普外科診療操作規(guī)范

1、普通外科常用診療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血，或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。行人工氣腹作為診斷和治療手段。4腹腔內(nèi)注射藥物?！窘勺C】1嚴(yán)重腸脹氣。妊娠。因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆。【操作】1囑患者排尿，以免刺傷膀胱。取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。穿刺點(diǎn)的選擇：1臍和髂前上棘間連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。2臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左和右11.5cm處。3假設(shè)行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒皮

2、膚，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，并用1%2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。作診斷性抽液時(shí)，可用1718號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定。腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有5001000ml無(wú)菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺(jué)腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗后取瓶中液體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。腹腔放

3、液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連一長(zhǎng)的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一般每次不超過(guò)3000ml；放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。中心靜脈壓測(cè)量【適應(yīng)證】測(cè)量中心靜脈壓。利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)TPN?！窘勺C】1出血素質(zhì)。穿刺或切開(kāi)部位感染?！静僮鳌款i內(nèi)靜脈插管術(shù)：1常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入路的插管技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位1530Trendelenburg氏位，使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭

4、，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會(huì)損傷胸導(dǎo)管，且右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。3確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局麻后，先用一個(gè)20或21號(hào)針頭與10ml注射器相連接進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚呈45角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進(jìn)行正式插管穿刺。一般多用Seldinger導(dǎo)絲法。4穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)。鎖骨下靜脈插管術(shù)：病人仰臥，頭低腳高15

5、30Trendelenburg氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。2于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺，針頭與胸部平面平行，方向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。3穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺?！静l(fā)癥】1血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。頸內(nèi)靜脈或頸總動(dòng)脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。嚴(yán)重?fù)p傷頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可造成縱隔血腫、心包填塞。損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。6操作過(guò)程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。血栓形成，上肢靜脈回流受阻。導(dǎo)管置入過(guò)深，進(jìn)入右房或右室

6、，引起心律紊亂。全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥?！緦?dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】置管時(shí)的操作及對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。插管成功后常規(guī)拍胸部X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時(shí)建立人工氣道氣管內(nèi)插管或氣管切開(kāi)。輸液及測(cè)中心靜脈壓時(shí)防止導(dǎo)管對(duì)大氣開(kāi)放。每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時(shí)間長(zhǎng)短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時(shí)間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新

7、的導(dǎo)管。【中心靜脈壓的測(cè)定】經(jīng)換能器監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。經(jīng)玻璃水柱測(cè)定中心靜脈壓，這是最簡(jiǎn)便的一種測(cè)壓方法，無(wú)需復(fù)雜昂貴的儀器；如果操作正確，可測(cè)得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體；將水柱零點(diǎn)同右房水平對(duì)齊，水柱向中心靜脈開(kāi)放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動(dòng)；當(dāng)水柱停止下降，在呼氣終末時(shí)讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值cmH20；如有終末正壓PEEP則按一定比例減去一定數(shù)值約每4cmH2OPEEP=1mmHg。體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)【適應(yīng)證】體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺?！窘勺C】凝血機(jī)制障礙。2非炎性腫

8、塊局部有感染。3穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。器械準(zhǔn)備消毒的穿刺針及2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿等；穿刺針?lè)譃榇轴樅图?xì)針兩類(lèi)；粗針有VimSilverman針、Tru-cut針、Jamshidi針；細(xì)針有2223號(hào)Chiba針、2023號(hào)腰穿針、78號(hào)普通注射針?！静僮鳌看轴槾┐蹋?碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。2穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。3術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。4將穿刺針刺入達(dá)腫塊外表，將切割針芯刺入腫塊1.52cm，然后推進(jìn)套管針使之到達(dá)或超過(guò)切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。5除去套管針，將切

9、割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10%福爾馬林液固定，送組織學(xué)檢查。細(xì)針穿刺：1碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。2術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫塊外表。3連接2030ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退約1cm范圍數(shù)次。4常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95%酒精固定510min,送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后，取沉渣檢查。胃插管術(shù)【適應(yīng)證】胃擴(kuò)張，幽門(mén)狹窄及食物中毒等。鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備?；杳浴O度厭食者插管行營(yíng)養(yǎng)治療?？谇患昂硎中g(shù)需保持手術(shù)部位

