anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展課件

1、系統(tǒng)性血管炎命名分類（Chapel Hill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）Kawasaki 病小血管韋格納肉芽腫?。╓egeners granulomatosis, WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）過敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192系統(tǒng)性血管炎命名分類（Chapel Hill，

2、1994）大anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)顯微鏡下型多血管炎占70-80%腎受累：100%肺受累：391/478（82%）絕大多數(shù)誤漏診病情危重，BVAS積分高治療？我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)顯微鏡下型多血管炎占70-80ANCA陽性小血管炎的特點(diǎn)Chapel Hill國(guó)際會(huì)議建議將ANCA相關(guān)性血管炎分為三大類：WG（Wegerner肉芽腫）、MPA（顯微鏡下多血管炎）、Churg Strauss綜合征（變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。我國(guó)以MPA為主，男女發(fā)病基本一致，兒童中3/4為女性特點(diǎn)：血管壁局灶壞死性損傷，可發(fā)生在多處血管和多個(gè)器官。ANCA陽性小血管炎的特點(diǎn)

3、Chapel Hill國(guó)際會(huì)議建議什么是 ANCA?抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 （antineutrophil cytoplasmic antibodies）是以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，主要為IgG型。ANCA如同抗核抗體譜一樣，是一類自身抗體的總稱，其作用的抗原成分是中性粒細(xì)胞中的髓樣顆粒蛋白。什么是 ANCA?抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 （antineu發(fā)病原因病因仍不明確，但可以確定的是，需要一種促炎癥反應(yīng)的環(huán)境。遺傳因素：家族聚集性感染：ANCA的抗原，BPI，綠膿藥物：PTU環(huán)境：硅顆粒接觸發(fā)病原因病因仍不明確，但可以確定的是，需要一種促炎癥反應(yīng)的環(huán)腎損害的表現(xiàn)80%90

4、%韋格氏肉芽腫和顯微性血管炎累及腎臟血尿、蛋白尿急性腎衰竭可緩慢發(fā)生，可急驟進(jìn)展多為非少尿性免疫病理和電鏡微量或陰性光鏡腎小球：袢壞死和新月體性腎炎。腎損害的表現(xiàn)80%90%韋格氏肉芽腫和顯微性血管炎累及腎臟肺受累的表現(xiàn)5090患者肺部受累咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片：陰影、結(jié)節(jié)、空洞、彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎肺受累的表現(xiàn)5090患者肺部受累胸片肺部彌漫性或多肺葉性，下肺分布較重，少累及肺尖病灶：呈小斑片狀、斑點(diǎn)狀、或伴有索條狀邊緣不清陰影病變累及的范圍更廣泛，而非局限在一葉、一段或數(shù)葉數(shù)段胸片肺部彌漫性或多肺葉性，下肺分布較重，少累及肺尖肺損害圖肺損害圖CTCT表現(xiàn)無顯著特異性。韋格納肉芽腫病

5、：結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)灶或空洞（50%）及肺泡出血 顯微鏡下多血管炎：肺泡出血，肺間質(zhì)病變Churg Strauss綜合癥：一過性肺浸潤(rùn)，肺泡出血，CTCT表現(xiàn)無顯著特異性。肺泡出血嚴(yán)重的并發(fā)癥。毛細(xì)血管受累。咳血、窒息，（約50%可無咳血癥狀，支氣管鏡（-）。肺內(nèi)新發(fā)的、呈毛玻璃樣滲出充滿肺泡，以兩肺門及兩下肺為主，密度較均勻，呈大片狀分布，可見支氣管氣相。與心衰表現(xiàn)相似，但無心臟增大，不隨體位變化肺泡出血嚴(yán)重的并發(fā)癥。毛細(xì)血管受累?？妊?、窒息，（約50%可anca相關(guān)性血管炎診療進(jìn)展韋格納肉芽腫病肺泡出血韋格納肉芽腫病肺泡出血肺泡出血與肺出血-腎炎綜合征也稱Good pastures syndrom

6、e臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)與肺泡出血類似，無法區(qū)分。發(fā)病原理不同：抗腎小球基膜抗體治療方法不同：免疫抑制，血漿置換治療后結(jié)節(jié)及空洞可以完全吸收結(jié)節(jié)常多發(fā)，病變以兩下肺為著，少累及肺尖病灶分布與胸廓平行或和沿血管支氣管樹分布的多發(fā)斑片狀滲出影是較有特征性的影像改變肺門縱隔淋巴結(jié)無明顯增大。肺泡出血與肺出血-腎炎綜合征也稱Good pastures 原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別特征韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）好發(fā)年齡40-50歲50-60歲20-40歲性別男：女為2：1男：女為2：1男多于女起病特點(diǎn)慢性進(jìn)行性慢性進(jìn)行性慢性起病原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別特征韋格

