從改善預后看高血壓合并冠心病患者的降壓方案

1、從改善預后看高血壓合并冠心病患者的降壓方案目錄高血壓合并冠心病的流行病學及治療目的1冠心病住院早期應起始RASI治療以改善預后2RASI改善高血壓合并冠心病預后的機制探討3 中國冠心病患者合并高血壓比例高Zhang RY, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(21):3521-6.張晗, 等. 中華心血管病雜志 2012;40(1):18-24.Xu T, et al. Chin Med J (Engl). 2011;124(14):2083-8.SERY-注冊研究：2008年6月至2009年9月中國27家醫(yī)學中心參加的多中心、前瞻性、登記注冊研究，入選104

2、5例冠心病患者(78.1%為NSTE-ACS，19%為穩(wěn)定性心絞痛，2.9%為無癥狀心肌缺血)，接受YinYi支架治療，隨訪1年。CREATE中國亞組：2001-2004年中國274家醫(yī)院納入7485例STEMI患者，全部接受EXCEL支架治療，隨訪3年。INTER-HEART中國亞組：中國17個城市25個中心納入2909例急性心梗首次住院患者，并入選年齡、性別配對的對照組2947例，評估急性心梗的相關危險因素。合并高血壓比例（%）60.240.548.3 中國高血壓患者合并冠心病比例高戚文航, 等. 中華心血管病雜志 2007; 35(5): 457-460.胡大一等.中華心血管病雜志.20

3、10；28(3)：230-238。Liu L, et al. J Hypertens. 2005;23(12):2157-72.Wang W, et al. J Hum Hypertens. 2011;25(4):271-7. ASCC研究：前瞻性高血壓人群登記研究，共觀察26655例成人高血壓患者，開展基線調查，然后觀察4周、12周治療達標情況China STATUS：多中心橫斷面流行病學調查，對5086例就診于心內、腎內及內分泌門診成人高血壓患者進行流行病學調查FEVER研究：前瞻性、多中心、雙盲、隨機、安慰劑對照研究，納入9711例50-79歲合并1種或2種CV危險因素的高血壓患者，在氫

4、氯噻嗪基礎上隨機加用非洛地平或安慰劑，平均隨訪40個月。CHIEF研究：多中心、隨機、對照、開放標簽、盲終點研究，納入13542例50-79歲合作至少1種Cv危險因素的高血壓患者，隨機分為氨氯地平+替米沙坦組或氨氯地平+復方阿米洛利組，預計平均隨訪4年伴發(fā)疾病比例（%）22.420.115.514.4 住院冠心病患者院內病死率高，尤其合并高血壓者病死率更高Granger CB, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-53.GRACE研究(全球急性冠脈事件注冊研究)：全球14個國家、94家醫(yī)院納入11389例ST段抬高或非ST抬高型急性冠脈綜合征(S

5、TE-ACS或NSTE-ACS)患者，共發(fā)生509例院內死亡，住院后中位死亡時間為4天。評估ACS患者院內死亡相關危險因素院內死亡率（%）STE-ACS或NSTE-ACS住院患者院內病死率均較高院內死亡率（%）組間P=0.02合并高血壓的患者院內病死率高于未合并高血壓的患者7.13.15.04.0 2014年AHA/ACC指南：推薦住院早期應快速評估不良預后風險Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of print2014年AHA/ACC NSTE-ACS管理指南可疑ACS患者應快速進行評估，以鑒別可能威脅生命的緊急

6、情況或相對良好的情況。初始評估的目標主要是解決以下2個問題：癥狀和體征疑似者確診ACS可能性有多大？發(fā)生不良臨床預后的可能性有多大？ 2014年AHA/ACC指南：更新住院早期的風險分層推薦，并強調預后評估Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of printWright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):e215-367.關于早期風險分層的類推薦推薦類別證據水平更新狀態(tài)*對于癥狀提示ACS的患者，應快速評估ACS的可能性，包括在到達急診的10分鐘內進行12導聯ECG

7、檢查C證據由B降為C對于初始ECG未明確診斷的癥狀性患者，第一個小時內每隔15-30分鐘進行一次ECG檢查C證據由B降為C所有出現與ACS相符癥狀的患者應檢測心肌鈣蛋白（肌鈣蛋白I 或 T）水平A證據由B升為A所有出現與ACS相符癥狀的患者應在出現癥狀時及癥狀出現后3-6小時檢測肌鈣蛋白I或TA新增NSTE-ACS患者應采用評分量表評估預后A新增*2014年AHA/ACC NSTE-ACS管理指南1與2011年ACC/AHA不穩(wěn)定心絞痛/NSTEMI指南2比較 2014年AHA/ACC指南：改善預后應作為早期院內管理的主要目標之一Amsterdam EA, et al. Circulation

