PBL第三幕“都是石頭惹的禍”

1、都是“石頭”惹的禍11級臨床14班關(guān)敏上半場 入院后醫(yī)生給予王女士一級護(hù)理，禁食水，抗炎、輸液、營養(yǎng)支持等對癥治療24小時后，王女士的腹痛沒有得到明顯緩解，查體：T37.8，P96次/分，R20次/分，BP:125/85mmHg,痛苦面容，鞏膜輕度黃染，心肺未及異常，右上腹肌緊張、壓痛反跳痛陽性，Murphy癥陽性。醫(yī)生建議盡快手術(shù)治療，向王女士交代病情時，王女士很害怕，問醫(yī)生她這病都好幾年了，為什么要做手術(shù)？下半場 在醫(yī)生的建議下王女士同意手術(shù)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)術(shù)中進(jìn)過順利，術(shù)后給王女士抗炎對癥治療，術(shù)后4天王女士一般狀態(tài)良好，體溫脈搏正常，無腹痛，傷口級愈合，痊愈出院。出院時王女士

2、問醫(yī)生，做了這個手術(shù)后，我今后的生活中應(yīng)該注意什么？如果你是醫(yī)生，你會向她如何交代出院醫(yī)囑。第二幕遺留問題骨骼肌與心肌動作電位的比較1高血壓與低血壓的癥狀異同2壓痛、反跳痛、叩擊痛、肌緊張的具體檢查方式3心肌收縮和舒張各時期的電位變化4為什么溶血性黃疸中檢測不到血紅素？5RPQSTUP-RQ-TS-TECG各波意義1、P波： 兩心房去極化2、QRS波： 兩心室去極化3、T波： 兩心室復(fù)極化4、P-R間期： 房開始(+)室開始(+)5、Q-T間期： 室開始(+)復(fù)極結(jié)束6、S-T段： 兩心室均處于(+)狀態(tài)骨骼肌細(xì)胞AP心肌工作細(xì)胞AP動作電位的形成機(jī)制0-90-70+20+40 0期：Na+快

3、速內(nèi)流 1期：K+ 外流 2期: Ca2+內(nèi)流、 K+ 外流達(dá)平衡3期：K+ 外流4期：Ca2+-Na+ 交換、Na+ - K+交換Ca2+-泵K+K+K+Na+Ca2+K+Na+反跳痛在痛處按壓并停留一段時間,然后迅速抬手,在抬手的一瞬間,有明顯的痛感,便稱之為反跳痛,往往是代表按壓處壁層腹膜有炎癥。在闌尾炎的診斷中也有重要作用，一般闌尾炎有壓痛，較嚴(yán)重的有壓痛也有反跳痛。叩擊痛醫(yī)生對病人身體檢查的基本方法有五種：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。由于叩診的手法與目的不同，通常將叩診分直接與間接兩種。直接叩診法是用并攏的手指掌面直接拍擊被檢查的部位，由于病變部位受到振動而發(fā)生疼痛的感覺稱叩擊痛。

4、左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或第二節(jié)指骨的遠(yuǎn)端，因為該處易與被檢查部位緊密接觸，而且對于被檢查部位的震動較敏感。叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直。叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的活動為主，避免肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響對叩診音的判斷。在同一部位叩診可連續(xù)叩擊23下，若未獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊23下。應(yīng)避免不間斷地連續(xù)地快速叩擊，因為這不利于叩診音的分辨。 叩診音及其特點(diǎn)見下表：叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時間正?？沙霈F(xiàn)的部位清音強(qiáng)低長正常肺濁音較強(qiáng)較高較

5、短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音強(qiáng)高較長胃泡區(qū)和腹部實音弱高短實質(zhì)臟器部分過清音更強(qiáng)更低更長正常成人不出現(xiàn)，可見于肺氣腫時肌緊張（緊張性牽張反射）指緩慢而持續(xù)的牽拉肌腱所引起的牽張反射。特點(diǎn)：肌緊張屬于多突觸反射。無明顯的運(yùn)動表現(xiàn)，骨骼肌屬于持續(xù)的輕微收縮狀態(tài)。意義：對抗?fàn)坷砸鹁S持身體的姿勢，是一切身體的運(yùn)動基礎(chǔ)。 如果破壞機(jī)體的反射弧，可出現(xiàn)肌緊張減弱或消失，表現(xiàn)為肌肉松弛，因而無法維持正常的身體姿勢。重力作用梭內(nèi)肌收縮梭外肌收縮肌梭的敏感性和興奮性升高骨骼肌處于輕微的收縮狀態(tài)運(yùn)動神經(jīng)元興奮運(yùn)動神經(jīng)興奮高位中樞下傳沖動意義：使肌肉處于持續(xù)短縮的狀態(tài)。腦干某些中樞調(diào)節(jié)肌緊張是通過該環(huán)路實現(xiàn)的。