7、納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）腎臟病變大部分有腎損害，節(jié)段性壞死性腎小球腎炎,免疫熒光陰性。近100腎臟受累，壞死性腎小球腎炎（50為急進(jìn)性腎小球腎炎）早期急性腎功能衰竭50累及腎臟，病變輕肺病病變80肺部受累，胸片示結(jié)節(jié)、空洞、侵潤(rùn)病灶。50肺病受累，胸片示無特異性的肺部侵潤(rùn)影或小泡狀侵潤(rùn)影常見肺病受累，胸片示一過性、遷移性斑片狀、彌漫性陰影神經(jīng)10%血管炎性神經(jīng)病58%血管炎性神經(jīng)病78%血管炎性神經(jīng)病原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉

8、芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）心臟偶見瓣膜病變罕見常有(冠狀動(dòng)脈炎和心肌炎是主要死因)、心衰與ANCA的關(guān)系90 cANCA陽性，PR3MPO70的pANCA陽性, MPO PR3pANCA陽性,MPO PR3ANA可陽性可陽性陰性原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）顯微鏡下多血管炎（MPA）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）嗜酸細(xì)胞正常輕度升高90顯著增高，大于白細(xì)胞總數(shù)的10預(yù)后未治療平均存活5個(gè)月，早期治療可存活5年以上5年生存率30預(yù)后比較好原發(fā)系統(tǒng)性小血管炎的鑒別韋格納肉芽腫（WG）

9、顯微鏡下多血管炎一般實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱的貧血血沉(ESR)升高、C反應(yīng)蛋(CRP)增高類風(fēng)濕因子(RF)陽性、球蛋白升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高ANCA血清陽性在提示診斷中非常有用。在大部分病例中，組織病理學(xué)是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。ANCA測(cè)定陰性不能排除ANCA相關(guān)性血管炎，因?yàn)?0ANCA相關(guān)性血管炎患者中10（依賴于特殊的疾?。┮苍S會(huì)ANCA陰性一般實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞增多、血小板增高及與出血不相稱的貧血臨床上未提示疾病活躍時(shí)，ANCA存在不能暗示需要持續(xù)治療。在疾病活躍ANCA陽性的患者中，ANCA持續(xù)陰性可提供安心但不能保證疾病是不活躍的。在合并有ANCA

10、試驗(yàn)陰性的臨床靜止期之后ANCA再次變成陽性的患者，有疾病活躍的危險(xiǎn)。但不管怎樣，在ANCA返回和疾病活躍之間的短暫聯(lián)系是少有的。臨床上未提示疾病活躍時(shí)，ANCA存在不能暗示需要持續(xù)治療。ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療包括三個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解階段、維持治療階段復(fù)發(fā)時(shí)治療。ANCA相關(guān)性血管炎的治療治療包括三個(gè)階段：誘導(dǎo)緩解期的治療 一般病情較重，當(dāng)腎活檢以急性病變?yōu)橹鳎?采用MP+CTX“雙沖擊治療” MP(甲基強(qiáng)的松龍)1g/次，連用三天，一周后重復(fù) CTX 1g/次，每月一次，累計(jì)6-8g 間歇期用強(qiáng)的松30-50mg/d病情不太重的， 可用強(qiáng)的松 1mg/kg/d， 4-8周后減量 當(dāng)強(qiáng)的

11、松治療10-14天時(shí),口服CTX 2mg/kg/d共12周誘導(dǎo)緩解期的治療 一般病情較重，當(dāng)腎活檢以急性維持期的治療 易于復(fù)發(fā)，因此其治療不宜過早停藥可用硫唑嘌呤長(zhǎng)期維持1-2年或小劑量強(qiáng)的松聯(lián)合硫唑嘌呤維持期的治療其他治療血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d連續(xù)7天;同時(shí)給予強(qiáng)的松和CTX 血漿吸附特異性單克隆抗體(campath-1 H,CD4+細(xì)胞單抗)選擇性的免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）或驍悉靜注大劑量免疫球蛋白（0.4g/kg/d）終末期腎衰竭者可透析或腎移植，ANCA陽性不影響移植腎存活其他治療血漿置換用于MP+CTX治療欠佳的病例3-4L/d血漿置換療法一、適應(yīng)癥合

