術后疼痛診斷治療制度

1、術后疼痛診斷治療制度1 Women and Childrens Hospital文件名稱術后疼痛診斷治療制度版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-M-2016-042總頁數共3頁制定部門醫(yī)務科生效日期1. 目的 規(guī)范術后急性疼痛患者的診斷治療。2. 范圍 醫(yī)院科室/部門、員工、醫(yī)學學員、患者、來訪者。3. 定義 3.1 急性疼痛：近期產生且持續(xù)時間較短的疼痛，通常與手術創(chuàng)傷組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關。 3.2 手術后疼痛：是手術后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不會超過七天），其性質為傷害性疼痛，是機體對疾病本身和手術創(chuàng)傷所致的一種復雜性生理反應，是臨床最常見和最需要處理的急性疼痛。我院

2、目前以及急性術后疼痛服務為主。4. 內容 4.1 權責： 4.1.1 麻醉科醫(yī)師負責術后急性疼痛的預測、評估、診斷和治療： 4.1.1.1 急性疼痛治療的推廣和教育。 4.1.1.2 掌握臨床鎮(zhèn)痛技術，提供疼痛治療服務，并不斷采納新技術和改善傳統(tǒng)方法。 4.1.1.3 規(guī)范醫(yī)囑、操作、疼痛評估方法，各項記錄等。 4.1.1.4 觀察和評估進行急性疼痛治療的患者，并進行記錄。 4.1.2 外科醫(yī)師：觀察術后鎮(zhèn)痛效果，進行疼痛評分，處理不良反應，與麻醉科醫(yī)師聯系調整和補充鎮(zhèn)痛方案。 4.1.3 病房護士：鎮(zhèn)痛效果觀察，包括疼痛評分、不良反應，有異常情況及時聯系主管醫(yī)師或麻醉醫(yī)師。 4.2 鎮(zhèn)痛藥物

3、及適應癥： 4.2.1 常用藥物： 4.2.1.1 對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥（MSAIDs）。 4.2.1.1.1 對乙酰氨基酚：是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-3，從而發(fā)揮抑制COX-2的效應，還有調節(jié)抑制下行的5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。單獨應用對輕至中度疼痛有效，與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯合應用可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應。 4.2.1.1.2 非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑：用于可口服患者的術后輕、中度疼痛的陣痛，或在術前、手術結束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。口服藥物主要是布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康；注射藥物有氯諾昔康、氟比洛

4、芬酯和帕瑞昔布等。 4.2.1.1.2.1 環(huán)氧化酶抑制劑適應癥： 4.2.1.1.2.1.1 中、小手術術后鎮(zhèn)痛。 4.2.1.1.2.1.2 大手術：與阿片類藥物、曲馬多聯合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用。 4.2.1.1.2.1.3 大手術在PCA停用后，殘留痛的治療。 4.2.1.1.2.1.4 術前給藥，發(fā)揮術前抗炎和抑制超敏作用。 4.2.1.1.3 曲馬多：為中樞鎮(zhèn)痛藥，等劑量曲馬多和哌替啶作用相當，與對乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效用相加或協(xié)同。 4.2.1.1.4 阿片類鎮(zhèn)痛藥：治療中、重度急性和慢性疼痛的最常用藥物。 4.2.1.1.4.1 分類： 4.2.1.1.4

5、.1.1 弱阿片類：有可待因、雙氯可待因，主要用于輕、中度疼痛的口服鎮(zhèn)痛。 4.2.1.1.4.1.2 強阿片類：包括嗎啡、哌替啶、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、羥考酮、氯嗎啡酮、布托菲諾和丁丙嗎啡，主要用于術后中、重度疼痛的治療。 4.2.1.1.4.2 常見的副作用：惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、肌僵直，肌肉陣攣、驚厥、鎮(zhèn)靜、認知功能障礙、縮瞳、體溫下降、免疫功能抑制、便秘、耐受、身體依賴和精神依賴等。 4.2.1.1.5 局部麻醉藥：主要通過椎管內用藥、區(qū)域神經叢或外周神經干阻滯以及局部浸潤等方法達到鎮(zhèn)痛作用，亦可與阿片類藥物聯合應用。 4.2.2 給藥途徑和方案： 4.2.2.1 全身給藥

