2020血脂防治指南精選課件

1、中國成人血脂異常防治指南要點(diǎn)解讀 2022/9/27中國成人血脂異常防治指南 2022/9/26血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病發(fā)病率正在升高 血脂異?？刂茽顩r都遠(yuǎn)沒有達(dá)到要求血脂控制的達(dá)標(biāo)率只有26.5%,冠心病患者的達(dá)標(biāo)率僅16.6%中國人群血清脂質(zhì)水平和異常率明顯差異于西方人群制定中國特色的血脂異常防治指南條件成熟 2022/9/27血脂異常防治指南的產(chǎn)生背景動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病中華心血管病學(xué)會 中華心血管病雜志編委會血脂異常防治對策專題組(按姓氏筆劃排序)方 圻 寧田海 葉 平 陳在嘉 吳 寧 陸宗良 李健齋 周北凡 趙 冬 趙水平 武陽豐 諸

2、駿仁 胡大一 龔蘭生 高潤霖 徐成斌 姜永茂 游 凱 2022/9/27中華心血管病學(xué)會 中華心血管病雜志編委會血脂異常防治對策中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會項(xiàng)坤三 賈偉平 陳家倫中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會李光偉 曾正陪 潘長玉 中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)分會鄢盛愷 陳文祥 潘伯申2022/9/27中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會項(xiàng)坤三 賈偉平 陳家倫中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)目 錄2019成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生新指南的要點(diǎn)新指南的依據(jù)難點(diǎn)解析2022/9/27目 錄2019成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生2022/9/26新指南的要點(diǎn)血脂異常防治指南的檢測血脂分層切點(diǎn)血脂異常危險分層方案開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值2022/9/27新指

3、南的要點(diǎn)血脂異常防治指南的檢測2022/9/26血脂檢測項(xiàng)目基本檢測項(xiàng)目：TC,TG,HDL-C,LDL-C對于任何需要進(jìn)行心血管危險性評價和給予降脂藥物治療的個體，都應(yīng)進(jìn)行這四項(xiàng)檢測其他檢測項(xiàng)目非HDL-C小而密的LDL脂蛋白(a)載脂蛋白AI載脂蛋白B2022/9/27血脂檢測項(xiàng)目基本檢測項(xiàng)目：TC,TG,HDL-C,LDL-C血脂異常的檢出建議一般人群進(jìn)行健康體檢（包括血脂測定）應(yīng)該包括前來醫(yī)院就診的所有血脂異常和心血管病易患人群 20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂。缺血性心血管病及其高危人群，應(yīng)每3-6個月測定血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時或24小時內(nèi)檢測血脂

4、。2022/9/27血脂異常的檢出建議一般人群進(jìn)行健康體檢（包括血脂測定）202血脂分層切點(diǎn)建議 血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 130 200減 低 40注：HDL 40(1.0mmol) 為降低2022/9/27血脂分層切點(diǎn)建議 血脂分層切點(diǎn)比較(中國) 血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C TG合適范圍 200 40 150 200 120 60 150 240 160 200減 低 35 40201920192022/9/27血脂分層切點(diǎn)比較(中國) 血脂分層切點(diǎn)比較 血脂項(xiàng)目 (mg/dL) TC LDL-C HDL-C

5、 TG合適范圍 200 120 60 150 200 100 60 200 240 160-189 200減 低 40 40極 高 190 中國 美國2022/9/27血脂分層切點(diǎn)比較 心血管病綜合危險的定義危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度，稱之為多重危險因素的綜合危險用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性腦卒中）危險來反映血脂異常及其他心血管病主要危險因素的綜合致病危險 2022/9/27心血管病綜合危險的定義危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個體“綜合危險”的含義指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致同一疾病的危險總和，指多種動脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦

6、卒中）的發(fā)病危險總和。 2022/9/27“綜合危險”的含義指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致同一疾病的危根據(jù)危險分層個體化調(diào)脂是基本原則 根據(jù)心血管病發(fā)病的綜合危險大小來決定干預(yù)的強(qiáng)度是國內(nèi)外相關(guān)指南所共同采納的原則2022/9/27根據(jù)危險分層個體化調(diào)脂是基本原則 根據(jù)個體化調(diào)脂的基本概念建議按照有無冠心病及其等危癥有無高血壓其他心血管危險因素的多少結(jié)合血脂水平綜合評估心血管病的發(fā)病危險將人群進(jìn)行危險性高低分類用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù) 2022/9/27個體化調(diào)脂的基本概念建議按照2022/9/26心血管病主要危險因素高血壓（BP140/90mmHg或接受降壓藥物治療）吸煙低高密度脂蛋白膽

7、固醇血癥（HDL-C40mg/dl）肥胖（BMI28Kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性95cm，女性90cm）早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)生心肌梗死時55歲，一級女性親屬發(fā)病時15% 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化: 包括缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ鏣IA）等。 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險因素者2022/9/27冠心病等危癥2022/9/26血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結(jié)合血脂水平，進(jìn)行全面評價，以決定治療措施及血脂