10、清潔者。胃液檢查。【禁忌證】嚴(yán)重的食道靜脈曲張。腐蝕性胃炎。鼻腔阻塞。食管或賁門(mén)狹窄或梗阻。嚴(yán)重呼吸困難?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1訓(xùn)練病人插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤(pán)、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽(tīng)診器。檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管?！静僮鳌?病人取坐位或臥位。2用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻孔緩慢插入到咽喉部1416cm，囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下，插入深度為4555cm相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度，然后用膠布固定胃管于鼻

11、翼處。檢查胃管是否在胃內(nèi)：1胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃內(nèi)。2用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)置聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診，如有氣過(guò)水聲，表示胃管已插入胃內(nèi)。3將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無(wú)氣體逸出，假設(shè)出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤入氣管內(nèi)。4證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。氣管切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行氣管切開(kāi)術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，假設(shè)氣管切開(kāi)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸停

12、止時(shí)立即插管，或氣管切開(kāi)前先插管，以免術(shù)中出現(xiàn)意外。器械準(zhǔn)備，氣管切開(kāi)包、手套、治療盤(pán)碘酒、酒精、棉簽、2%普魯卡因、1%地卡因、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等?！静僮鳌矿w位：1患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。2不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，假設(shè)頭后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。術(shù)野常規(guī)消毒。2%普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑；假設(shè)病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。切口：術(shù)者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定中線；自環(huán)狀軟骨下緣

13、至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下及頸淺筋膜。別離氣管前軟組織，用止血鉗自白線處別離兩側(cè)胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，假設(shè)甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間別離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加別離，氣管環(huán)即清晰可見(jiàn)注意別離過(guò)程中始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織。確認(rèn)氣管：1視診，別離氣管前筋膜后可見(jiàn)到白色的氣管環(huán)。2觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。3穿刺，用空針穿刺可抽到氣體。切開(kāi)氣管，切開(kāi)氣管前，氣管內(nèi)注入1%地卡因0.

14、5ml，以防切開(kāi)氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第23環(huán)正中自下向上挑開(kāi)前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁及食道壁。插入套管，氣管切開(kāi)后，立即用氣管撐開(kāi)器或中彎血管鉗撐開(kāi)，插入氣管套管，迅速取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；假設(shè)分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套管內(nèi)抽吸。切口處理：1分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩；假設(shè)內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。2仔細(xì)檢查傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。3固定氣管套管，系帶打死結(jié)。4皮膚切口中端縫合12針。5正中剪開(kāi)一塊紗布，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)傷口。術(shù)后注意病人呼吸情況及有無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，假設(shè)發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作

15、相應(yīng)處理。靜脈切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。需要長(zhǎng)時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過(guò)久。作某些特殊檢查者，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及深靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管?！窘勺C】下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。切開(kāi)部位有感染灶?！静僮鳌坎∪搜雠P，選好切開(kāi)部位；臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。皮膚常規(guī)消毒：打開(kāi)靜脈切開(kāi)包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌巾。以2%普魯卡因2ml作局部浸潤(rùn)麻醉，在所選的靜脈切開(kāi)處作橫行皮膚切口，約1.52cm；用小彎鉗沿血管方向別離皮下組織，將靜脈別離顯露12cm；用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠(yuǎn)端一根絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎;牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在

16、結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器內(nèi)有注射鹽水，排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見(jiàn)血后，再緩緩注入鹽水;后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上；觀察輸液是否通暢，局部有無(wú)腫脹及血管有無(wú)穿破現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定肢體。膿腫切開(kāi)引流術(shù)【適應(yīng)證】淺表膿腫已有明顯波動(dòng)。深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液?？诘追涓C組織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)。【禁忌證】結(jié)核性冷膿腫無(wú)混合性感染。【術(shù)前準(zhǔn)備】1洗凈局部皮膚，需要時(shí)應(yīng)剃毛。器械準(zhǔn)備：膿腫切開(kāi)引流

