養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)

1、Word - 5 -養(yǎng)老院入住協(xié)議書(shū)甲方（養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)）：法定代表人：地址：電話：乙方（入住老人）姓名：性別家庭住址丙方姓名：性別：與乙方關(guān)系：住址：手機(jī)號(hào)：鑒于：1、甲方 是成立的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務(wù)等一系列養(yǎng)老服務(wù)；2、乙方經(jīng)實(shí)地考察甲方，自愿入住甲方，接受甲方提供的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，并情愿向甲方支付相應(yīng)費(fèi)用；3、丙方同意作為乙方履行本合同項(xiàng)下付款義務(wù)的連帶責(zé)任保證人。4、乙方指定丙方在緊張狀況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項(xiàng)下的相關(guān)事務(wù)，丙方對(duì)此表示同意。為營(yíng)造溫馨、舒服、平安的生活環(huán)境，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，本著誠(chéng)實(shí)信用的

2、原則，經(jīng)過(guò)友好商議，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行。第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序1、入住條件：乙方無(wú)精神病、無(wú)傳染性疾病。2、入住程序：（1）乙方向甲方提供包括乙方既往病史狀況、目前是否患有疾病、心理和精神情況、自理本事等內(nèi)容。（2）乙方應(yīng)向甲方提供乙方在本合同簽署前一個(gè)月內(nèi)在本市二級(jí)甲等以上醫(yī)院舉行體檢的體檢報(bào)告（體檢項(xiàng)目包括：精神健康情況、傳染性疾?。?。（3）自理本事測(cè)評(píng)甲方按照乙方提供的健康情況、體檢報(bào)告及對(duì)乙方的身體情況舉行綜合測(cè)評(píng)，確定乙方為（在以下三種狀況中挑選一種）：生活自理的老人 （1200元/月） 生活半自理的老人（1500元/月） 生活徹低不能

3、自理的老人（2000元/月）。其次條 服務(wù)地點(diǎn)1、甲方提供養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)為：礬山鎮(zhèn)礬礦花圃五巷9號(hào)第三條 服務(wù)項(xiàng)目及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、甲方提供個(gè)人生活照料、膳食、心理/精神支持、平安庇護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生等服務(wù)。2、乙方如挑選其他服務(wù)項(xiàng)目，或因乙方的狀況發(fā)生變化需要變更服務(wù)項(xiàng)目，由三方另行商議并簽署補(bǔ)充合同確定。第四條 收費(fèi)1、 養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用（1）按照本合同第一條乙方所挑選的服務(wù)項(xiàng)目，乙方入住養(yǎng)老院的養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每月 元，計(jì)每年 元。（2）全部相關(guān)費(fèi)用由乙方支付，甲方應(yīng)向乙方開(kāi)具收據(jù)。（3）上述養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)的支付時(shí)光為 。第五條 甲方的權(quán)利、義務(wù)1、甲方的權(quán)利（1）根據(jù)本合同商定收取相關(guān)費(fèi)用；（2）根據(jù)公

4、示的管理制度對(duì)乙方舉行管理；（3）為了乙方的健康和平安，有權(quán)按照乙方所需服務(wù)項(xiàng)目的變化狀況調(diào)節(jié)乙方入住的房間；（4）為了乙方的健康和平安，在乙方浮現(xiàn)緊張狀況時(shí)，有權(quán)在通知丙方的同時(shí)實(shí)行緊張措施。2、甲方的義務(wù)（1）按合同商定向乙方提供符合服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老服務(wù)；（2）在提供服務(wù)的過(guò)程中，敬重乙方，保障乙方的人格尊嚴(yán)和人身、財(cái)產(chǎn)平安；（3）在條件許可的狀況下盡量滿足乙方調(diào)節(jié)居住房間的要求；（4）當(dāng)乙方發(fā)生緊張狀況時(shí)準(zhǔn)時(shí)通知丙方或其他商定的聯(lián)系人；（5）接受乙方和丙方對(duì)甲方的合理建議和監(jiān)督。第六條 特殊商定1、浮現(xiàn)疾病或事故等緊張大事的處理（1）如乙方在入住期間突發(fā)疾病或身體損害事故，甲方應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通

5、知丙方，同時(shí)盡自身所能立刻實(shí)行須要救助措施，準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系120。（2）由此發(fā)生的一切費(fèi)用包括但不限于急救費(fèi)用、治療費(fèi)用、住院押金等均由乙方負(fù)擔(dān)，丙方擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。2、特別情形責(zé)任的負(fù)擔(dān)（1）乙方不聽(tīng)從甲方管理、不聽(tīng)甲方勸阻或不接受甲方服務(wù)，食用在外自購(gòu)食品或探視親友送來(lái)的食品等緣由造成的傷害，由乙方擔(dān)當(dāng)。遇上述狀況，甲方應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知丙方。（2）本合同有效期內(nèi)，乙方因自身身體緣由患病的，甲方應(yīng)在所提供服務(wù)和自身本事的范圍內(nèi)樂(lè)觀救治，但對(duì)乙方患病或乙方因疾病導(dǎo)致去世所產(chǎn)生的后果不擔(dān)當(dāng)責(zé)任。（3）因不行抗力致乙方受到損害，后果由乙、丙方擔(dān)當(dāng)。（4）根據(jù)本合同商定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發(fā)生的所有債務(wù)擔(dān)當(dāng)連帶責(zé)任。3、本合同關(guān)于乙、丙方權(quán)利義務(wù)的商定，并不免除對(duì)乙方有法定贍養(yǎng)義務(wù)的其他人員的法定責(zé)任第七條 合同期限經(jīng)商議，確定本合同期限為 年（月），從 年 月 日起至 年 月 日止。第八條生效本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。