8、的目標(biāo)水平無論是否進(jìn)行藥物調(diào)脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式。根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到目的選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期地進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。將降低LDL-C作為首要目標(biāo)2022/9/27血脂異常的治療原則最主要目的是為防治冠心病2022/9/26開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 *極高危病人心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病TC120LDL-C160LDL-C 100TC160LDL-C100極高危:CHD加下列任一種情況TC160LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危: CHD或CHD等危癥, 或10年危險性10-15%TC2

9、00LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危:（10年危險性5%-10%）TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危:（10年危險性5%）治療目標(biāo)值(mg)藥物治療開始(mg)TLC開始(mg)危險等級2022/9/27開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值 他汀類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病:不同他汀的肌肉不適發(fā)生率不同肌痛表現(xiàn)為肌肉疼痛或無力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉癥狀，并伴CK升高。最常發(fā)生于合并多種疾病和/或使用多種藥物治療的患者。當(dāng)使用大劑量他汀或與其他藥物合用時，包括環(huán)孢霉素、貝特類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、某些抗真菌藥

10、和煙酸類，肌炎的發(fā)生率增加。 橫紋肌溶解是指有肌肉癥狀，伴CK顯著升高超過正常上限的10倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。2022/9/27他汀類藥物臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高2022/9/26要點(diǎn)2019成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生新指南的要點(diǎn)新指南的特色2022/9/27要點(diǎn)2019成人血脂異常防治指南的產(chǎn)生2022/9/26為什么高危患者的LDL-C目標(biāo)定為100mg/dl2022/9/27為什么高?；颊叩腖DL-C目標(biāo)定為100mg/dl2022穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者。冠心病等危癥 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動

11、脈的動脈粥樣硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險因素者高?；颊叩亩x2022/9/27冠心病等危癥高?；颊叩亩x2022/9/26他汀降脂的幅度與降低冠心病事件之間的關(guān)系尚未確定Grundy. Circulation. 2019;97:1436-1439.The quantitative relation between the magnitude of cholesterol lowering and CHD reduction has not been precisely defined3 modelsa) Linearb) Thresh

12、oldc) Curvilinear2022/9/27他汀降脂的幅度與降低冠心病事件之間的關(guān)系尚未確定Grundy研究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率差異阿托伐他汀80mg治療組的非心血管原因死亡人數(shù)和對照組相比增加31例,第一死亡原因是癌癥（1.5% vs 1.7%) TNT研究主要結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2019;Early release TNT（治療達(dá)新目標(biāo)）強(qiáng)化降脂的一項(xiàng)探索性研究2022/9/27研究未能觀測到具有統(tǒng)計學(xué)意義的總死亡率差異TNT研究主要結(jié)果 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%

13、9%80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀p0.001p0.001肝轉(zhuǎn)氨酶升高不良事件停藥高劑量阿托伐他汀（80mg）組的肝酶異常增加了6 倍，不良事件和停藥的發(fā)生率也明顯增加。 TNT研究的安全性結(jié)果John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2019;Early release 2022/9/27 p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.IDEAL 試驗(yàn): 主要終點(diǎn)主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率為 9.3% ，辛伐他汀組為 10.4%.主要冠脈事件 * (%) p = 0.07%* Major coronary event defined as

14、 coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.Pedersen TR et al. JAMA 2019; 294:2437-2445. 強(qiáng)化降脂不能帶來更高臨床獲益2022/9/27IDEAL 試驗(yàn): 主要終點(diǎn)主要冠脈事件在阿托伐他汀組發(fā)生率IDEAL 試驗(yàn): 嚴(yán)重不良反應(yīng) 雖然兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，但阿托伐他汀組因副反應(yīng)而永久停藥的發(fā)生率更高。和肌痛情況類似，阿托伐他汀組肝酶升高的發(fā)生率也更頻繁。%p=0.42p0.001兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)情況及因S

15、AE而永久停藥的發(fā)生情況 1.0% vs.0.1%,Pedersen TR et al. JAMA 2019; 294:2437-2445. 2022/9/27IDEAL 試驗(yàn): 嚴(yán)重不良反應(yīng) 雖然兩組嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病極高危的范圍僅包括嚴(yán)格防止濫用2022/9/27心血管疾病+1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病極高危的范為什么將極高危目標(biāo)定為80mg/dl2022/9/27為什么將極高危目標(biāo)定為80mg/dl2022/9/260.04816*135 (3.5) placebo72 (1.9)ACSMIRACL2 prevention1 preventio

16、n0.048 0.001 0.07362211 119 (3.1) angioplasty 101(2.6) Atova. 10mg 99.8(2.57) prava.20mg77 (2.0)77(2.0)80(2.06)CHDCHD CHDAVERTTNTIDEALDiabetesHypertensionCHDACSPatient population37361716*1 end point reduction (%)0.0010.00050.020.005P-valueComparatorAtorvastatin80mg119 (3.1) placebo68 (1.8)CARDS133 (