17、包、手套、治療盤(pán)碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等?！静僮鳌?局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無(wú)菌巾。淺部膿腫：1一般不用麻醉。2用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。3切開(kāi)膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開(kāi)，使成單一的空腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開(kāi)作對(duì)口引流。4松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。深部膿腫：1先適當(dāng)有效地麻醉。2切開(kāi)之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開(kāi)的標(biāo)志。3先切開(kāi)皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開(kāi)肌層，到達(dá)膿腔后，將其充分打開(kāi)，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。

18、4手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。5假設(shè)膿腫切開(kāi)后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后2天，用無(wú)菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1急性胃擴(kuò)張。2胃、十二指腸穿孔。腹部較大型手術(shù)后。機(jī)械性及麻痹性腸梗阻?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如無(wú)上述裝置，可用注射器代替。其它用具同“胃插管術(shù)”?！静僮鳌?病人取坐位或臥位。2按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。王東余小舫清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】

19、8小時(shí)以?xún)?nèi)的開(kāi)放性傷口；8小時(shí)以上無(wú)明顯感染的傷口，傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好，傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)?！窘勺C】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周?chē)つw擦凈，消毒周?chē)つw后，敞開(kāi)引流?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。如顱腦、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。4如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5.注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U。【麻醉】上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉

20、，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻?！臼中g(shù)步驟】清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。1清洗皮膚：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周?chē)つw的油污。術(shù)者常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒皂水刷洗皮膚，并用冷開(kāi)水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。2清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。清理傷口：1施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后

21、即可清理傷口。2對(duì)淺層傷口，可將傷口周?chē)徽つw緣切除0.20.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織包括皮膚和皮下組織等，并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。3對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉肌肉切面不出血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死，但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開(kāi)筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。4如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜別離的小骨片應(yīng)予清除。5淺部貫穿傷的出入口較近者，可切開(kāi)組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過(guò)深，不應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開(kāi)處清理傷道。6傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血

22、鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí)重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡?，或用凝血酶局部止血?jiǎng)?修復(fù)傷口：1清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開(kāi)放還是縫合，是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待47日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無(wú)感染或水腫時(shí)，再縫合。2頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫3縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整

23、縫合；暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開(kāi)放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開(kāi)放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g(shù)中注意事項(xiàng)】1傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清洗傷口后麻醉。徹底切除已失去活力的組織，又要盡量保護(hù)和保留存活的組織。防止張力太大，以免造成缺血或壞死?！拘g(shù)后處理】1根據(jù)全身情況輸液或輸血。合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。抬高患肢，促使血液回流。注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無(wú)出血等。般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時(shí)拔除傷口引流條。

24、傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。定時(shí)換藥，按時(shí)拆線。換藥術(shù)【適應(yīng)證】1術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，35天后第一次換藥。感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次。嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞痿等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術(shù)后1224小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引流；橡皮膜引流，常在術(shù)后48小時(shí)拔除。橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除?！緶?zhǔn)備工作】1換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，防止室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療碗兩個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤(pán)1個(gè)放污染敷料，

25、鑷子2把，剪刀1把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖?！静僮鞑襟E】用手取外層敷料勿用鑷子，再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤(rùn)后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周?chē)钠つw。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液，由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不得用擦洗過(guò)創(chuàng)面周?chē)つw的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。在換藥過(guò)

26、程中，假設(shè)需用兩把鑷子或鉗子協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉球擰干一些時(shí)，必須使相對(duì)干凈側(cè)左手鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)右手鑷子位置在下，以免污染。分沁物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液如優(yōu)鎖沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測(cè)創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或鑷子送入油紗布或引流條，或浸過(guò)雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。4高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。般無(wú)嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷口，可用

27、0.05%新潔爾滅，0.02%醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02%高錳酸鉀濕敷。最后，覆蓋無(wú)菌紗布一般為8層，用膠布或繃帶固定?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車(chē)或無(wú)菌換藥碗盒。需要物件時(shí)可由護(hù)士供應(yīng)或自己洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器中取出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤(pán)或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。1操作輕柔，保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。2先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng)口。3氣性壞疽、破傷風(fēng)、溶

