2020年第九版婦產(chǎn)科學(xué)妊娠劇吐(課件)

1、Dr.Feng2020年第九版婦產(chǎn)科學(xué)妊娠劇吐（最新課件）2020-11-251Dr.Feng2020年第九版婦產(chǎn)科學(xué)妊娠劇吐（最新課件）2指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療者。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有 0. 3% 1. 0% 發(fā)展為妊娠劇吐。 定 義2020-11-252指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐，并引起脫水、酮癥甚至病因尚不明確病因尚不清楚，包括激素刺激、進(jìn)化適應(yīng)（evolutionary adaptation）、心理障礙等學(xué)說。2020-11-253病因尚不明確病因尚不清楚，包括激素刺激、進(jìn)化適應(yīng)（evolu病因一、內(nèi)分泌因素1

2、、絨毛膜促性腺激素 (hCG) 水平升高：鑒于早孕反應(yīng)出現(xiàn)與消失的時(shí)間與孕婦血 hCG 水平上升與下降的時(shí)間一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕婦血 hCG 水平明顯升高，劇烈嘔吐發(fā)生率也高，提示妊娠劇吐可能與 hCG 水平升高有關(guān)。2020-11-254病因一、內(nèi)分泌因素1、絨毛膜促性腺激素 (hCG) 水平升病因一、內(nèi)分泌因素2、甲狀腺功能改變：60% HG 患者可伴發(fā)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)，嘔吐的嚴(yán)重程度與游離甲狀腺激素顯著相關(guān)。2020-11-255病因一、內(nèi)分泌因素2、甲狀腺功能改變：60% HG 患者可伴病因二、心理因素及其他精神過度緊張、焦慮 憂慮及生活環(huán)境和經(jīng)濟(jì)狀況較差的孕婦易發(fā)生妊娠劇

3、吐。2020-11-256病因二、心理因素及其他精神過度緊張、焦慮 憂慮及生活環(huán)境和病因三、進(jìn)化適應(yīng) 有研究認(rèn)為，妊娠期惡心嘔吐是一種進(jìn)化適應(yīng)，以保護(hù)女性和胎兒避免攝入危險(xiǎn)食物，該理論認(rèn)為，妊娠期惡心嘔吐是一種健康的保護(hù)性反應(yīng)。2020-11-257病因三、進(jìn)化適應(yīng) 有研究認(rèn)為，妊娠期惡心嘔吐是2020-11病因四、遺傳及其他疾病胎盤重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊娠）會(huì)增加妊娠劇吐的風(fēng)險(xiǎn)。其他危險(xiǎn)因素包括暈動(dòng)病病史、偏頭痛、家族史（遺傳學(xué)）或既往妊娠劇吐史。2020-11-258病因四、遺傳及其他疾病胎盤重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊娠）臨床表現(xiàn)：大多數(shù)妊娠劇吐發(fā)生于妊娠 10 周以前。 典型

4、表現(xiàn)為妊娠6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，至妊娠8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，導(dǎo)致孕婦脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酸中毒。2020-11-259臨床表現(xiàn)：大多數(shù)妊娠劇吐發(fā)生于妊娠 10 周以前。 典型表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。孕婦體重下降，下降幅度甚至超過發(fā)病前的5%, 出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。孕婦肝腎功能受損出現(xiàn)黃疽、血膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。嚴(yán)重者可因維生素 B1 缺乏引起Wernicke 腦病。2020-11-2510臨床表現(xiàn)： 極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、澹妄甚

5、至昏迷、診斷及鑒別診斷診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)行確診。鑒別診斷主要應(yīng)與葡萄胎（超聲可鑒）及可能引起嘔吐的疾病如肝炎、胃腸炎等相鑒別2020-11-2511診斷及鑒別診斷診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)進(jìn)診斷妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達(dá)正常值 -10 倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝炎（血清肝炎標(biāo)志物陽性，肝酶水平顯著升高）等。2020-11-2512診斷妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，排除可能引起嘔吐的診斷對(duì)妊娠劇吐的孕婦還