8、. 2014 Sep 23. Epub ahead of print可疑ACS患者應快速進行評估，以鑒別可能威脅生命的緊急情況或相對良好的情況。初始評估的目標主要是解決以下2個問題：癥狀和體征疑似者確診ACS可能性有多大？發(fā)生不良臨床預后的可能性有多大？早期院內管理有復發(fā)癥狀、缺血性心電圖改變或心肌鈣蛋白陽性等顯示為NSTE-ACS患者，其標準方案是住院管理。治療目標是快速緩解缺血和預防心梗和死亡。 國內外冠心病指南均推薦將改善預后作為冠心病治療的主要目標之一Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of printFi

9、hn SD, et al. Circulation. 2012;126(25):e354-471.Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中華心血管病雜志 2012;40(5):353-367.中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中華心血管病雜志 2007;35(3):195-206.學會指南推薦AH

10、A/ACC2014 NSTE-ACS1(NSTE-ACS早期院內管理)治療目標是快速緩解缺血和預防心梗和死亡2012缺血性心臟病2缺血性心臟病成功治療的定義包括減少過早的心血管死亡，預防非致死性心梗和心衰等并發(fā)癥，完全或接近完全消除缺血癥狀等ESC2013 SCAD3穩(wěn)定性冠心病管理的目的是減少癥狀和改善預后2012 STEMI4STEMI的最佳治療應通過有效的急診服務，在醫(yī)院與不同層次的技術手段之間建立綜合網絡。該網絡的目的是縮短時間延遲、提供最佳醫(yī)療，以改善臨床預后2011 NSTE-ACS5NSTE-ACS管理包括抗缺血和抗栓藥物治療及各種冠脈血運重建策略，是為了預防或減少并發(fā)癥、改善預

11、后中華醫(yī)學會心血管病學分會2012 NSTE-ACS6NSTE-ACS的處理旨在根據危險分層采取適當的藥物治療和冠脈血運重建策略，以改善嚴重心肌耗氧與供氧的失平衡，緩解缺血癥狀；穩(wěn)定斑塊、防止冠脈血栓形成發(fā)展，降低并發(fā)癥和病死率2007穩(wěn)定性心絞痛7慢性穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是：預防心肌梗死和猝死，改善生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質量小結中國冠心病與高血壓合并存在的比例高，早期院內病死率更高、預后更差2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦住院早期應快速評估不良預后風險，并更新了早期風險分層推薦國內外冠心病指南均推薦將改善預后作為冠心病治療的主要目標之一目錄高血壓合并冠

12、心病的流行病學及治療目的1冠心病住院早期應起始RASI治療以改善預后2RASI改善高血壓合并冠心病預后的機制探討3 2014年AHA/ACC指南：著重強調RASI在早期院內管理中的應用Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;57(19):e215-367.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of print早期院內管理2011 AHA/ACC指南12014 AHA/ACC指南2抗缺血和止痛治療抗血小板/抗凝治療初始保守策略或初始介入策略出院前風險分層吸氧/抗缺血和止痛治療

13、RAS抑制劑抗血小板/抗凝治療缺血指導策略或早期介入策略出院前風險分層RAS抑制劑被歸在“抗缺血治療”的子類別下進行闡述RAS抑制劑與“吸氧/抗缺血/止痛治療”、“抗血小板/抗凝治療”等并列進行闡述國內外冠心病指南推薦：RASI作為改善冠心病預后的藥物之一改善預后的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物抗血小板藥物他汀阻滯劑RASI阻滯劑硝酸酯類CCB其他：尼可地爾等Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of printMontalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-30

14、03.Fihn SD, et al. Circulation. 2012 Dec 18;126(25):e354-471.中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中華心血管病雜志 2007;35(3):195-206. 國內外冠心病指南均推薦應及早給予RASI治療Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of printOGara PT, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):e78-140.Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126(25):e354-471.Mo

15、ntalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中華心血管病雜志 2012;40(5):353-367.中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中華心血管病雜志 2010;38(8):675-690. 學會指南推薦AHA/ACC2014 NSTE-ACS1所有LVEF0.40及合并高血壓、糖尿病或穩(wěn)定性CKD的患者，