28、血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制度。污染的敷料需及時(shí)焚毀，使用的器械應(yīng)單獨(dú)加倍時(shí)間消毒滅菌。傷口長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死骨、彈片等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。拆線法【適應(yīng)證】1無(wú)菌手術(shù)切口，局部及全身無(wú)異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合者；面頸部45天；下腹部、會(huì)陰部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79天；四肢1012天；關(guān)節(jié)處可延長(zhǎng)些，減張縫合14天。傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線?！窘勺C】以下情況，應(yīng)延遲拆線：重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者；老年患者及幼兒；咳嗽沒(méi)有控制時(shí)，胸腹部

29、均應(yīng)延遲拆線?！緶?zhǔn)備工作】同換藥術(shù)，同時(shí)準(zhǔn)備拆線剪刀一把?！静僮鞑襟E】了解切口情況，明確切口分類(lèi)。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無(wú)菌切口，可能污染切口及污染切口三類(lèi)I、口、皿。取下敷料，正確判定愈合情況。1甲級(jí)：即切口部位無(wú)不良反應(yīng)的一期愈合。2乙級(jí)：愈合欠佳，可有縫線周?chē)?、紅腫硬結(jié)、血腫、積液或外表皮膚裂開(kāi)等。3丙級(jí)：切口完全裂開(kāi)或化膿。拆線：1切口甲級(jí)愈合：1用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周?chē)つw，范圍56cm；2左手持鑷子，輕輕提起線結(jié)，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；3左手持鑷就可將線抽出，抽線方向只能

30、順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人疼痛及用力過(guò)猛撕裂傷口；4第一根縫線拆除后，如無(wú)裂開(kāi)跡象，可一次性拆完其它逢線。假設(shè)超過(guò)10針以上，張力較大，可分次間斷拆線；5拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。2切口乙級(jí)愈合：縫線周?chē)准扒锌谳p度紅腫、硬結(jié)者，拆除縫線后換藥即可；有血腫或積液者應(yīng)引流；外表皮膚裂開(kāi)可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時(shí)加繃帶或腹帶保護(hù)。3切口丙級(jí)愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌外科操作，操作輕柔。不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細(xì)觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時(shí)可拆除12針縫線，探試切口的愈合強(qiáng)度

31、，決定全部拆線或間斷拆線。不可在傷口愈合不良時(shí)，貿(mào)然一次拆除全部縫線。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)PTCD【適應(yīng)證】梗阻性黃疸。高位梗阻性黃疸、重癥膽管炎和不能切除的膽道系統(tǒng)癌腫?！窘勺C】對(duì)碘劑過(guò)敏者。有出血傾向者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】檢查出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。碘過(guò)敏試驗(yàn)。有膽道感染的病人，應(yīng)先予抗生素治療，癥狀消失后再作PTC。消除病人的恐懼心理，取得病人合作。檢查前30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸阿托品0.5mg?！敬┐逃镁吆退幤贰縋TC、PTCD專(zhuān)用穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張用導(dǎo)管、聚乙烯引流管。注射器。造影劑：常用泛影葡胺，一般稀釋至25%濃度左右。局部麻醉藥物。皮膚消毒用具，消毒手

32、套、紗布、消毒巾、膠布等?！痉椒ā縋TC:1體位：仰臥于X線臺(tái)上，取右手抱頭姿勢(shì)。2穿刺部位和方向：自右側(cè)腋中線第78肋間進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)病人暫停呼吸，針與X線臺(tái)平行，至距第12胸椎右緣1cm處停止；邊緩慢退針邊注入造影劑；證實(shí)造影劑進(jìn)入肝膽管后，固定穿刺針位置，繼續(xù)注入適量造影劑直至肝管、膽總管充盈滿意為止，并攝片。PTCD:在電視監(jiān)視下按PTC方向送入粗套管針，證實(shí)套管針進(jìn)入肝膽管，將針芯拔出，順套管插入J型導(dǎo)絲，然后套管順導(dǎo)絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進(jìn)入十二指腸內(nèi)，妥善固定導(dǎo)管，防止術(shù)后脫出。如需長(zhǎng)期引流者應(yīng)隔日沖洗導(dǎo)管，更換敷料?！拘g(shù)后處理】術(shù)后臥床24小時(shí)。禁食，監(jiān)測(cè)血壓、脈