6、持續(xù)輕微牽拉伸肌環(huán)路壓痛指觸診時，以右手食指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛，多來自腹壁或腹腔內(nèi)的病變。壓痛的部位常提示相關(guān)腹腔臟器的病變。臨床常見的壓痛點(diǎn)和壓痛部位有：闌尾點(diǎn)叉稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)，位于臍與右髂前上棘連線的外1/3處，闌尾炎時此處有壓痛；膽囊點(diǎn)，位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處，膽囊炎時此處有明顯的壓痛；急性肝炎時，可在右季肋部、上腹部產(chǎn)生壓痛；十二指腸潰瘍可在中上腹部產(chǎn)生壓痛；胰腺炎癥，可在左側(cè)腹部產(chǎn)生壓痛；子宮及附件的疾病，可在下腹部產(chǎn)生壓痛等。產(chǎn)生骨痛的原因骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞大量增殖 引起骨髓腔容積壓力增高，白血病細(xì)胞浸潤骨膜 刺激感覺神經(jīng)。從解剖學(xué)上看，胸骨板很薄，覆蓋

7、此部的皮膚也很薄，骨膜感覺神經(jīng)也較豐富，所以，對觸壓很敏感，往往會產(chǎn)生明顯的壓痛。心率與脈搏1、一般情況下，健康人的心率和脈搏是一樣的，因為脈搏是心臟射血而引起的動脈搏動。2、在出現(xiàn)心律失常時可以不同，如房顫（心率140-200左右，脈搏較之慢很多，這也是房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一），其他的心律失常也可導(dǎo)致兩者不一。血液對單位面積動脈管壁的側(cè)壓力。一般所說的血壓系指體循環(huán)的動脈血壓。動脈血壓的形成形成條件：前提：循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)足夠的血液充盈動力：心室射血必要條件：循環(huán)系統(tǒng)的外周阻力緩沖因素：主動脈和大動脈的彈性貯器作用動脈血壓的正常值收縮壓(systolic pressure)： 心室收縮時，動脈血壓上升

8、，心室收縮中期，動脈血壓可達(dá)到最高值，100-120 mmHg舒張壓(diastolic pressure)： 心室開始舒張時，血壓迅速下降，在心舒期，血壓降至最低值，60-80 mmHg脈搏壓（脈壓）：收縮壓與舒張壓之差。平均動脈壓（mean arterial pressure)： 心臟在整個心動周期中所給予動脈內(nèi)血液的平均推動力，等于舒張壓與1/3脈壓之和。 測量方法：直接方法 間接方法 阻斷肱動脈血流法發(fā)病機(jī)制不明確,多種學(xué)說脂質(zhì)滲入學(xué)說 單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說血栓鑲嵌學(xué)說 新內(nèi)膜形成學(xué)說 損傷應(yīng)答學(xué)說 血液動力學(xué)說單克隆學(xué)說等比較項目低血壓高血壓神經(jīng)功能精神萎靡不振、記憶力減退、睡眠障礙

9、和失眠等。自主神經(jīng)功能失調(diào)可表現(xiàn)為多汗、皮膚蒼白或輕度發(fā)紺，渾身忽冷忽熱，時有蟻爬感，手腳麻木等。在精神緊張，情緒激動或勞累后感頭暈，頭痛，眼花，耳鳴，失眠，乏力，注意力不集中等癥狀。早上，患者常感到精神萎靡不振、四肢酸軟無力。神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂導(dǎo)致過多的肌肉收縮不協(xié)調(diào)，而不恰當(dāng)?shù)叵募×λ?。腦部表現(xiàn)顳頂區(qū)或枕下區(qū)隱痛，也可呈劇烈的搏動性疼痛或麻木性疼痛。頭痛和頭暈可能與血壓低致腦灌注不足有關(guān)。頭痛，頭暈常見，多由于情緒激動，過度疲勞，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)，血壓急驟升高，劇烈頭痛，視力障礙，惡心，嘔吐，抽搐，昏迷，一過性偏癱，失語等心臟表現(xiàn)心前區(qū)隱痛、不適。不僅可在體力勞動或緊張腦力勞動

10、時發(fā)作，在安靜時也可發(fā)作，甚至引起心絞痛樣發(fā)作早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。比較項目低血壓高血壓腎臟表現(xiàn)長期高血壓致腎小動脈硬化，腎功能減退時，可引起夜尿，多尿，尿中含蛋白，管型及紅細(xì)胞，尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。脈管及血液成分的改變血紅細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少腎動脈狹窄的根本特征是腎動脈主干或分枝狹窄，導(dǎo)致患腎缺血，腎素血管緊張素系統(tǒng)活性明顯增高，引起高血壓及患腎功能減退主動脈狹窄系少見病，包括先天性主動脈縮窄及獲得性主動脈狹窄。其他腎上腺素和去甲腎上腺素一類物質(zhì)不足、食欲不振、腹部不適、消化不良視網(wǎng)膜動脈痙攣，動脈變細(xì)，反光