6、應(yīng)行輔助檢查以協(xié)助診斷。1、尿液檢查 測(cè)定尿酮體、尿量、尿比重；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。2、血液檢查 測(cè)定血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等評(píng)估病情嚴(yán)重程度。部分妊娠劇吐的孕婦肝酶升高，但通常不超過正常上限值的 倍或 300U/L; 血清膽紅素水平升高，但不超過 4mg/dl (lmg/dl = 17. lmoVL)3. 超聲檢查排除多胎妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。2020-11-2513診斷對(duì)妊娠劇吐的孕婦還應(yīng)行輔助檢查以協(xié)助診斷。2020-11鑒別診斷惡心嘔吐起始發(fā)生時(shí)間對(duì)于鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值，以妊娠9周為界限，如初次惡心嘔吐發(fā)生于妊娠9周后，應(yīng)仔細(xì)診察，鑒別診斷。妊娠9周后的惡心嘔吐診

7、斷時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，排除可能導(dǎo)致惡心嘔吐的其他疾病如胃腸道疾?。ㄎ改c炎、消化性潰瘍、腸梗阻、胰腺炎、肝炎、闌尾炎）、泌尿生殖系統(tǒng)疾病（腎盂腎炎、尿毒癥、腎結(jié)石、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤變性）、代謝性疾?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、妊娠相關(guān)疾病（孕期急性脂肪肝、子癇前期）等。2020-11-2514鑒別診斷惡心嘔吐起始發(fā)生時(shí)間對(duì)于鑒別診斷具有重要的參考價(jià)值，并發(fā)癥1. 甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠后 hCG 水平升高，由于 hCG 與促甲狀腺激素 (TSH) 亞單位化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，可刺激甲狀腺分泌甲狀腺激素，繼而反饋性抑制 TSH 水平，故 60% -70% 的妊娠劇

8、吐孕婦可出現(xiàn)短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為 TSH 水平下降或游離兀水平升高，常為暫時(shí)性，一般無需使用抗甲狀腺藥物，甲狀腺功能通常在孕 20 周恢復(fù)正常。2. Wernicke 腦病 一般在妊娠劇吐持續(xù) 周后發(fā)病，為嚴(yán)重嘔吐引起維生素 Bl 嚴(yán)重缺乏所致。臨床表現(xiàn)為眼球震顫、視力障礙、步態(tài)和站立姿勢(shì)受影響，可發(fā)生木僵或昏迷甚至死亡。2020-11-2515并發(fā)癥1. 甲狀腺功能亢進(jìn) 妊娠后 hCG 水平升高，由于 治 療 原則：持續(xù)性嘔吐合并酮癥的孕婦需要住院治療，包括靜脈補(bǔ)液、補(bǔ)充多種維生素尤其是 族維生素、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂、合理使用止吐藥物、防治并發(fā)癥。2020-11-2516 治 療

9、原則：持續(xù)性嘔吐合并酮癥的孕 治 療 一、一般處理及心理支待治療 應(yīng)盡量避免接觸容易誘發(fā)嘔吐的氣味、食品等。避免早晨空腹，鼓勵(lì)少量多餐。2020-11-2517 治 療 一、一般處理及心理支待治療 治 療 二、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 1、每日靜脈補(bǔ)液量 3000ml 左右，補(bǔ)充維生素 B6 、維生素 B1 、維生素C, 連續(xù)輸液至少 日，維持每日尿量1000ml 。孕婦常不能進(jìn)食，可按照葡萄糖 50g 、胰島素 l0U、10% 氯化鉀 1.0g 配成極化液輸注補(bǔ)充能量。應(yīng)注意先補(bǔ)充維生素B1后再輸注極化液，以防止發(fā)生Wernicke 腦病。2020-11-2518 治 療 二、糾正脫水及電解質(zhì)紊

10、亂 治 療 二、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 2、補(bǔ)鉀3-4g/d, 嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)可補(bǔ)鉀至6 -8g/d 。原則上每 500ml 尿量補(bǔ)鉀 1g為安全，同時(shí)監(jiān)測(cè)血清鉀水平和心電圖。2020-11-2519 治 療 二、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 治 療 二、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 ACOG指南指出：（1）長(zhǎng)期無法耐受口服液或出現(xiàn)脫水癥狀的患者，應(yīng)予靜脈輸液以糾正酮癥酸中毒和防治維生素缺乏癥。長(zhǎng)期嘔吐者應(yīng)給予葡萄糖和維生素治療，維持水電解質(zhì)平衡，強(qiáng)調(diào)維生素B1（硫胺素）預(yù)防韋尼克腦病的地位。（2）胃腸內(nèi)管飼可視作一線治療，為藥物治療不敏感和體重下降孕婦提供營(yíng)養(yǎng)支持。（3）不建議應(yīng)用中心靜脈置管作為藥物輸注的常

