腎臟疾病病人的麻醉演示文稿

1、腎臟疾病病人的麻醉演示文稿第一頁，共五十三頁。（優(yōu)選）腎臟疾病病人的麻醉第二頁，共五十三頁。 解 剖腎 臟 生 理概 述第三頁，共五十三頁。第四頁，共五十三頁。第五頁，共五十三頁。第六頁，共五十三頁。外分泌功能 調(diào)節(jié)水鈉代謝 調(diào)節(jié)電解質(zhì)代謝 排H+、保HCO3- 排出蛋白代謝所產(chǎn)生的含氮廢物(尿素、尿酸、 肌酸等)維持血漿滲透壓維持血漿電解質(zhì)濃度正常維持血漿pH于7.4左右維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定第七頁，共五十三頁。內(nèi)分泌功能 產(chǎn)生腎素 生成促紅細胞生成素 活化維生素D3 降解胰島素 , 生成前列腺素等調(diào)節(jié)血壓刺激骨髓生成紅細胞使維生素D轉(zhuǎn)化為活化型第八頁，共五十三頁。 麻 醉 用 藥 對 腎 功

2、能 的 影 響 第九頁，共五十三頁。影響藥物作用的腎源因素1. 藥物與脂溶性 大多數(shù)麻醉藥物為高脂溶性，若不能代謝降解為水溶性，則會被腎小管重吸收而滯留于體內(nèi)。第十頁，共五十三頁。影響藥物作用的腎源因素2. 藥物的蛋白結(jié)合率 藥物與血漿蛋白結(jié)合后，不易通過腎小球血管膜孔而被濾過。蛋白結(jié)合率越大或是在脂肪內(nèi)儲積量多的藥物，排泄速度轉(zhuǎn)慢，作用時效就延長。第十一頁，共五十三頁。影響藥物作用的腎源因素3. 尿的pH值 直接影響藥物排泄 堿性尿使巴比妥類和哌替啶等酸性藥排泄加速，堿性藥在酸性尿中排泄較快。第十二頁，共五十三頁。術(shù)前用藥 抗膽堿藥阿托品,東莨菪堿阿托品有部分以原形經(jīng)腎排除，東莨菪堿則僅有1

3、%，更適用于重危腎病者術(shù)前常規(guī)用量無虞 反復給藥可有蓄積第十三頁，共五十三頁。術(shù)前用藥 安定類藥物 主要由肝臟降解，部分代謝產(chǎn)物 經(jīng)腎臟排除，治療量對循環(huán)和腎功能 影響輕微。第十四頁，共五十三頁。巴比妥類明顯減少腎小球濾過率(20%30%)和尿量(20%50%)常用的硫噴妥鈉以劑量相關(guān)方式使腎小球濾過減少，腎血流灌注降低，重癥腎衰病人誘導劑量可較正常減少75%，并隨尿毒癥嚴重程度而藥效延長第十五頁，共五十三頁。苯二氮卓類蛋白結(jié)合率高低蛋白血癥時藥物敏感性增加安定活性代謝產(chǎn)物可有蓄積,慎用第十六頁，共五十三頁。阿片類嗎啡,哌替啶,芬太尼基本由肝臟代謝，由腎臟排出。嗎啡減少腎血流9%，降低腎小球濾

4、過17%；哌替啶減少腎血流2550%，降低腎小球濾過2145%肝腸循環(huán)有10%隨膽汁進入腸道，代謝產(chǎn)物被腸內(nèi)的酶水解轉(zhuǎn)為母體，又被吸收再進入血循環(huán)嗎啡、哌替啶代謝產(chǎn)物蓄積使呼吸恢復延遲第十七頁，共五十三頁。異丙酚，依托咪酯 藥代動力學無明顯變化低蛋白血癥時，依托咪酯蛋白結(jié)合率降低藥效延長異丙酚代謝主要在肝內(nèi)，對腎功能影響取決于其對心血管系統(tǒng)干擾程度 第十八頁，共五十三頁。 氯 胺 酮藥代動力學影響輕微腎性高血壓時，避免藥物的繼發(fā)性高血壓效應(yīng)第十九頁，共五十三頁。不依賴腎臟清除對腎血流影響較小對腎功能影響多為腎外因素（降低心排量，低血壓等） 吸入麻醉藥較 為 理 想第二十頁，共五十三頁。 常用的

5、安氟醚、異氟醚、七氟醚及地氟醚對循環(huán) 的抑制程度，多呈劑量相關(guān) 安氟醚、異氟醚可使腎小球濾過率下降和腎血流 減少1/5至1/2不等，通常停藥后能較快恢復 如發(fā)生休克或缺氧，會加重抑制導致恢復延遲吸入麻醉藥第二十一頁，共五十三頁。腎衰病人嚴重貧血(Hb7g/dL)時 限制吸入濃度低于50 防止動脈氧含量下降吸入藥物笑 氣第二十二頁，共五十三頁。肌 松 藥 血鉀濃度5mEq/L時,司可林可用于麻醉誘導,否則以非去極化肌松藥代替阿曲庫胺依 Hoffman 效應(yīng)降解, 較為理想第二十三頁，共五十三頁。權(quán)衡利弊慎重對待麻醉用藥與腎功能腎臟毒性主要代謝排泄途徑第二十四頁，共五十三頁。 麻 醉 與 手 術(shù)對