11、增強(qiáng)及交叉壓近征 、靜脈怒張 分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120-139和/或80-89高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和50女性.B超提示膽囊局限性增厚手術(shù)治療適應(yīng)癥12354膽腸吻合術(shù)膽總管切開，取石加T形管引流術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)高位膽管切開取石手術(shù)治療經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石限制脂肪飲食，口服膽汁酸和利膽藥物中西藥結(jié)合，可配合針灸及服用消炎利膽類中藥，控制炎癥，排出結(jié)石非手

12、術(shù)治療壹貳叁微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)是指利用腹腔鏡、胸腔鏡等現(xiàn)代醫(yī)療器械及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行的手術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)：基本過程是：病人麻醉后，醫(yī)生在病人的腹壁打34個直徑0.5厘米左右的小孔，其中的一個孔放入微型攝像機(jī)。通過微型攝像機(jī)連接到電視屏幕上。而其他幾個腹壁小孔則放入剪刀、鉗子等手術(shù)器械，手術(shù)過程基本與開腹手術(shù)一樣，醫(yī)生看著屏幕對病變的組織進(jìn)行鉗夾、切割、縫合等一系列操作。最后，將切除的腫塊放入塑料袋內(nèi)切碎后取出，或者直接從陰道取出。創(chuàng)口?。焊共课⑿∏锌?，0.5cm至1cm，基本不留疤痕，有“鑰匙孔”之稱1疼痛輕：患者疼痛感小，手術(shù)采取靜脈麻醉，患者在睡眠的狀態(tài)下完成手術(shù)。2恢復(fù)快：大大減少了對臟

13、器的損傷和對臟器功能的干擾，使術(shù)后恢復(fù)時間縮短。3住院時間短：一般情況下手術(shù)后6-8小時可下床，12-24小時肛門排氣即可進(jìn)食，3-5天出院，一周后基本恢復(fù)，費(fèi)用相對高。4出血少：術(shù)中幾乎不出血。微創(chuàng)手術(shù)視野比較清楚，血管處理會更精細(xì)，加上采用超聲刀等先進(jìn)止血器械，有助于減少出血量。5微創(chuàng)手術(shù)五大優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)口大：傳統(tǒng)長切口，10cm，疤痕呈長線狀，影響美觀。123住院時間長：術(shù)后24小時下床，7-15天出院，費(fèi)用相對低。4出血多：傳統(tǒng)手術(shù)分離組織廣泛，出血量比較大。傳統(tǒng)開刀的切口感染或脂肪液化、切口裂開，一直是無法避免的問題。5傳統(tǒng)手術(shù)五大缺陷疼痛大：傳統(tǒng)手術(shù)需要開腹，術(shù)后切口部位常伴有疼痛、酸脹

14、、麻木感恢復(fù)慢：傳統(tǒng)手術(shù)由于切口大，且會造成切口附近肌肉、血管和相應(yīng)神經(jīng)的損傷，有可能伴隨某些組織感染并發(fā)癥，因此患者恢復(fù)速度慢。微創(chuàng)手術(shù)PK其它手術(shù)激光治療利用特殊波長的激光，通過光纖介入到大隱靜脈主干，然后用激光能量作用靜脈內(nèi)部，使之熱封閉并導(dǎo)致小靜脈收縮，以便讓那些健康的靜脈重建腿部血循環(huán)來治療靜脈曲張。優(yōu)點(diǎn)：治療迅速，微創(chuàng)，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：對于小腿的曲張靜脈顯得無能為力，要徹底治愈住還得結(jié)合其他的治療方式。臨床實際中激光治療前的復(fù)發(fā)率較高，且在治療一周后容易導(dǎo)致大腿的條索狀靜脈有不適感。電凝治療用一個帶電極的導(dǎo)絲深入血管中產(chǎn)生熱量灼燒血管壁從而使血管閉塞來消除曲張的靜脈。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)，出血