16、均應起始并長期持續(xù)應用ACEI治療，除非禁忌(A)；合并心衰或LVEF0.40的心梗且不耐受ACEI的患者推薦ARB治療(A)2013 STEMI2所有合并前壁心梗、心衰或EF1000例的急性心梗RCT研究，共包括98496例患者，ACEI治療組患者均在發(fā)病0-36h內給予ACEI治療，對照組采用安慰劑治療(3項研究)或開放對照(1項研究)急性心梗后0-36h內給予ACEI治療，降低30天死亡風險(P=0.004)ARB在STEMI患者中的心血管獲益與ACEI相當，優(yōu)于非RASI治療Yang JH, et al. BMJ. 2014 Nov 14;349:g6650.KAMIR研究：多中心、前

17、瞻性隊列研究，納入韓國53家醫(yī)院的6698例行PCI且LVEF40%的ST段抬高型心肌梗死患者，其中1185例患者出院時采用ARB治療，4564例患者采用ACEI，949例患者未采用RAS抑制劑治療，中位隨訪371天。主要終點為心源性死亡或心肌梗死。評估ARB、ACEI或非RAS抑制劑與ST段抬高型心肌梗死患者臨床預后的關系ARB組心源性死亡或心梗風險與ACEI組無顯著性差異ARB組較非RASI組降低心源性死亡或心梗風險56%HR=0.44(95%CI 0.25-0.76)國內外冠心病指南引用的ARB證據Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003;349(20)

18、:1893-906.Julius S, et al. Hypertension.2006;48(3):385-91.ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:154759Dickstein K, et al.Lancet. 2002;360(9335):752-60.Pfeffer MA, et al. Lancet. 2003;362(9386):759-66.Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014 Sep 23. Epub ahead of printOGara PT, et al. J Am Coll

19、 Cardiol. 2013;61(4):e78-140.Steg PG, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. 中華醫(yī)學會心血管病學分會. 中華心血管病雜志 2010;38(8):675-690. Fihn SD, et al. Circulation. 2012;126(25):e354-471.ARB類推薦引用的研究主要結論引用ARB證據的冠心病指南纈沙坦VALIANT1急性心梗后高危人群：纈沙坦非劣效于卡托普利，降低全因死亡風險25%AHA

20、/ACC 2014 NSTE-ACS指南6AHA/ACC 2013 STEMI指南7ESC 2012 STEMI指南8ESC 2011 NSTE-ACS指南9中國2010 STEMI指南10VALUE2高危高血壓人群：纈沙坦較氨氯地平降低初發(fā)心衰風險37%AHA/ACC 2012缺血性心臟病指南11替米沙坦ONTARGET3心血管高危人群：替米沙坦降低心血管聯合終點非劣效于雷米普利AHA/ACC 2014 NSTE-ACS指南6ESC 2011 NSTE-ACS指南9氯沙坦OPTIMAAL4急性心梗后高危人群：氯沙坦全因死亡率高于卡托普利，但差異未達到統(tǒng)計學意義ESC 2012 STEMI指南

21、8坎地沙坦CHARM5心衰人群：降低心血管死亡和心衰住院風險16%AHA/ACC 2012缺血性心臟病指南11纈沙坦非劣效于卡托普利，降低心梗后高?；颊呷蛩劳鲲L險25%Pfeffer et al. N Engl J Med 2003;349:1893906. 死亡率危險比利于有效藥物利于安慰劑0.512三項研究聯合TRACESAVEAIREVALIANT(歸因分析)纈沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益25% 全因死亡風險降低基于VALIANT研究結果，纈沙坦成為目前唯一擁有FDA批準的心梗后適應癥的ARB纈沙坦是目前唯一被證實降低心梗后高?；颊咚劳雎实腁RB纈沙坦在中國適應癥為治療輕中

22、度原發(fā)性高血壓纈沙坦預防再發(fā)心梗作用與卡托普利相當McMurray J, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;47(4):726-33. 纈沙坦在中國適應癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100p=0.009月無事件概率 (%)13.2%Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421標準抗心衰治療基礎上加用纈沙坦較安慰劑降低心衰患者死亡率與發(fā)病率5010例心力衰竭患者，在標準抗心衰治療的

23、基礎上隨機加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月0.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件概率（%）纈沙坦 (n=185)安慰劑(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81p0.001全部研究人群基于Val HeFT 研究結果，纈沙坦成為第一個擁有FDA批準的心衰適應癥的ARB纈沙坦在中國適應癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓纈沙坦：唯一同時擁有FDA批準的高血壓、心衰及心梗后三個適應癥的ARBDiovan(valsartan)prescribinginform

24、ation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2012Oct.Cozaar(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2012Sep.Avapro(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2012Apr.Micardis(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIng

25、elheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2012Oct.Benicar(olmesartanmedoxomil)prescribinginformation.DaiichiSankyo,Inc.;Parsippany,NY:2011May.纈沙坦在中國適應癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓小結國內外冠心病指南均推薦應及早給予RASI治療以改善患者預后早期應用RASI被證實可降低急性心?；颊咚劳雎蔞ALIANT等研究證實ARB在改善心血管預后方面非劣效于ACEI纈沙坦是心血管保護證據豐富的ARB纈沙坦在中國適應癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓目錄高血壓合并冠心病的流行

26、病學及治療目的1冠心病住院早期應起始RASI治療以改善預后2RASI改善高血壓合并冠心病預后的機制探討3RASI能夠改善冠心病患者預后的作用機制RASI在冠心病患者中的作用平穩(wěn)降壓改善左室重構干預冠狀動脈粥樣硬化RAS抑制劑的典型代表纈沙坦，高選擇性阻斷AT1受體，強效抑制RASFerrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14.Siragy HM. Am J Hypertens. 2002;15(11):1006-14.血管緊張素I血管緊張素原腎素血管緊張素IIACE血管緊張素轉換酶AT1受體AT2受體血管收縮血

27、管平滑肌肥厚水鈉潴留交感神經激活血管擴張參與細胞生長、修復與正常死亡ARB對AT1/AT2受體的選擇性以纈沙坦為基礎的治療較以氨氯地平為基礎的治療更平穩(wěn)控制24小時血壓纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當以纈沙坦為基礎的治療較以氨氯地平為基礎的更平穩(wěn)、長效控制24小時血壓1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696.2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70.多中心、雙盲、隨機、對照研究，納入 690例輕至中度高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療4周，如果

28、控制不佳，纈沙坦可聯合氫氯噻嗪12.5mg或氨氯地平10mg繼續(xù)治療8周。上圖為治療4周后結果。隨機、雙盲、對照、平行組研究，納入310例輕中度原發(fā)性高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg單藥治療4周，如果血壓未獲得治療反應，則聯合纈沙坦與利尿劑或氨氯地平增至10mg治療8周。此分析是在獲得治療反應的212例患者中進行治療12周后，在總體和獲得治療反應的人群中，以纈沙坦為基礎的治療T/P及平滑指數均高于以氨氯地平為基礎的治療，尤其是獲得治療反應的人更明顯平穩(wěn)降壓纈沙坦平滑指數高于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦，更平穩(wěn)降壓*P95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機接受纈沙坦160

29、mg或奧美沙坦20mg治療8周Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.平穩(wěn)降壓纈沙坦T/P比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14.*P.05, P95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機接受纈沙坦160mg或奧美沙坦20mg治療8周治療2周的T/P比值平穩(wěn)降壓ARB通過多種機制干預動

30、脈粥樣硬化進展Vaccari CS, et al. Am J Med Sci. 2008;336(3):270-7.ARB干預動脈粥樣硬化進展的關鍵環(huán)節(jié)包括：內皮功能障礙、炎癥、氧化應激、血栓及斑塊穩(wěn)定性ARBARBARBARBARB干預動脈粥樣硬化纈沙坦改善內皮功能，降低動脈粥樣硬化病變面積de las Heras N, et al. Hypertension. 1999;34(4 Pt 2):969-75.48只雄性新西蘭兔，隨機分為正常飲食組（C）和高膽固醇飲食組（CHO），飼養(yǎng)10周后，每組均給予纈沙坦（3或10mg/kg/d）治療10周。取主動脈環(huán)進行組織病理學評估對于高膽固醇飲食的

31、新西蘭兔，纈沙坦組較未治療組減少動脈粥樣硬化病變面積對于高膽固醇飲食的新西蘭兔，纈沙坦組較未治療組改善粥樣硬化血管的內皮功能*P0.05 vs 對照；#P0.05 vs CHO組；乙酰膽堿具有舒血管效應，其作用途徑依賴于內皮產生的NO的調節(jié)。本研究采用動脈內注射乙酰膽堿評估內皮功能。乙酰膽堿濃度(-log mol/L)血管舒張（相對PE誘導的收縮%）*P0.05 vs CHO組病變面積(mm2)干預動脈粥樣硬化纈沙坦降低動脈粥樣硬化斑塊面積1612840動脈粥樣硬化斑塊面積（占動脈總面積的%）未治療氟伐他汀3.0mg/kg/d纈沙坦1.0mg/kg/d氟伐他汀+纈沙坦*P0.05 vs未治療Li Z, et al. Hypertension. 2004;44