33、搏12小時(shí)。注意觀察腹部情況。如術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克或嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造痿術(shù)PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造痿術(shù)是完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)的治療措施之一?！具m應(yīng)證】大手術(shù)后不能進(jìn)食，而消化功能已恢復(fù)者。晚期腫瘤不宜手術(shù)，需要完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)而不能經(jīng)口攝入者。神經(jīng)、精神性厭食、拒食。消化道痿、膽?zhàn)?、胰痿。BII胃切除術(shù)后可行輸出袢空腸造痿?！窘勺C】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2出血素質(zhì)。大量腹水。消化道梗阻?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2備穿刺針及造痿導(dǎo)管。普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)?！静僮鳌客舷览w維內(nèi)鏡檢查術(shù)。選擇腹壁皮膚穿刺點(diǎn)，多用左上腹，可見(jiàn)透光區(qū)。消毒皮膚，穿刺到胃腸腔，

34、置造痿管并固定。在十二指腸鏡直視下，將造痿導(dǎo)管先端送入十二指腸空腸遠(yuǎn)端內(nèi)?！拘g(shù)后處理】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。術(shù)后第二天開(kāi)始滴注營(yíng)養(yǎng)液，要素飲食。開(kāi)始用量要小，濃度宜低，以后逐日增加熱卡。假設(shè)嫌造痿導(dǎo)管細(xì)，可于術(shù)后1周更換粗大導(dǎo)管。4保護(hù)導(dǎo)管及周?chē)つw。逆行胰膽管造影術(shù)ERCP【適應(yīng)證】肝外膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲(chóng)、硬化性膽管炎、縮窄性乳頭炎及各種原因的膽管狹窄。肝內(nèi)膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、肝硬化及淤膽性肝炎。3胰腺疾病：如腫瘤、囊腫、結(jié)石、慢性胰腺炎及急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。不明原因的黃疸。5不明原因的上腹劇痛?！窘勺C】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。碘過(guò)敏者。胰腺炎急性發(fā)作4周內(nèi)。BII胃切

35、除術(shù)后?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。碘過(guò)敏試驗(yàn)。備造影導(dǎo)管及造影劑。術(shù)前用藥為：度冷丁5075mg及654-220mg肌注?！静僮鳌?纖維十二指腸鏡通過(guò)咽、食管、胃及幽門(mén)要輕柔、迅速，達(dá)十二指腸球部時(shí)，順時(shí)鐘向旋轉(zhuǎn)鏡身90180。，再插入45cm即達(dá)降部，旋回鏡身，可見(jiàn)乳頭。乳頭通常位于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)中段或中上段，為一半球型隆起的粉紅色乳頭，多位于縱形皺襞上，這是尋找乳頭的重要標(biāo)準(zhǔn)。找到乳頭，調(diào)正方向，插入造影導(dǎo)管，試注少量造影劑，觀察導(dǎo)管位置，根據(jù)臨床需要，選擇性顯影膽管或/和胰管。一般插管深度2cm左右為膽胰匯合處，如欲膽胰管雙顯影，不可插管太深，插管方向與乳頭垂直，易獲胰管

36、顯影，導(dǎo)管向上翹起則常顯示膽管。注入造影劑不宜高壓高速，獲得滿意圖像時(shí)予以攝片。檢查過(guò)程盡量減少注氣，尋找乳頭困難可上下移動(dòng)鏡身，仔細(xì)識(shí)別，乳頭插管困難，可旋轉(zhuǎn)鏡身，調(diào)節(jié)旋鈕或改變病人體位后再插。乳頭插管應(yīng)爭(zhēng)取在15分鐘內(nèi)完成，十二指腸蠕動(dòng)頻繁、乳頭痙攣者，可應(yīng)用解痙靈、胰高血糖素等，或局部噴灑利多卡因。攝片效果不佳者，可使病人頭低位，追加造影劑，退出內(nèi)鏡，再次攝片。退鏡時(shí)仔細(xì)觀察十二指腸、胃、食管等處，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)予活檢?！拘g(shù)后處理】同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。觀察體溫、呼吸、血壓及腹部體征。查血象及血、尿淀粉酶。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理并與檢查者聯(lián)系。內(nèi)鏡鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)ENBD【適應(yīng)證】膽總管下段梗阻