15、少。缺點(diǎn)：不能完全取出病變血管，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，而且易在血管內(nèi)產(chǎn)生血栓引起長時間的腿部疼痛。微創(chuàng)手術(shù)PK其它手術(shù)硬化劑注射治療在突起的血管中注射硬化劑藥物，使血管內(nèi)形成血栓閉塞終止血液流通的方法，消除癥狀。優(yōu)點(diǎn)：損傷小，基本無出血缺點(diǎn)：此方法不能根治靜脈曲張，并易引發(fā)靜脈血栓，曲張復(fù)發(fā)率高，是近年已趨于淘汰的過時方法。多維立體微創(chuàng)技術(shù)綜合運(yùn)用激光技術(shù)，旋切技術(shù)，射頻技術(shù)，電凝技術(shù)，腔鏡技術(shù)，硬化劑，移動式切除（點(diǎn)剝技術(shù)）、連續(xù)縫扎、皮內(nèi)縫扎等多項技術(shù)，全面處理患者靜脈主干，側(cè)枝，交通支等問題、優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)損傷小，不復(fù)發(fā)，出血少，有效率達(dá)100%治愈率達(dá)95%，基本根治，時間短，綜合解決主側(cè)枝，不

16、復(fù)發(fā)，不開刀，無疤痕，美觀。微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥1.有癥狀的膽囊結(jié)石2.直徑大于3cm的膽囊結(jié)石3.充滿型膽囊結(jié)石有癥狀的和有手術(shù)指癥的膽囊隆起性病變4.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者1.膽原性胰腺炎2.原發(fā)性膽管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石3.膽囊癌或膽囊隆起性病變疑為癌變4.腹腔感染，腹膜炎手術(shù)方式有膽囊切除和膽囊造口術(shù)（一）膽囊造口術(shù) 目的是減壓和引流膽汁，主要用于年老體弱， 合并癥不能接受手術(shù)的患者或局部炎癥水腫，粘連嚴(yán)重者，待病情穩(wěn)定，局部炎癥清退后再根據(jù)患者情況決定是否手術(shù)（二）膽囊切除術(shù) 1.開腹膽囊切除術(shù)（DC）;急性膽囊炎膽囊結(jié)石治療的常規(guī)手術(shù)，方法有順行和逆行切

17、除法，其中逆行性切除較為安全 2.腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；膽囊炎較輕者采用術(shù)后應(yīng)合理應(yīng)用抗生素175322864膽道出血：膽囊動脈處理不當(dāng)，結(jié)扎不當(dāng)止血不徹底膽汁性腹膜炎:膽囊管殘端結(jié)扎線松脫，術(shù)后損傷膽管未能及時發(fā)現(xiàn)貨發(fā)現(xiàn)后處理不當(dāng)膽汁漏十二指腸瘺和膽管殘余結(jié)石膽管狹窄：膽管感染和損傷所致膽囊管殘端過長：術(shù)中難分離或局部解剖不清而留下膈下膿腫：膈下積液，膽汁刺激腹膜滲出使積液增多，積液感染，最終閣下膿腫膽管損傷術(shù)后并發(fā)癥王女士應(yīng)該手術(shù)嗎？ 當(dāng)然應(yīng)該，因為護(hù)理后病情沒有得到緩解，說明病情較嚴(yán)重急性結(jié)石性膽囊炎的治療原則（一）非手術(shù)治療 急性單純性膽囊炎病情有緩解趨勢者，老年人或伴有嚴(yán)重心血管

18、疾病不能做手術(shù)的患者?？刹捎媒常獐d，輸液，抗生素等方法治療，待病情緩解后在擇期手術(shù)（二）手術(shù)療法病情無緩解或者診斷為化膿性或壞疽穿孔性膽囊炎，需盡早手術(shù)治療手術(shù)適用癥1.發(fā)病在4872h以內(nèi)者2.治療無效且病情持續(xù)加重者3.合并膽囊穿孔，彌散性腹膜炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎急性壞死胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)者術(shù)后應(yīng)注意哪些問題？1.合理安排休息時間，避免過度勞累及精神高度緊張2.養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣，不喝生水低脂飲食，忌油膩食物3.自我監(jiān)測，如出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱和黃疽等癥狀時及時到醫(yī)院治療4.定期檢查 健康貼士： 膽囊炎屬于消化性疾病。一般中醫(yī)定位與氣郁不舒，膽道不暢，郁久化熱，而形成膽囊炎。西醫(yī)一般多見于，膽囊壁厚，或者膽結(jié)石伴發(fā)膽囊炎。預(yù)防必須注重生活中的細(xì)節(jié)。比如規(guī)律的三餐飲食，規(guī)律的生活，情緒穩(wěn)定，不亂生氣。戒煙酒等等。相關(guān)食物可以服用一些有關(guān)疏通經(jīng)絡(luò)的。比如絲瓜，藕等等。如果患有膽囊炎的患者，油膩食物少吃。切忌暴飲暴食，生活沒規(guī)律。急性結(jié)石性膽囊炎的病理改變： 起始階段，膽囊管梗阻，內(nèi)壓升高，粘膜水腫，滲出增多，此時為急性