好記錄； 急、危、重癥患者入院要及時查房；日常查房每日一次。內容：主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周-次， 內容：科

5、主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度會診制度3科內會診會診分類院間會診院內會診科間會診會診制度 由經治醫(yī)師提出，被邀科室收到會診單48小時內派主治醫(yī)師以上人員會診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當班完成。 急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內到達。科內會診 由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。 科間會診會診制度 由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫(yī)

6、務科要派人參加。 院內會診 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。院間會診會診制度疑難病例討論制度4病例討論制度疑難病例討論術前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；一周以上仍未確診或病變復雜，涉及多個學科，全院討論 疑難病例討論疑難病例討論討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員

7、經治醫(yī)師報告病歷 討論目的 討論意見（每人發(fā)言記錄） 結論或主持人意見記錄者簽名術前病例討論制度5術前病例討論制度中等以上手術都應進行術前病例討論。 特別是病情較重，基礎病較多，病情復雜，手術難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術和特殊身份病人手術必須討論。由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 術前病例討論 術前病例討論制度討論記錄內容：時間、地點、主持人、參加人員 明確診斷 手術指征 手術準備情況 手術方案死亡病例討論制度6病例討論制度凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病

8、理報告做出后一周進行。 由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)療管理部門人員參加。 討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經驗與教訓， 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫(yī)師簽字確認后納入病歷。 死亡病例討論危重患者搶救制度7危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經治醫(yī)師應及時告知上級醫(yī)師，上級醫(yī)師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。3. 搶救患者時可下達口頭醫(yī)囑，要求藥 名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護 士復述執(zhí)行。4. 醫(yī)師應在搶救結束后6小時內補充完 善相關記錄。

9、一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時、準確、完整，并注 明執(zhí)行時間。5. 及時與患者家屬或單位聯系，及時通 報病情變化。 危重患者搶救制度手術分級制度8手術分級制度依據技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 一、手術分級手術分級制度(一)住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內者。高年資住院醫(yī)師：從事住

10、院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級(二)主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內者。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。二、手術醫(yī)師分級手術分級制度(三)副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上。(四)主任醫(yī)師 受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 二、手術醫(yī)師分級手術分級制度低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫(yī)師：在熟練

11、掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下熟練掌握或主持三級手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫(yī)師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。三、各級醫(yī)師手術權限手術分級制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生

12、在上級醫(yī)師同意后，在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，并在醫(yī)療文書上詳細記錄。四、急診手術處理手術分級制度值班、交接班制度9值班、交接班制度值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。值班、交接班制度值班

13、醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 臨床用血審核制度10臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經治醫(yī)師應向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發(fā)生的不良反應和感染血傳染性疾病的風險，簽署輸血知情同意書后方可申請輸血。經治醫(yī)師應認真填寫輸血申請單， 要求項目準確、完整。病歷書寫規(guī)范11病歷書寫規(guī)范入院二十四小時內由住院醫(yī)師完成入院記錄。首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成

14、。對病?；颊呙刻熘辽儆涗浺淮尾〕逃涗?。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成。會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。時限要求主治醫(yī)師應當于患者入院48小時內完成。病?；颊呙刻臁⒉≈夭∪酥辽偃靸?、病情穩(wěn)定病人五天內必須有上級醫(yī)師查房記錄。手術記錄應于術后二十四小時內完成。術后首次病程記錄要及時完成。轉科記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫(yī)師于患者轉入后二十四小時內完成。時限要求病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范客觀準確及時完整入院記錄現病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內容篇幅太長，常有復制病歷未修改的錯

15、誤內容。四史：記錄內容真實性差，矛盾百出。入院查體：內容多為復制，有漏項，與?？撇轶w前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規(guī)范一票否決為“丙級病歷”的項目：主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術記錄缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結等）歸檔病案缺病歷 一票否決為“乙級病歷”的項目：傳染病漏報搶救病歷無搶救記錄無轉出、轉入記錄、出院（死亡）記錄缺死亡討論記錄擇期手術缺術前小結病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征缺必要的?？苹蛑攸c檢查缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單缺整頁

16、病歷記錄造成病歷不完整12新技術準入制度本院尚未開展的醫(yī)療技術稱新技術，包括診斷性技術與治療性技術。新技術分三類： 第一類：指安全性、有效性確切，醫(yī)院 通過常規(guī)管理能保證其安全性、有效性的技術。新技術準入制度 第二類：指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的技術。 第三類：指安全性、有效性尚需經規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風險，或者需要使用稀缺資源，或者衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術，衛(wèi)生行政部門應當嚴加控制管理的技術。新技術準入制度本制度制只適用于第一類醫(yī)療技術的準入。新技術準入制度必須符合有關法

17、律、法規(guī)、倫理道德必須與醫(yī)院的等級、功能、任務一致。必須是相應目錄中的技術項目。不能開展安全性、有效性未經臨床證明的技術項目。要與科室專業(yè)技術水平相當。不能開展跨科室、跨專業(yè)技術項目新技術準入制度審批程序：科室先論證，寫出臨床應用可行性報告-報告與申請表上交醫(yī)務科審核-院專家委員會論證并記錄-院領導審簽-醫(yī)務科備案-通知科室開展。新技術準入制度開展過程中，醫(yī)務科進行全程監(jiān)管并做好監(jiān)管記錄。新技術、新項目立即中止的七種情形： 1、醫(yī)療技術已被衛(wèi)生部廢除或禁用; 2、主要專業(yè)技術人員或關鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能正常臨床應用;新技術準入制度3、發(fā)生與醫(yī)療技術直接相關的嚴重不良后果; 4、醫(yī)療技術存在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患; 5、醫(yī)療技術存在倫理缺陷;