37、并發(fā)ACST。肝外阻塞性黃疸良性及惡性的術(shù)前準(zhǔn)備減黃及減壓。惡性膽道梗阻的姑息性治療。EST術(shù)后溶石治療。ERCP、EST及膽道取蟲(chóng)、取石術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥。經(jīng)鼻膽導(dǎo)管造影?！窘勺C】同逆行胰膽管造影術(shù)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同逆行胰膽管造影術(shù)。備引流導(dǎo)管及置管裝置?！静僮鳌客嫘幸饶懝茉煊靶g(shù)。插管要深，退鏡留置導(dǎo)管，并經(jīng)鼻腔引出。以注射器抽吸膽汁，證明導(dǎo)管留在膽管內(nèi)，膽汁可送檢常規(guī)、淀粉酶及細(xì)菌學(xué)檢查?！拘g(shù)后處理】1同逆行胰膽管造影術(shù)。固定好導(dǎo)管，接引流瓶，觀察引流量及膽汁性狀。沖洗膽道，膽道給藥及造影。內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道內(nèi)取蟲(chóng)術(shù)【適應(yīng)證】膽道蛔蟲(chóng)癥診斷確立者?！窘勺C】BII式胃切除術(shù)后或其它原因阻礙十二

38、指腸鏡插入者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。備取蟲(chóng)套、取石網(wǎng)。術(shù)前肌注度冷丁5075mg,654-220mg。查Bus或ERC了解蛔蟲(chóng)位置及數(shù)量?！静僮鳌?同逆行胰膽管造影術(shù)。反復(fù)經(jīng)乳頭插入取蟲(chóng)套套取蛔蟲(chóng)，切忌用力過(guò)大，致蛔蟲(chóng)切割斷裂。已切斷蟲(chóng)體可分次取出，并檢查蟲(chóng)體斷端是否相吻，以了解取蟲(chóng)是否完整。取蟲(chóng)后或取蟲(chóng)失敗可留置鼻膽導(dǎo)管，以備引流、沖洗、造影及藥物溶解蛔蟲(chóng)殘骸?！拘g(shù)后處理】1同逆行胰膽管造影術(shù)。2.驅(qū)蟲(chóng)治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。王成友纖維膽道鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1膽總管切開(kāi)探查術(shù)中，可用纖維膽道鏡觀察有無(wú)殘存病變術(shù)中膽道鏡；膽管T型管引流術(shù)后46周，經(jīng)腹壁竇道處理膽道殘余結(jié)石或狹窄術(shù)后膽道鏡；已經(jīng)PTCD、經(jīng)引流竇道擴(kuò)張，行纖維膽道鏡檢查、治療經(jīng)皮膽道鏡；已作Oddis括約肌切開(kāi)成形，可用纖維十二指腸子母鏡作膽道檢查經(jīng)口膽道鏡?！窘勺C】1急性膽道感染。2.急性肝機(jī)能損害?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1纖維膽道鏡及配件消毒。術(shù)中膽道鏡于完成膽道管切開(kāi)檢查時(shí)。術(shù)后膽道鏡檢查前先作經(jīng)引流管膽道造影。經(jīng)皮膽道鏡檢查需在PTCD術(shù)后46周。經(jīng)口膽道鏡檢查需在EPT術(shù)后2周以上、或經(jīng)腹手術(shù)4周以上?！静僮鳌?纖維膽道鏡檢查應(yīng)循腔進(jìn)鏡，全面觀察。纖維膽道鏡取石治療收緊取石網(wǎng)籃，緩慢拉動(dòng)結(jié)石，忌用暴力。良性膽管狹窄可在纖維膽道鏡檢查時(shí)，行氣囊擴(kuò)張