2021二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑

1、2021 二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑、二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣成形術(shù)臨床路徑標準住院流程（一） 適用對象因心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變合并三尖瓣病變而行二尖瓣人工 瓣替換術(shù)（機械瓣:ICD-9-CM-3:35.241 ;生物瓣:ICD-9-CM-3:35.231 ）合并主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.221 ;生物瓣： CD-9-CM-3:35.211 ）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM-335.141 （二） 手術(shù)指征根據(jù)2017 ESC/EACTS 瓣膜性心臟病治療指南（歐洲胸心外科學會編著，European Heart Jo

2、urnal2017年）和2017 AHA/ACC 瓣膜性心臟病治療指南（美國心臟病學會，美國心臟協(xié)會編著，Circulation , 2017 年 1 .如果以二尖瓣病變?yōu)橹髟\斷：二尖瓣病變，二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。完成超聲檢查，有下列之一者o（1 ）二尖瓣狹窄，二尖瓣瓣口面積1.5m2o（2）無癥狀二尖瓣關(guān)閉不全，30% LVEF40mo（3 ）有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF 30%。同時存在中度以上的主動脈瓣反流或狹窄。2如果以主動脈瓣病變?yōu)橹鱫（1 ）主動脈瓣重度狹窄：存在主動脈瓣病變相關(guān)的臨床癥狀，主 動n4m/s40mmHg流速 4m/s 40mmHg，但 LVEF 50% 1.0c

3、m2,4m/s40mmHgLVEF50%但瓣口面積 I.Ocm?,每搏輸出量 35ml/m2 無主動脈4m/s,或跨瓣壓差z 左室射血分數(shù)（LVEF ） 0.3m/s 無癥狀但運動激發(fā)試驗陽性O(shè)（2 ）的臨床癥狀。無癥狀的重度關(guān)閉不全，左室射血分數(shù) ） LVEF50% ,但左室明顯擴大（LVESD 50mm LVEDD 65mm 同時存在中度以上的二尖瓣反流或重度的二尖瓣狹窄。如果患者存在三尖瓣瓣環(huán)擴大，且行主動脈瓣和二尖瓣手術(shù)同時加做 三尖瓣成形術(shù)并不增加手術(shù)風險，可同期行三尖瓣手術(shù)。（三）10-18天（四） 逬入路徑標準因心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變合并三尖瓣病變而行二尖瓣人工 瓣替換術(shù)（

4、機械瓣:ICD-9-CM-3:35.241 ;生物瓣:ICD-9-CM-3:35.231 ）合并主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.221 ;生物瓣： ICD-9-CM- 3:35.211 ）及三尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM-3:35.141 當患者同時具有其他疾病診斷”但在住院期間不需要特殊處理也不影 響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）術(shù)前準備（評估）15天必需的檢查項目（1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。（2）肝功能、腎功能，電解質(zhì)，血型、凝血功能，感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等 X 血氣分析。（3 ）心電圖、胸部 X 線平片、超

5、聲心動圖。根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、風濕活動篩查、24 小時動態(tài)心電圖、冠狀動脈影像學檢查（CT 或造影）（險因素及年齡50XCTCT和肺功能檢查（高齡或既往有肺部病史者 X 外周血管超聲檢查等。（六） 預防性抗菌藥物選擇與使用時機抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015）43 號）選擇用藥。可以考慮使用第一、二代頭抱菌素。2預防性用抗菌藥物：時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1 次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至 48小時，感染性瓣膜病可延長至術(shù)后 4 6 周。（七） 手術(shù)日為入院 5 個工作日左右1 麻醉方式：全身麻醉。

6、體外循環(huán)輔助。手術(shù)植入物：人工瓣、瓣膜成形環(huán)、胸骨固定鋼絲等。術(shù)后食管超聲評估人工瓣膜功能。5術(shù)中用藥：麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。6輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（八）術(shù)后住院恢復 713 天1 .術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測治療，觀察生命體征。2術(shù)后患者清醒后早期拔除氣管插管。3. 病情平穩(wěn)后從術(shù)后恢復室轉(zhuǎn)回普通病房。4必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測、心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動圖。根據(jù)患者新發(fā)癥狀或常規(guī)檢查項目異常結(jié)果，必要時可進行心肌酶、頭顱 CT 或細菌培養(yǎng)等檢查。抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2015）43 號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物