11、規(guī)途徑，除非具有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥者或合并癥者作為挽救的最后手段（基于共識(shí)和專家意見C級(jí)）。2020-11-2520 治 療 二、糾正脫水及電解質(zhì)紊亂 治 療 三、止吐治療1、非藥物治療： ACOG指南（2018版） 指出：生姜治療妊娠期惡心嘔吐可減輕惡心程度，對(duì)于緩解癥狀有益，可作為非藥物治療的選擇（ 基于有限或非連續(xù)的科學(xué)依據(jù)B級(jí)）。生姜作為一種非藥物療法，對(duì)改善妊娠期惡心癥狀有一定作用。許多學(xué)者曾對(duì)按摩、針灸或電神經(jīng)刺激（經(jīng)皮電刺激）內(nèi)關(guān)穴（P6；腕橫紋上3指，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）對(duì)孕期惡心和嘔吐的作用進(jìn)行研究，結(jié)果缺乏一致性。兩項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究發(fā)現(xiàn)按摩內(nèi)關(guān)穴對(duì)妊娠期惡心嘔吐有效，但

12、針灸或神經(jīng)電刺激無效。2020-11-2521 治 療 三、止吐治療2020-11 治 療 三、止吐治療2、藥物治療選擇 、ACOG 指南指出：維生素B6（吡哆醇）或結(jié)合多西拉敏（抗敏安）作為一線藥物治療妊娠期惡心嘔吐安全有效（基于良好和一致的科學(xué)依據(jù)A級(jí)）。2020-11-2522 治 療 三、止吐治療2020-11 治 療 三、止吐治療2、藥物治療選擇 、多巴胺受體拮抗劑（胃復(fù)安、吩噻嗪類藥物如異丙嗪、普魯氯嗪或氯丙嗪）、抗組胺藥（乘暈寧、苯海拉明）、5-羥色胺受體拮抗劑（昂丹司瓊）等也是治療的選擇。但是使用昂丹司瓊會(huì)延長(zhǎng) QT 間期，有引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此FDA建議

13、單次劑量不應(yīng)超過 16 mg，對(duì)有QT 間期延長(zhǎng)、心功能衰竭、低鉀血癥、低鎂血癥及家族史的患者，使用時(shí)應(yīng)注意電解質(zhì)及心電圖的監(jiān)測(cè)。2020-11-2523 治 療 三、止吐治療2020-11 治 療 三、止吐治療2、藥物治療選擇 、臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)避免與以下藥物合用：抗組胺藥、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、抗膽堿能類藥物、抗心律不齊藥物、抗精神病藥物（甲硫噠嗪、氟哌啶醇、氯丙嗪和氯氮平）、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗瘧藥（甲氟喹、氯喹和奎寧）、甲硝唑、人類免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制劑等。2020-11-2524 治 療 三、止吐治療2020-11 治 療 三、止吐治療2、藥物治療選擇 、A

14、COG指南指出：甲潑尼龍可緩解妊娠劇吐的癥狀，但鑒于妊娠早期應(yīng)用與胎兒唇裂相關(guān)，應(yīng)避免在孕 10 周前作為一線用藥，且僅作為頑固性妊娠劇吐患者的最后止吐方案。甲基潑尼松龍可能對(duì)難治性的妊娠期惡心嘔吐或妊娠劇吐患者有效，鑒于甲基潑尼松龍的風(fēng)險(xiǎn)狀況，妊娠期使用應(yīng)當(dāng)慎重（基于有限或非連續(xù)的科學(xué)依據(jù)B級(jí)）。2020-11-2525 治 療 三、止吐治療2020-11 治 療 三、止吐治療2、藥物治療選擇 、ACOG指南指出：孕前1個(gè)月服用復(fù)合維生素可降低妊娠期惡心嘔吐的發(fā)病率和嚴(yán)重程度（基于良好和一致的科學(xué)依據(jù)A級(jí)）。2020-11-2526 治 療 三、止吐治療2020-11 治 療 四、妊娠期惡心