17、3.5) placebo87 (2.3)ASCOT110 (2.8) usual care95 (2.5)ALLIANCE95 (2.5) pravastatin62 (1.6)PROVE-ITFollow-up LDL-C, mg/dL (mmol/L)Study最近臨床試驗(yàn)表明降至5 倍或 ALT 3 倍.# STATT 中3個退出研究中的1個由于嚴(yán)重的臨床副反應(yīng)伴嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室異常而退出+ 病人舒降之治療36天后維高甘油三脂血癥 1 (1)+ 1 (1) #因嚴(yán)重實(shí)驗(yàn)室檢查異常退出研究 0 (0) 0 (0)嚴(yán)重的實(shí)驗(yàn)室檢查異常7 (4)18 (14)*與藥物相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查異常15 (8

18、)21 (16)實(shí)驗(yàn)室檢查異常n (%)n (%)GOALLSNon-Asian(N = 183)STATTAll Asian (N = 133)2022/9/27亞洲人的肝、肌毒性的發(fā)生率較高* 10 病人CK升高， 8 他汀肝毒性/肌毒性的影響因素較多通過CYP3A4代謝而抑制他汀類藥物代謝的物質(zhì)環(huán)孢素、鈣離子拮抗劑， 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、吡咯抗真菌類藥物、蛋白酶抑制劑、葡萄柚果汁通過其他作用方式抑制他汀類藥物代謝的藥物吉非貝齊疾病狀態(tài)糖尿病、甲狀腺功能減退、腎和肝臟疾病高齡 歲大劑量服用他汀類藥物 Australian Adverse Drug Reactions Bulletin. 20

19、19 Feb；23（1） 2022/9/27他汀肝毒性/肌毒性的影響因素較多通過CYP3A4代謝而抑制他臨床試驗(yàn)中恰恰是這些患者被列入排除標(biāo)準(zhǔn)Cannon CP,et al: N Eng J Med 2019;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2019;93:154-158Perdersons et al:JAMA2019;294:2437-24452022/9/27臨床試驗(yàn)中恰恰是這些患者被列入排除標(biāo)準(zhǔn)Cannon CP,e他汀類藥物降脂療效對比 增加一倍劑量, LDL-C下降幅度增加 5-7%2022/9/27他汀類藥物降脂療效對比2022/9/26肝酶

20、升高呈劑量依賴性Newman et al. Am J Cardiol. 2019;92:670.Waters. Am J Cardiol. 2019;96(suppl):69F.0.280.130.120.40.89患者比例% 0.00.20.40.60.81.01.280 mg(N = 3131)40 mg(N = 1983)20 mg(N = 2542)10 mg(N = 6093)安慰劑(N = 1789)2022/9/27肝酶升高呈劑量依賴性Newman et al. Am J他汀類藥物的肌毒性 他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病， 表現(xiàn)：為肌痛或肌無力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限

21、的10倍以上，也可有發(fā)熱和全身不適的癥狀，并可測得增高的血清他汀類藥物濃度； 發(fā)生率大約是0.1%，且與劑量相關(guān)； 危害：肌病未能及時被發(fā)現(xiàn)，仍舊繼續(xù)用藥，則可能導(dǎo)致橫紋肌溶解和急性腎功能衰竭半數(shù)以上的肌毒性與合用藥物間的相互作用有關(guān)2022/9/27他汀類藥物的肌毒性 他汀類藥物最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肌病，202他汀類藥物的代謝途徑CYP3ACYP2C9硫酸化為無活性產(chǎn)物從腎排出洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀 西立伐他汀體內(nèi)60%以上的藥物氟伐他汀普伐他汀活性或非活性代謝產(chǎn)物通過膽汁或尿液排出瑞舒伐他汀CYP2C8P-糖蛋白水平相互作用CYP 450 酶水平相互作用2022/9/27他汀類藥物的代謝

22、途徑CYP3ACYP2C9硫酸化為無活性產(chǎn)與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑與氟伐他汀相互作用的藥物較少2022/9/27與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導(dǎo)劑和抑制劑與氟伐他汀P-糖蛋白水平上的相互作用P糖蛋白是參與藥物吸收和分布的蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)體，負(fù)責(zé)從腸道，腎臟和肝細(xì)胞中主動轉(zhuǎn)運(yùn)藥物。地高辛是P糖蛋白的底物和抑制物辛伐他汀，阿托伐他汀，普伐他汀，瑞舒伐他汀均是p 糖蛋白的底物環(huán)孢素可以競爭性抑制普伐他汀轉(zhuǎn)運(yùn)，從而抑制其從膽汁排泄。氟伐他汀主要在CYP2C9代謝而不是 CYP3A4，同時也不是p-糖蛋白的底物，因此和其他他汀類藥物相比，藥物間相互作用的危險性低。1. Corsini. Int J Clin Pract 2019;58:4945032. Corsini. Cardiovasc Drugs and Ther 2019;17:265852022/9/27P-糖蛋白水平上的相互作用P糖蛋白是參與藥物吸收和分布的蛋白藥物間相互作用無藥物間相互作用* 基于標(biāo)簽環(huán)孢素?zé)熕岽蟓h(huán)內(nèi)酯類抗生素 唑類抗真菌藥 藥物種類氟伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米選自 Corsini A. Cardiovasc Drugs