7、的選擇與使用時間。7抗凝：根據(jù)所測INR 值調(diào)整抗凝藥用量，替換生物瓣膜華法林抗治療至少3個月，以后改為阿司匹林75100mg,機械瓣膜終身抗凝。8根據(jù)病情需要進行強心、利尿等治療。（九）岀院標準體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無明顯異常。引流管拔除、切口愈合無感染。無需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4抗凝基本穩(wěn)定。5胸部X線平片、超聲心動圖證實人工生物瓣功能良好，無相關(guān)并發(fā)癥。（十）岀院帶藥強心、利尿藥、補鉀及華法林等。出院教育及華法林抗凝方法及門診隨訪。（十一）變異及原因分析圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、人工瓣功能障礙、心功能不全、出血、 瓣周漏、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和岀血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎

8、、術(shù)后傷 口感染、重要臟器功能不全等造成住院日延長和費用增加。合并有其他系統(tǒng)疾病,可能出現(xiàn)合并疾病加重而需要治療，從而延 長治療時間和增加住院費用。人工瓣的選擇：根據(jù)患者的病情，使用不同的人工瓣（國產(chǎn)和進口）, 導致住院費用存在差異。合并心房顫動等嚴重心律失常者，需要同期行消融手術(shù)者，不進入 本路徑。非常規(guī)路徑（胸骨正中切口）的各類微倉怵式，治療費用存在差異。6其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時間延長，費用增加。二、心臟二尖瓣合并主動脈瓣人工瓣替換及三尖瓣手術(shù)臨床路徑表單 適用對象：第一診斷為心臟二尖瓣和主動脈瓣疾患病變（ICD-10:1

9、08.000） 合并三尖瓣病變（ICD-10:107.152）而行二尖瓣人工瓣替換術(shù)（機械瓣：ICD-9-CM-3:35.241;生物瓣：ICD-9-CM-335.231 ）合并主動脈瓣人工瓣膜置換術(shù)（ICD-9-CM-335.221 ;生物瓣:ICD-9-CM-335.211 ）及三 尖瓣成形術(shù)（ICD-9-CM-335.141 患者姓名： 性別：年齡：_ 門診號： 住院號： 住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日： 10 18 天術(shù)前危險因素：糖尿病 口既往心肌梗死 口既往腦卒中 口急迫或急診手術(shù)NYHA:級 口口級 口皿級 EV級 LVEF: 血脂： 肌肝：時間住院第1天住院第1-6

10、天住院第天詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治主要方案診療 住院醫(yī)師完成住院工作志、首次病程、上級醫(yī)師查房繼續(xù)完成術(shù)前檢杳室會診器功能上級醫(yī)師查房,術(shù)前 評估和討論，確定手 術(shù)方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者或家屬交待圍術(shù)期注意事項并簽署級醫(yī)師查房等病丿力書寫手術(shù)知情同意書、自同意書、委托書（開檢杳單氏期醫(yī)囑長期醫(yī)囑心外科二級護理常患者基礎(chǔ)用藥者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者或家屬父待片木酉牛注 意事項并簽署麻醉知 情同意書完成各項術(shù)前準備長期醫(yī)囑 同 前 規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥重占 臨時醫(yī)囑既往用藥強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑擬于明日在全身麻醉血常規(guī)、尿常規(guī)、根

11、據(jù)會診科室要求醫(yī)囑大便常規(guī)檢杳、凝 開檢杳單血功能、術(shù)前感染 對癥處理疾病篩查、肝腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、風濕活動指標篩查置換及三尖瓣成形術(shù)術(shù)前禁食、禁水術(shù)前用抗菌藥物皮試術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸配血X 線胸片、心電圖、超聲心動圖根據(jù)患者病情及年齡選擇肺功能、頸動脈、冠狀動脈、主動脈等檢杳術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）入院護理評估（營主要術(shù)刖實驗室檢杳必要的相關(guān)科室會診匯總檢杳結(jié)果完成術(shù)前評估術(shù)前宣教（提醒患者護理養(yǎng)狀況、性格變化調(diào)整心臟及重等）臟器功能工作病史詢問，相應(yīng)杳體聯(lián)系相關(guān)檢杳按時禁水等）元成術(shù)刖準備（備皮等）病倩 無有，原因：無有，原因：無有,原因：變異1.