15、嘔吐伴妊娠期一過性甲狀腺毒癥的處理原則妊娠期惡心嘔吐伴妊娠期一過性甲狀腺毒癥的處理原則 ACOG指南指出：妊娠期一過性甲狀腺毒癥或（及）妊娠劇吐引發(fā)的母體甲狀腺功能異常，應(yīng)以對(duì)癥支持治療為主，不建議作為異常情況進(jìn)行干預(yù)，其中包括抗甲狀腺藥物的應(yīng)用（基于良好和一致的科學(xué)依據(jù)A級(jí)）。2020-11-2527 治 療 四、妊娠期惡心嘔吐伴妊娠期妊娠期惡心嘔吐對(duì)母兒的影響 迄今少有因妊娠期惡心嘔吐致孕婦死亡的案例，然而一些相關(guān)疾病如韋尼克腦病、脾撕裂、食管破裂、氣胸、急性腎小管壞死等屢有報(bào)道。頑固性的妊娠期惡心嘔吐引發(fā)個(gè)別孕婦產(chǎn)生心理恐懼，是左右妊娠是否繼續(xù)的重要因素。輕度或中度嘔吐對(duì)妊娠結(jié)局如先天性

16、畸形沒有明顯影響。子代健康的長(zhǎng)期效應(yīng)尚缺乏大數(shù)據(jù)佐證。重視孕前指導(dǎo)，做到“預(yù)防為主，防治結(jié)合”。2020-11-2528妊娠期惡心嘔吐對(duì)母兒的影響 迄今少有因妊娠期惡心嘔吐致孕婦死關(guān)于間苯三酚（包括654-2）間苯三酚 80mg 加入 250ml 葡萄糖注射液靜脈滴注，2 次 / 日，對(duì)胃強(qiáng)烈收縮所致的嘔吐、胃痛止痛效果顯著。間苯三酚是一種全新概念的非阿托品、非罌粟堿類解痙止痛藥，其作用機(jī)理為純平滑肌解痙作用，只作用于痙攣的平滑肌，對(duì)平滑肌正常的生理性收縮影響極??；不具有抗膽堿作用，在解除平滑肌痙攣的同時(shí)，不會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿副作用。對(duì)心血管功能影響極少，不影響膽汁分泌。間苯三酚對(duì)母兒無明顯不

17、良影響。2020-11-2529關(guān)于間苯三酚（包括654-2）間苯三酚 80mg 加入 25心理社會(huì)音樂療法色彩療法轉(zhuǎn)移注意力2020-11-2530心理社會(huì)音樂療法2020-11-2530中醫(yī)中藥中藥（pass）熏香（pass）針灸、穴位注射 有不同觀點(diǎn)2020-11-2531中醫(yī)中藥中藥（pass）2020-11-25311、在早孕反應(yīng)時(shí)期，做好飲食、休息、 情志方面的調(diào)理，以防癥狀加重。2飲食宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，少吃多餐；湯藥宜 濃煎，少量頻服；禁辛辣、油膩及生冷之品；勿空腹或過飽。3解除思想顧慮，保持心情愉快。4注意勞逸適度，保證充足睡眠。5妊娠劇吐，尿酮體陽性者，宜臥床休息，暫禁食，記

18、液體出入量，嘔吐好后改少量流質(zhì)。妊娠劇吐預(yù)防與調(diào)護(hù)2020-11-25321、在早孕反應(yīng)時(shí)期，做好飲食、休息、 情志方面的調(diào)理，以防癥注意向患者及家屬交代病情：如出現(xiàn)引起流產(chǎn)，胎兒早期發(fā)育不良的 影響。2020-11-25332020-11-2533妊娠結(jié)局妊娠劇吐與孕期母體體重變化妊娠劇吐不僅影響孕早期孕婦的食欲及營(yíng)養(yǎng)攝入,而且本研究也發(fā)現(xiàn)影響孕婦整個(gè)孕期的體重變化。早產(chǎn)等不利妊娠結(jié)局發(fā)生率在孕期體重增加少于7 kg的孕婦中明顯增加認(rèn)為妊娠劇吐所致的不利妊娠結(jié)局與孕期體重增加量有關(guān)2020-11-2534妊娠結(jié)局妊娠劇吐與孕期母體體重變化2020-11-2534妊娠劇吐與圍產(chǎn)兒情況研究發(fā)現(xiàn)合并妊娠劇吐的孕婦與對(duì)照組相比,低體重兒、孕齡兒、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、剖宮產(chǎn)率及兩組間新生兒出生體重,分娩孕周間均有顯著差異。其中巨大兒發(fā)生率較對(duì)照組是降低的,其余的發(fā)生率都有不同程度增加。孕早、中期的劇吐影響孕婦的營(yíng)養(yǎng)攝入,影