6、 腎 功 能 的 影 響 第二十五頁，共五十三頁。腎血流交感神經(jīng)活性內(nèi)分泌 活性腎小球濾過率腎灌注壓心排量循 環(huán)第二十六頁，共五十三頁。PEEP呼酸,堿血癥IPPV腎血流減少呼 吸第二十七頁，共五十三頁。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 抗利尿激素 前列腺素神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)第二十八頁，共五十三頁。 腎素-血管緊張素-醛固酮腎動脈壓 , 血鈉腎素血管緊張素I血管緊張素II血壓 , 血鈉醛固酮ACE第二十九頁，共五十三頁。 抗利尿激素(ADH)ADH水儲留, 低滲壓, 低血鈉麻醉 , 手術(shù)第三十頁，共五十三頁。 前列腺素不同結(jié)構(gòu)的前列腺素，對腎血管的作用可以相反機體缺氧衍生的外源性前列腺素使腎血管擴張

7、。其他一些結(jié)構(gòu)不相同的前列腺素則具有腎血管收縮作用，使腎素分泌減少當缺氧造成腎灌流量下降時，前列腺素與腎素之間調(diào)控血管張力以保持血動力學平衡的作用削弱，其影響已無足輕重第三十一頁，共五十三頁。慢 性 腎 功 能 損 害 患 者 的 麻 醉第三十二頁，共五十三頁。慢性腎功能損害水電紊亂酸堿紊亂出血傾向惡心嘔吐腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)改變骨營養(yǎng)不良腎性高血壓貧血第三十三頁，共五十三頁。血漿膠體滲透壓降低,尿少水腫尿濃縮功能障礙脫水低鈉血癥 ,高鉀或低鉀血癥排酸保堿障礙酸中毒水電酸堿紊亂第三十四頁，共五十三頁。促紅細胞生成素不足,出血.溶血血小板功能改變,透析時尤甚腎素=血管緊張素系統(tǒng)激活貧血出血腎性高血壓第三

8、十五頁，共五十三頁。尿毒癥毒素等加重水電酸堿紊亂嗜睡驚厥昏迷,外周神經(jīng)脫髓鞘甲狀旁腺功能亢進致骨脫鈣惡心嘔吐腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)改變骨營養(yǎng)不良第三十六頁，共五十三頁。內(nèi)生肌酐清除率主要指標4060:輕度腎功能不全2540:中度腎功能不全25:腎功能衰竭 病 情 估 計第三十七頁，共五十三頁。無血液生化異常和臨床癥狀無需特殊準備 可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥,水電酸堿紊亂 保護腎功能 ,控制麻醉藥物用量 血液透析, 糾正水電酸堿紊亂 保護腎功及呼吸循環(huán)等臟器功能術(shù) 前 準 備 第三十八頁，共五十三頁。 區(qū)域阻滯脊麻,硬膜外麻 全身麻醉麻 醉 方 法靜脈,靜吸復合第三十九頁，共五十三頁。 循環(huán)輸液：維持灌流，“欠量補充

9、”輸血：盡量給予新鮮血尿量：維持1ml/Kg以上麻 醉 管 理第四十頁，共五十三頁。呼吸IPPV：避免氣道壓過高潮氣量及頻率：避免過度通氣PEEP，CPAP：不宜使用麻 醉 管 理第四十一頁，共五十三頁。水電酸堿平衡糾正低鈉血癥防治高鉀、低鉀血癥糾正酸中毒防治高鈣血癥麻 醉 管 理第四十二頁，共五十三頁。避免使用腎毒性藥物注意無菌操作其他麻 醉 管 理第四十三頁，共五十三頁。 急 性 腎 功 能 衰 竭 患 者 的 麻 醉 第四十四頁，共五十三頁。 急性腎衰 慢性腎衰麻醉藥物及方法選擇原則相同第四十五頁，共五十三頁。嚴格控制輸液量合理輸以新鮮血糾正電解質(zhì)紊亂注意事項第四十六頁，共五十三頁。嚴格控制輸液量種類數(shù)量速度急性腎衰患者第四十七頁，共五十三頁。急性腎衰的防治血管擴張藥利 尿 藥堿化尿液糾正高碳酸血癥充 分 供 氧第四十八頁，共五十三頁。 腎 移 植 病 人 的 麻 醉 處 理 第四十九頁，共五十三頁。 硬膜外麻醉 硬膜外麻醉脊麻 全身麻醉麻 醉 選 擇第五十頁，共五十三頁。術(shù) 前 準 備控制血液化學成分預(yù)防出血傾向糾正代酸調(diào)控高血壓營養(yǎng)支持第五十一頁，共五十三頁。 避免反復或粗暴操