6、：口服、肌肉注射、靜脈注射和持續(xù)靜脈注射。 4.2.2.2 局部浸潤：用于淺表或小切口手術，切口使用長效局麻藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增強鎮(zhèn)痛效果并延長陣痛時間。 4.2.2.3 外周神經阻滯：用于相應神經叢、神經干支配區(qū)域的術后鎮(zhèn)痛，有肋間神經阻滯、臂叢神經阻滯、椎旁神經阻滯、下肢神經阻滯（腰叢、股神經、坐骨神經）等方法，適用于老年、接受抗凝治療患者和心血管功能代償不良者。使用導管留置持續(xù)給藥，可以獲得長時間的鎮(zhèn)痛效果，病人能更多地參與醫(yī)療活動。 4.2.2.4 外周神經阻滯PCA（PCNA）：自控局麻藥進行外周神經阻滯。 4.2.2.4 硬膜外腔給藥：用適用于

7、胸、腹部以及下肢手術后疼痛的治療。 4.2.2.6 患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）：具有安全控制系統(tǒng)的微電腦輸液泵，由麻醉醫(yī)師設定鎮(zhèn)痛藥物劑量、濃度和運行參數，病人根據陣痛需要按壓給藥按鈕進行自行給藥。主要包括靜脈PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、區(qū)域神經阻滯PCA（PCNA）和皮下PCA（PCSA）等。 4.2.2.6.1 PCIA：適用于各類手術后的中、重度治療，疼痛治療。 4.2.2.6.2 PCSA：適用于靜脈穿刺困難的患者，哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA。 4.2.2.6.3 PCEA：適用于胸骨以下手術后鎮(zhèn)痛以及頑固性心絞痛的治療。 4.2.2.6.4 PCNA：神經叢或

8、神經干留置導管采用PCNA持續(xù)給藥。 4.3 多模式鎮(zhèn)痛，是指在術后鎮(zhèn)痛過程中，采用不同鎮(zhèn)痛機制或不同受體的多種方法聯合實施鎮(zhèn)痛，以期達到鎮(zhèn)痛作用協(xié)同或相加，減少各自用藥量，從而降低相關副作用的目的。 4.3.1 鎮(zhèn)痛藥物的聯合應用： 4.3.1.1 阿片類或曲馬多與對乙酰氨基酚聯合，減少阿片類藥物20%40%。 4.3.1.2 對乙酰氨基酚和NSADIs聯合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。 4.3.1.3 阿片類或曲馬多與NSADIs聯合，使用常規(guī)劑量的NSADIs減少阿片類藥物20%50%。 4.3.1.4 阿片類與局麻藥聯合用于PCEA。 4.3.1.5 氯胺酮、可樂定同

9、阿片類藥物聯合應用。 4.3.2 鎮(zhèn)痛方法的聯合應用：主要指局部麻醉藥切口浸潤（區(qū)域阻滯或神經干阻滯）與全身麻醉性鎮(zhèn)痛藥（NSADIs、曲馬多或阿片類）的聯合應用。 4.3.3 多模式鎮(zhèn)痛的實施：根據不同類型手術術后預期的疼痛強度實施多模式鎮(zhèn)痛方案。 4.3.4 PCA治療： 4.3.4.1 鎮(zhèn)痛藥的選擇：PCA藥物配制以聯合用藥形式為好，不同方式的PCA，藥物選擇有不同的要求。PCIA以鎮(zhèn)痛藥為主，PCEA、PCNA以局麻藥為主。聯合用藥時注意藥物的配伍禁忌和相互作用。 4.3.4.2 PCA參數的設定：根據患者疼痛的程度、病情、身體狀況、年齡、性別和對藥物的敏感度來設定，總的原則是采用最低有效藥物濃度，體現個體化用藥，最大限度保障患者的安全。 4.3.4.3 各種PCA方法應根據具體情況來選擇。 4.3.4.4 患者的參與：沒有患者參與，藥量不易掌握，容易出現醫(yī)源性藥物過量或不足情況，且隨著輸注時間的延長體內藥物濃度也不斷在增加，年老體弱的患者易出現呼吸抑制等意外。 4.4 鎮(zhèn)痛觀察及處置： 4.4.1 麻醉醫(yī)師每天隨訪接受術后PCA鎮(zhèn)痛的患者，并對其疼痛、鎮(zhèn)靜和不良反應觀察并記錄于術后鎮(zhèn)痛隨訪單。 4.4.2 各科病房醫(yī)師、護士正確評估患者術后疼痛、鎮(zhèn)靜狀況及不良反應并做記錄。 4.4.3 術后鎮(zhèn)痛治療可能發(fā)生嚴重的，甚至是致命