輸血護(hù)理記錄

1、輸血護(hù)理記錄記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽(yáng)性體征，血型，量，查對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異樣反響，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。樣例：患者血慣例回報(bào)：RBCHb85醫(yī)囑賜予輸“o”型紅細(xì)胞200ml，輸血前測(cè)體溫，由護(hù)士王莉與朱新查對(duì)無(wú)誤后于三時(shí)二十分輸入，15滴/分，30分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為50滴/分，于五時(shí)輸血完成，患者無(wú)特別不適。初次護(hù)理記錄的內(nèi)容包含：1、住院時(shí)間、住院方式、診療；2、主訴不適癥狀；3、簡(jiǎn)要病史，與本次發(fā)病相關(guān)的過(guò)去史；4、生命體征；5、護(hù)理查體獲取的陽(yáng)性體征；6、生活自理狀況（包含異樣狀況或殘疾）；7、護(hù)理級(jí)別；8、醫(yī)囑飲食要求；9、治療、護(hù)理舉措實(shí)行狀況及成效；10、重要的見(jiàn)告項(xiàng)

2、目、成效。不規(guī)范事例初次護(hù)理記錄規(guī)范樣例17:30患者，男，40歲、于下午六時(shí)由家眷陪同步入病房，診療膽結(jié)石（脅痛）自訴：右上腹部痛苦并向右肩背放射2天，查體溫：度?脈搏：80次/分呼吸:20次/分血壓：107/75mmHg?觀(guān)神志清，精神差，難過(guò)貌、面色微黃，舌淡紅、苔薄白、脈玄緊、年行進(jìn)食油膩食品后出現(xiàn)右上腹痛苦不適，治療后好轉(zhuǎn)（詳細(xì)用藥不詳），2天前又出現(xiàn)右上腹痛苦并向右肩部放射，來(lái)院就診B超單回報(bào)：結(jié)石性膽囊炎。住院后賜予二級(jí)護(hù)理，禁食、應(yīng)用抗生素，糾正水、電解質(zhì)酸堿均衡、解痙治療，指導(dǎo)宜臥床歇息，解說(shuō)疾病相關(guān)知識(shí)，入科宣教已做，患者及家眷表示認(rèn)識(shí)。初次護(hù)理記錄規(guī)范樣例2?10：00患

3、者，男、48歲、于晚九時(shí)由平車(chē)推入病房，診療：骨盆骨折（骨折）留置尿管及靜脈液體由骨2科帶入，尿管固定完滿(mǎn)，尿液清明，正在靜脈液體5%GS250ml+七葉皂苷鈉30mg50滴/分，液體余約100ml。自訴車(chē)禍致會(huì)陰部痛苦并雙下肢活動(dòng)阻礙3天。查體溫度，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓101/78mmHg。觀(guān)患者神志清，精神差，面色微黃，舌淡紅苔薄白，脈虛細(xì)。住院后給2級(jí)護(hù)理，半流食，預(yù)防感染，止血，支持并抗休克治療。指導(dǎo)絕對(duì)臥硬板床歇息，按摩受壓部位1次/2小時(shí)，骨盆帶固定骨盆，指導(dǎo)解說(shuō)疾病相關(guān)知識(shí)，入科宣教已做，患者及家眷表示認(rèn)識(shí)。初次護(hù)理記錄規(guī)范樣例39:00于8：30平車(chē)推入病房，診療為“腦出血”。呈淺昏倒?fàn)顟B(tài)，躁動(dòng)，兩側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3mm，對(duì)光反射敏捷。左邊肢體肌力級(jí)，右邊肢體肌力級(jí)。心電監(jiān)護(hù)示：竇律。特級(jí)護(hù)理，禁食水。吸氧3L/min。