12、1.1.記錄2.2.2.護士醫(yī)師時間住院第28天住院第39天住院第 410 天手術(shù)上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房術(shù)后食管超聲評估住院醫(yī)師完成常規(guī)住院醫(yī)師完成病主要人工瓣膜功能病程記錄記錄診療向家屬交代病情、根據(jù)病情變化及時根據(jù)引流量拔除引工作手術(shù)過程及術(shù)后意事項完成病程記錄流管，傷換藥觀察傷、引流量、觀察生命體征情術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察生命體征及有無術(shù)后并發(fā)癥那故體溫、生命體征情況、有尢并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理況、自尢并發(fā)癥等并作出相應(yīng)處理相應(yīng)處理長期醫(yī)礪長期醫(yī)矚長期醫(yī)矚特級護理特級或一級護理級或二級護理禁食、禁水流質(zhì)飲食或半流質(zhì)（視病情恢復定）氧氣吸入留置引流管并計

13、引流量飲食（管后）余同前半流質(zhì)飲食或昔通飲食余同前心電、血壓及經(jīng)皮臨時醫(yī)礪臨時醫(yī)矚血氧飽和度監(jiān)測復杳血常規(guī)復查血常規(guī)、生化預防用抗圉約物呼吸機輔助呼吸輸血和（或）補晶體、膠體液（必要全套（必要時）輸血和（或）補晶保留尿管并記錄尿時）體、膠體液（必要重點量換藥時）醫(yī)矚胃黏膜保護劑鎮(zhèn)痛等對癥處理換藥，拔引流管其他特殊醫(yī)囑補液鎮(zhèn)痛等對癥處理臨時醫(yī)礪血管活性藥常規(guī)抗凝治療和監(jiān)二尖瓣合并主動脈強心利尿藥瓣人工瓣置換及三拔除氣管插管后開尖瓣成形術(shù)血管活性藥血常規(guī)、生化全套心電圖、X線胸部始常規(guī)抗凝治療、抗凝監(jiān)測像、血氣分析、凝血功能檢杳輸血和（或）補晶體液、膠體液（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要 協(xié)助手術(shù)護理

14、觀察患者病情變工作化并及時通報醫(yī)師觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時出量患者一般狀況及切口情況聯(lián)系相關(guān)復查鼓勵患者卜床活定時記錄重要監(jiān)測指標術(shù)后康復指導動,利于恢復觀察情況術(shù)后康復指導無有，原因：無有，原因：無有，原因：記錄1護士11醫(yī)師醫(yī)師測測常規(guī)抗凝治療和監(jiān)向患者父代出院后測的后續(xù)治療及相關(guān)檢杳有無感染征象注意事項，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等,特別需對患 者是否掌握抗凝冶 療及監(jiān)測進行剛古 檢杳及再次指導時間住院第 511 天住院第 612 天至岀住院第 718 天主要上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄上級醫(yī)師查房，評估患者疋口達到出院標準，明診療傷換藥（必要時）傷換藥或拆線（必確是否出院工作調(diào)整各重要臟器功能常規(guī)抗凝治療和監(jiān)要時）調(diào)整各重要臟器功能完成出院志、病條首頁、出院診斷證明書等所有病歷長期醫(yī)矚長期醫(yī)礪岀院醫(yī)矚同前根據(jù)病情變化調(diào)整出院帶藥IS時醫(yī)囑抗菌藥物等抗凝治療復杳血尿常規(guī)、生臨時醫(yī)礪定期復查重占化（必要時）復查血尿常規(guī)、生口如有不適,隨診醫(yī)礪輸血和（或）補晶化（必要時）體、膠體液（必要輸血和（或）補晶時）體、膠體液（必要換藥（必要時）時）鎮(zhèn)痛等對