12、并抗GBM抗體急性腎衰竭依賴透析肺出血二、方法每次置換血漿24 L，每天1次，連續(xù)數(shù)日后依情況改為隔日或數(shù)日1次。血漿置換療法一、適應(yīng)癥丙種球蛋白大劑量靜脈丙種球蛋白0.4 g /kg/d，35 d為1個(gè)療程，部分病人有效，但價(jià)格昂貴。在合并感染、體弱、病重等原因?qū)е聼o法使用糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物時(shí)可單用或合用用髓過氧化物酶(MPO)附著的免疫吸附柱清除MPO-ANCA，取得了較好的療效。ANCA水平顯著降低，病情改善。特異性免疫吸附丙種球蛋白大劑量靜脈丙種球蛋白0.4 g /kg/d，35TNF拮抗劑或單抗英利昔單抗已在ACTIVE試驗(yàn)中進(jìn)行了前瞻性研究。在這項(xiàng)研究中，對(duì)16例患有急性疾病和

13、16例患有慢性疾病的患者給予英利昔單抗5mg/kg，分別在第0，2，6，10周給藥。在兩組中，緩解率達(dá)到88，而且無類固醇的副作用。美羅華是直接對(duì)抗CD20分子的特異性單克隆抗體，一般分布在B細(xì)胞表面，但不分布于漿細(xì)胞。在一項(xiàng)小型公開試驗(yàn)中，該藥表現(xiàn)出B細(xì)胞清除和隨后發(fā)生的ANCA消失以及臨床癥狀緩解。TNF拮抗劑或單抗英利昔單抗已在ACTIVE試驗(yàn)中進(jìn)行了前瞻甲基強(qiáng)的松龍（MP）沖擊療法一、指征. 肺出血 2. 小動(dòng)脈/或袢壞死 3. 新月體性腎小球腎炎二、方法 1. MP 7-15mg/kgd (0.5-1.0/d) X 3， 1- 3個(gè)療程2. 注意副作用：高血壓，高血糖和水鈉潴留甲基強(qiáng)

14、的松龍（MP）沖擊療法一、指征復(fù)發(fā)的治療大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)生于起病最初受累的器官，一般比初次發(fā)病溫和但也可能引起主要器官受損導(dǎo)致進(jìn)一步的功能障礙。CTX不能阻止復(fù)發(fā)。如果患者還在初次治療期間 現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時(shí)增加潑尼松劑量控制病情，如果治療無效則可進(jìn)行血漿置換復(fù)發(fā)的治療大多數(shù)患者在停用免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。典型的復(fù)發(fā)發(fā)英國(guó)指南：免疫抑制治療的10項(xiàng)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件的措施美司鈉能預(yù)防泌尿道上皮毒性不良事件甲氧芐啶/磺胺甲噁唑可預(yù)防肺囊蟲感染應(yīng)該預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物長(zhǎng)時(shí)間的鼻部的金黃色葡萄球菌感染，應(yīng)該應(yīng)用莫匹羅星女性患者應(yīng)該定期檢測(cè)宮頸上皮，以預(yù)防宮頸上皮內(nèi)瘤應(yīng)用CYC，應(yīng)該考慮不育的可能性所有接受高劑量糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)該采取預(yù)防骨質(zhì)疏松治療所有接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)該定期檢測(cè)TB所有接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)該接種疫苗，以預(yù)防肺炎球菌感染和流感應(yīng)該定期評(píng)估心血管和血栓性風(fēng)險(xiǎn) 英國(guó)指南：免疫抑制治療的10項(xiàng)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防不良事件的措施美司鈉治療中的注意事項(xiàng)治療中，動(dòng)態(tài)觀察ANCA、MPO-ANCA滴度變化動(dòng)態(tài)觀察腎組織的病理變化，分析腎組織中炎細(xì)胞浸潤(rùn)的種類、數(shù)量、增殖狀態(tài)治療中不宜過早停藥，以免病情復(fù)發(fā)(有人治療5年后, 腎功穩(wěn)定, 尿檢正常，ANCA陰轉(zhuǎn)才逐漸停藥)已進(jìn)行透析者，仍應(yīng)積極創(chuàng)造條件做腎活檢腎活檢病變屬急